Anda di halaman 1dari 1

Baturaja, 2015

Perihal : Permohonan Salinan / Petikan Putusan

Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Negeri Baturaja
Jl. HS. Simanjuntak No. 0792 Baturaja
Di -
Baturaja

Dengan Hormat,

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini,

Nama : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No Telp / Email : ………………………………………………………………….

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Negeri Baturaja untuk
mendapatkan Salinan / Petikan Putusan atas nama (…………………………………..) /
Nomor Perkara (………………………………………….) yang akan digunakan untuk
keperluan (…………………………………………..)

Sebagai Kelengkapan Permohonan bersama ini saya lampirkan


1. Fotocopy KTP / SIM (1 Lembar)
2. Fotocopy KK (1 Lembar)
3. Foto Berwarna 4 x 6 (1 Lembar)

Demikian Permohonan ini saya buat, kiranya agar Ketua Pengadilan Negeri Baturaja
mengabulkan permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(…………………………………)