LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KMB

PADA PASIEN HIPERTENSI

SRI ALIYATI
NIM. P1337420219153

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2020
 TINJAUAN TEORI

1. Konsep Dasar Penyakit

A. Definisi
Hipertensi menurut Caraspot merupakan peningkatan tekanan sistolik
lebih besar atau sama dengan 160 mmHg dan atau tekanan diastolic sama atau
lebih besar 95 mmHg (Kodim Nasrin, 2018 ).
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana
tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg. Pada
populasi lansia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan
tekanan diastolik 90 mmHg. (Smeltzer, 2017).
Hipertensi merupakan suatu keadaan yang menyebabkan tekanan darah
tinggi secara terus-menerus dimana tekanan sistolik lebih dari 140 mmHg,
tekanan diastolik 90 mmHg atau lebih. Hipertensi atau penyakit darah tinggi
merupakan suatu keadaan peredaran darah meningkat secara kronis. Hal ini terjadi
karena jantung bekerja lebih cepat memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
oksigen dan nutrisi di dalam tubuh (Koes Irianto, 2018).

Klasifikasi hipertensi menurut WHO

1. Tekanan darah normal yaitu bila sistolik kurang atau sama dengan 140
mmHg dan diastolik kurang atau sama dengan 90 mmHg
2. Tekanan darah perbatasan (broder line) yaitu bila sistolik 141-149 mmHg
dan diastolik 91-94 mmHg
3. Tekanan darah tinggi (hipertensi) yaitu bila sistolik lebih besar atau sama
dengan 160 mmHg dan diastolik lebih besar atau sama dengan 95mmHg.
B. Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik
(idiopatik). Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau
peningkatan tekanan perifer.  Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi
terjadinya hipertensi:
1. Genetik: Respon neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau
transport  Na.
2. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan
tekanan darah meningkat.
 3. Stress Lingkungan.
4. Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta
pelebaran pembuluh darah.
C. Tanda Dan Gejala
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :
1. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan
peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter
yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah
terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.
2. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi
meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan
gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari
pertolongan medis.
Menurut Rokhaeni (2017), manifestasi klinis beberapa pasien yang
menderita hipertensi yaitu : Mengeluh sakit kepala, pusing Lemas,
kelelahan, Sesak nafas, Gelisah, Mual Muntah, Epistaksis, Kesadaran
menurun.
D. Patofisiologi
Menurut Yusuf (2018), Tekanan darah dipengaruhi oleh curah jantung dan
tahanan perifer. Tubuh mempunyai sistem yang berfungsi mencegah perubahan
tekanan darah secara akut. Sistem tersebut ada yang bereaksi ketika terjadi
perubahan tekanan darah dan ada juga yang bereaksi ketika terjadi perubahan
tekanan darah secara akut. Sistem tersebut ada yang bereaksi ketika terjadi
perubahan tekanan darah dan ada yang bereaksi lebih lama. Sistem yang cepat
tersebut antara lain reflek kardiovaskular melalui baroreseptor, reflek
kemorereptor, respon iskemia susunan saraf pusat, dan reflek yang berasal dari
atrium, arteri pulmonalis, dan otot polos. Sistem lain yang kurang cepat merespon
perubahan tekanan darah melibatkan respon ginjal dengan perngaturan hormon
angiotensin dan vasopresor. Kejadian hipertensi dimulai dengan adanya
atherosklerosis yang merupakan bentuk dari arterioklerosis (pengerasan arteri).
Antherosklerosis ditandai oleh penimbunan lemak yang progresif pada dinding
arteri sehingga mengurangi volume aliran darah ke jantung, karena sel-sel otot
arteri tertimbun lemak kemudian membentuk plak, maka terjadi penyempitan pada
arteri dan penurunan elastisitas arteri sehingga tidak dapat mengatur tekanan darah
kemudian mengakibatkan hipertensi. Kekakuan arteri dan kelambanan aliran darah
menyebabkan beban jantung bertambah berat yang dimanisfestasikan dalam
bentuk hipertrofo ventrikel kiri (HVK) dan gangguan fungsi diastolik karena
gangguan relaksasi ventrikel kiri sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan
darah dalam sistem sirkulasi. (Hull, 1996; dalam Bustan 2017). Berdasarkan uraian
patofisiologi hipertensi diatas dapat disimpulkan bahwa hipertensi dimulai adanya
pengerasan arteri. Penimbunan lemak terdapat pada dinding arteri yang
mengakibatkan berkurangnya volume cairan darah ke jantung. Penimbunan itu
membentuk plak yang kemudian terjadi penyempitan dan penurunan elastisitas
arteri sehingga tekanan darah tidak dapat diatur yang artinya beban jantung
bertambah berat dan terjadi gangguan diastolik yang mengakibatkan peningkatan
tekanan darah.
E. Pathways\
Sumber : (NANDA NIC-NOC, 2017).

