FORMULIR 3

STRATEGI PEMBIMBINGAN
Rincian Pelaksanaan Bimbingan
(Catatan Bimbingan Oleh: Coach)

Nama Peserta :

Satuan Kerja :

Tempat Aktualisasi : (Tempat Tugas)

Media Komunikasi
No Tanggal/Waktu Catatan Bimbingan Hasil capaian/output
(Telepon/SMS/Email/dll
1
2
3
4

Catatan:
Digunakan pada saat off campus, formulir ini dilampirkan dalam laporan hasil aktualisasi pada seminar
aktualisasi, beserta bukti fisik dalam bentuk foto, video, testimoni, print out dokumen dsb
 FORMULIR 4
Pelaksanaan Kegiatan Aktualisasi
Nilai-Nilai Dasar Profesi PNS

(dibuat per kegiatan)

Judul Kegiatan no. .........

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan
Daftar Lampiran Bukti Kegiatan/Evidence
1. .............................
2. .............................
3. .............................
dst. .....

Uraian Kegiatan yang dilaksanakan: (diisi dengan dskripsi tentang)

1. Uraian kegiatan yang memuat nilai dasar yang melandasi
2. Teknik aktualisasi yang dipergunakan dan bukti fisik kegiatan/evidence
3. Deskripsi proses dan kualitas produk kegiatan
4. Manfaat kegiatan terhadap pencapaian visi, misi dan tugas organisasi
5. Analisis dampak (terhadap satuan kerja/instansi dan masyarakat) jika aktualisasi tidak
berdasarkan nilai dasar

...................,........ Januai 2020

Peserta

(.......................................)
NIP. ................................

Catatan:
Setiap lembar untuk 1 kegiatan dan disertai bukti fisik kegiatan sebagai lampiran Lamporan
Aktualisasi dalam Seminar Aktualisasi