INSTRUMEN ASESMEN ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

DATA INDIVIDU
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Nama Sekolah :
Kelas :
Alamat :
Nama Orangtua :
Pekerjaan Orangtua :
Alamat Orangtua :

INSTRUMEN IDENTIFIKASI

N Gejala Yang Diamati Hasil Hasil

O (YA) (TIDAK)
A. Anak Autisme
1. Tidak mau kontak mata sangat
kurang, ekspresi muka kurang hidup,
gerak-gerik kurang tertuju
2. Tidak dapat bermain dengan teman
sebaya
3. Tidak ada empati
4. Kurang mampu mengadakan
hubungan sosial dan emosional yang
timbal balik
5. Perkembangan bicara terlambat atau
sama sekali tidak berkembang , anak
tidak berusaha untuk berkomunikasi
secara nonverbal
6. Bila anak berbicara makan bicaranya
 tidak dipakai untuk berkomunikasi
7. Sering menggunakan bahasa yang
aneh dan diulang-ulang
8. Cara bermain yang kurang variatif,
kurang imajinatif, dan kurang dapat
meniru
9. Mempertahankan satu minat atau
lebih dengan cara yang sangat khas
dan berlebihan
10. Terpaku pada suatu kegiatan atau
rutinitas yang kurang berguna
11. Ada gerakan aneh yang khas dan
diulang-ulang
12. Sering kali sangat terpukau pada
bagian-bagian benda