Faktor Predidposisi: Usia, Jenis Kelamin, Merokok, Stres, Kurang Olaraga, Faktor Genetik, Alkohol, Konsentrasi Garam, Obesitas

Hipertensi Perubahan Situasi Informasi Yang Minim

Kerusakan vaskuler pembuluh darah

Defesiensi Pengetahuan
Perubahan Struktur Ansietas

Vaskontriksi penyumbatan pembuluh darah Krisis Situasional

Gangguan sirkulasi otak suplai O2 ke otak berkurang Metode Koping Tidak Efektif

Resistensi pembuluh darah ke otak meningkat

Nyeri Kepala Ketidakefektifan perfusi Ketidakefektifan
Jaringan otak Koping

Ginjal Retina Pembuluh Darah

Vasokontriksi Pembuluh Darah Spasme Arteriol Sistemik Koroner

Blood Flow Menurun Vasokontriksi Afterload Iskemik Miokard

Resiko cidera
Respon R A A Kelelahan
Nyeri
Merangsang Aldesteron Intoleransi Aktivitas
Retensi NA Edema Kelebihan Volume Cairan
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu :
a. Pemeriksaan yang segera seperti :
- Darah rutin (Hematokrit/Hemoglobin): untuk mengkaji hubungan dari sel-sel
terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko
seperti: hipokoagulabilitas, anemia.
- Blood Unit Nitrogen/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi / fungsi
ginjal.
- Glukosa: Hiperglikemi (Diabetes Melitus adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh pengeluaran Kadar ketokolamin (meningkatkan hipertensi).
- Kalium serum: Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron utama
(penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik.
- Kalsium serum: Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan
hipertensi
- Kolesterol dan trigliserid serum: Peningkatan kadar dapat mengindikasikan
pencetus untuk/ adanya pembentukan plak ateromatosa ( efek kardiovaskuler )
- Pemeriksaan tiroid: Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan
hipertensi
- Kadar aldosteron urin/serum: untuk mengkaji aldosteronisme primer
(penyebab)
- Urinalisa: Darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.
- Asam urat: Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi
- Steroid urin: Kenaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalisme
- EKG: 12 Lead, melihat tanda iskemi, untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel
kiri ataupun gangguan koroner dengan menunjukan pola regangan, dimana
luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung
hipertensi.
- Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan
terlaksana) untuk menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup,
pembesaran jantung.
b. Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang
pertama) :
- IVP: Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit parenkim
ginjal, batu ginjal / ureter.
- CT Scan: Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
- IUP: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti: Batu ginjal,
perbaikan ginjal.
- Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi: Spinal tab, CAT scan.
-  (USG): untuk melihat struktur gunjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis
pasien.
G. Komplikasi
Efek pada organ :
a.  Otak
- Pemekaran pembuluh darah
- Perdarahan
- Kematian sel otak : stroke
b. Ginjal
- Malam banyak kencing
- Kerusakan sel ginjal
- Gagal ginjal
c. Jantung
- Membesar
- Sesak nafas (dyspnoe)
- Cepat lelah
- Gagal jantung
H. Penatalaksanaan
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi
kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah
dibawah 140/90 mmHg.
Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi :
1. Terapi tanpa Obat  Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi
ringan dan sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat
ini meliputi :
a. Diet
Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
- Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
- Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
b. Penurunan berat badan
c. Penurunan asupan etanol
d. Menghentikan merokok
e. Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk
penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu: Macam
olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan
lain-lain. Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-
87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan. Lamanya latihan berkisar
antara 20 – 25 menit berada dalam zona latihan Frekuensi latihan sebaiknya 3 x
perminggu dan paling baik 5 x perminggu
 f. Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :
1) Tehnik Biofeedback
Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada
subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek
dianggap tidak normal.
Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik
seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti
kecemasan dan ketegangan.
2) Tehnik relaksasi
Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk
mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk
dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks Pendidikan Kesehatan
( Penyuluhan )
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien
tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat
mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.

2. Terapi dengan Obat

Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi
juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat
bertambah kuat. Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur hidup penderita.
Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi (JOINT
NATIONAL COMMITTEE ON DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF
HIGH BLOOD PRESSURE, USA, 1988) menyimpulkan bahwa obat diuretika, penyekat
beta, antagonis kalsium, atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai obat tunggal
pertama dengan memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada
penderita.
Pengobatannya meliputi:
a. Step 1
Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker, Ca antagonis, ACE inhibitor
b. Step 2
Alternatif yang bisa diberikan :
1) Dosis obat pertama dinaikkan
2) Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama
3) Ditambah obat ke –2 jenis lain, dapat berupa diuretika , beta blocker, Ca
antagonis, Alpa blocker, clonidin, reserphin, vasodilator
c. Step 3 : Alternatif yang bisa ditempuh
1) Obat ke-2 diganti
2) Ditambah obat ke-3 jenis lain
d. Step 4 : Alternatif pemberian obatnya
1) Ditambah obat ke-3 dan ke-4
2) Re-evaluasi dan konsultasi
3) Follow Up untuk mempertahankan terapi
Untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan komunikasi
yang baik antara pasien dan petugas kesehatan (perawat, dokter ) dengan cara pemberian
pendidikan kesehatan.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam interaksi pasien dengan petugas kesehatan
adalah sebagai berikut :
a. Setiap kali penderita periksa, penderita diberitahu hasil pengukuran tekanan darahnya
b. Bicarakan dengan penderita tujuan yang hendak dicapai mengenai tekanan darahnya
c. Diskusikan dengan penderita bahwa hipertensi tidak dapat sembuh, namun bisa
dikendalikan untuk dapat menurunkan morbiditas dan mortilitas
d. Yakinkan penderita bahwa penderita tidak dapat mengatakan tingginya tekanan darah
atas dasar apa yang dirasakannya, tekanan darah hanya dapat diketahui dengan
mengukur memakai alat tensimeter
Penderita tidak boleh menghentikan obat tanpa didiskusikan lebih dahulu
Sedapat mungkin tindakan terapi dimasukkan dalam cara hidup penderita
Ikutsertakan keluarga penderita dalam proses terapi
e. Pada penderita tertentu mungkin menguntungkan bila penderita atau keluarga dapat
mengukur tekanan darahnya di rumah
f. Buatlah sesederhana mungkin pemakaian obat anti hipertensi misal 1 x sehari atau 2 x
sehari
g. Diskusikan dengan penderita tentang obat-obat anti hipertensi, efek samping dan
masalah-masalah yang mungkin terjadi
h. Yakinkan penderita kemungkinan perlunya memodifikasi dosis atau mengganti obat
untuk mencapai efek samping minimal dan efektifitas maksimal
i. Usahakan biaya terapi seminimal mungkin
j. Untuk penderita yang kurang patuh, usahakan kunjungan lebih sering
k. Hubungi segera penderita, bila tidak datang pada waktu yang ditentukan.
l. Melihat pentingnya kepatuhan pasien dalam pengobatan maka sangat diperlukan
sekali pengetahuan dan sikap pasien tentang pemahaman dan pelaksanaan pengobatan
hipertensi.
 TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Bersama Gg. Nusa Indah No 2
Tanggal Pengkajian : 19 Maret 20120
Diagnosa Medis : Hipertensi
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Bersama Gg. Nusa Indah No 2
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Riwayat Kesehataan
Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluh merasa pening dan sakit kepala
hcebat jika melakukan aktivitas ringan maupun saat istirahat dan terasa berat
ditengkuk.
Keluhan Tambahan
Klien menggatakan badannya terasa lemas, pusing dan sakit pingang saat
beraktivitas dan peningkatan berat badan.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan kondisi yang dialaminya selama ini karena penyakit
hipertensi. Pasien memilih untuk beristirahat ketika kondisinya memburuk dan
minum obat dari pelayanan kesehatan. Sakit kepala seperti tertekan benda berat
dan terasa berat dibagian tengkuk dan sangat mengganggu kenyamanan. Pasien
gelisah menahan sakit sambil memegangi kepalanya. Dikepala bagian belakang

dan tengkuk. Pasien mengatakan sakit tidak menyebar. Nyeri yang dirasakan
pasien sangat mengganggu kenyamanan dan aktivitas pasien nyeri timbul hampir
setiap saat terlebih saat pasien bangun tidur dan beraktivitas
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
Sejak 10 tahun yang lalu pasien sudah sering menggalami kondisi sakit
kepala yang hebat yang diakibatkan oleh hipertensi. Pasien memiliki riwayat
maag dan batuk saat berusia 22 tahun.
Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Jika kondisi nya memburuk pasien beristirahat dan mengkonsumsi obat
captopril di minum 2 kali dalam sehari dari dokter atau pelayanan kesehatan.
Pernah di rawat / dioperasi
Pasien sudah pernah dirawat sebelumnya di RS. Pirngadi karena kondisi
nyeri kepala yang dialaminya semakin memburuk, pasien dirawat selama 10-15
hari dan pasien belum pernah di operasi.
Alergi
Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat, cuaca maupun kontak
terhadap zat.
Imunisasi
Pasien tidak pernah mendapat imunisasi.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Orang Tua
Orang tua dari Tn.C memiliki penyakit hipertensi berat.
Saudara Kandung
Pasien memiliki 7 orang saudara, 3 di antara nya menderita hipertensi dan 1 telah
meninggal akibat kecelakaan.
Penyakit keturunan yang ada
Hipertensi
Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orang tua dari Tn.C sudah meninggal.
Penyebab meninggal
Orang tua dari Tn.C meninggal karena penyakit hiperteni.
6. Riwayat Keadaan Psikososial
Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga apabila ada
salah satu keluarganya yang memiliki penyakit hipertensi.
Konsep Diri
- Gambaran diri : Menyukai seluruh bagian tubuhnya karena itu pemberiaan
Tuhan
- Ideal diri : Pasien ingin segera pulang
 - Harga diri : Pasien khawatir akan keadaannya, berprasangka tidak dapat
sembuh lagi
- Peran diri : Dalam keluarga pasien berperan sebagai orang tua dan kakek
untuk cucu-cucunya sementaraterganggu
Keadaan emosi
Labil karena kondisi nyeri yang dialami pasien berubah-ubah
Hubungan sosial
- Orang yang berarti : Orang yang berarti bagi klien adalah istri, anak dan
cucunya.
- Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan keluarga baik

- Hubungan dengan orang lain : Hubungan pasien dengan orang lain atau
keluarganya baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan
dalam berhubungan dengan orang lain.
7. Spritual
Nilai dan keyakinan
Pasien menganut agama islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya
Kegiatan ibadah
Untuk sementara ini Tn.C tidak dapat mengikuti kegiatan sholat 5 waktu seperti
biasannya, tetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
8. Status Mental
Tingkat kesadaran : composmentis (kesadaran penuh)
Penampilan : kurang rapi
Pembicaraan : kooperatif, tenang dan baik
Alam perasaan : sedih dan lesu
Afek : sesuai keadaan
Interaksi selama wawancara : kontak mata baik
Memori : ingatan klien masih kuat, masih bisa mengingat masa
muda
9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, tampak lemah
Tanda-tanda Vital
- Suhu tubuh : 370C
- Tekanan darah : 180/100
- Nadi : 124 kali/menit
 - Pernafasan : 28 kali/menit
- TB : 165 cm
- BB : 76 kg
- Skala nyeri : 7 (Berat)
Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut

• Bentuk : Bulat dan simetris

• Ubun–ubun : Tidak ada benjolan
• Kulit kepala : Bersih
Rambut
• Penyebaran dan keadaan rambut :
Rambut pasien mudah di cabut, keadaan rambut kusam, kering, tipis
dan beruban dan bergelombang
• Bau :
Rambut berbau karena pasien selama dirawat tidak pernah mencuci
rambutnya
• Warna kulit : Sawo matang

Wajah
• Warna kulit : Sawo matang
• Struktur wajah : Lonjong, simetris
Mata
•Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata simetris kanan dan kiri
•Palpebra : Berkedip secara reflex
•Konjungtiva dan sklera : Tidak terdapat tanda-tanda
anemis
• Pupil : Isokor
• Corner dan iris : Bening
• Visus : Ketajaman penglihatan mulai
kabur
• Tekanan bola mata : Baik
Hidung
• Tulang hidung dan posisi septum nasi
Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah
• Lubang hidung
Lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan
• Cuping hidung
Pernapasan tidak menggunakan cuping hidung
Telinga
• Bentuk Telinga : Daun telinga normal dan simetris
• Ukuran telinga : Simetris kiri dan kanan
• Lubang Telinga : Lubang telinga bersih dan tidak ada sekret
• Ketajaman pendengaran :Pendengaran pasien mulai menurun
Mulut dan faring
• Keadaan bibir : Mukosa bibir kering
 • Keadaan gusi dan gigi : Caries, gigi kurang bersih dan sebagian
gigi pasien sudah tidak ada
• Keadaan lidah : Lidah terlihat kotor
• Orofaring : Pita suara baik
Leher
• Posisi Trakhea : Normal
• Thyroid : Tidak ada pembengkakan tiroid
• Suara : Suara pasien normal
• Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan krelenjar
limfe
• Vena jugularis : Tidak ada pembengkakan vena
jugularis
• Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis teraba
Torak
• Inspeksi : Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat respirasi
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
• Perckusi : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal
Pemeriksaan paru
• Palpasi getaran suara
Saat kedua telapak tangan di letakan pada punggung pasien dan
pasien di anjurkan mengatakan angka tujuh puluh tujuh, terasa getaran
pada telapak tangan
• Perkusi
Tidak dilakukan pemeriksaan
• Auskultasi
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan integumen
• Kebersihan : Kulit tampak kotor
• Kehangatan : Akral hangat
• Warna : Kulit berwarna sawo matang
• Turgo : Turgo kulit kering
• Kelembaban : Tidak lembab
• Kelainan pada kulit : Tidak terdapat keadaan pada kulit
• Kuku : Mudah patah
Pemeriksaan abdomen
• Inspeksi : Simetris
• Aulkultasi : Bising usus 6 kali/menit
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
• Perkusi : Timpani
Pemeriksaan muskulokeletal/ekstremitas (kesimetrisaan, kekuatan, otot,
edema)
• Atas : Kekuatan otot lemah
• Bawah : Tidak ada edema
Fungsi motorik : Pasien tidak dapat berjalan dengan baik
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran panas,
dingin, dan tajam, tumpul.
10. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Pola Nutrisi
 Nafsu / selera makan
 Selama sakit selera makan pasien menurun karena lidah terasa pahit dan
jenis makanan yang disediakan tidak disukai
 Nyeri ulu hati
Tidak ada nyeri ulu hati
 Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makananMual dan muntah
Pasien merasa mual muntah saat mengalami nyeri kepala yang hebat
 Waktu pemberiaan makan
Pagi, siang dan sore
 Waktu pemberian cairan/minuman
Waktu pemberian minum di saat pasien merasa haus dan setelah makan,
infus RL 1 botol per 8 jam
 Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)
Tidak ada masalah atau kesulitan dalam menelan dan mengalami kesulitan
dalam mengunyah makanan karena sebagian gigi sudah tidak ada pada
pasien
Perawatan diri / personal hygine
 Kebersihan tubuh
Tubuh pasien tidak bersih dan bau keringat, karena sejak masuk rumah
sakit pasien tidak mandi. Dan saat ini pasien lemah dan tidak mampu
untuk ke kamar mandi sendiri. Pasien juga mengatakan tidak nyaman
karena seluruh tubuhnya terasa lengket dan gerah.
 Kebersihan gigi dan mulut
Saat diobservasi gigi dan mulut pasien tidak bersih, karena sejak masuk
rumah sakit pasien tidak sikat gigi.
 Kebersihan kuku kaki dan tangan
Saat diobservasi kuku kaki dan tangan pasien kotor dan panjang, saat
ditanya pasien mengatakan sudah 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
pasien tidak pernah memotong kuku
Pola eliminasi
 BAB tidak teratur, karakter fases keras, beerwarna hitam, berbau khas,
riwayat pendarahan tidak ada, BAB terakhir 1 hari yang lalu namun pasien
mengatakan sebelumnya sudah 3 hari tidak BAB, diare tidak ada,
penggunaan laksatif juga tidak ada.
  Pola BAK pasien 5-6 kali/hari, karakter urin berwarna kuning pekat, bau
khas, nyeri/terasa terbakar/ kesulitan BAK tidak ada, penggunaan diuretik
tidak ada, dan tidak ada masalah.
Pola manajemen koping dan stress
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan senang bergaul dengan warga sekitar
 Selama sakit
Pasien terlihat jenuh, karena ruang gerak pasien dibatasi
B. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. DS : Nyeri Gangguan rasa
- Tn.C mengatakan pusing, sakit nyaman
kepala
- kepala Tn.C seperti ditekan
benda berat pada daerah
tengkuk terasa
- Skala nyeri = 7
DO :
- Tn.C tampak gelisah, dan
wajah klien, meringis menahan
nyeri
- Kualitas (quality) : Seperti
tertindih benda berat
- Lokasi (regional) : Di tengkuk
- Keparahan (severe): Sangat
nyeri tetapi masih bisa di
kontrol
- Durasi (time) : Hilang timbul
saat biasanya saat TD naik
- TD : 180/100 mmHg
- HR : 124 x / menit
- RR : 28 x /menit
0
- T : 37 C
2. DS : Nutrisi,
- Tn.C mengatakan memakan- ketidakseimbangan
makanan yang sama dengan : lebih dari
anggota keluarga yang lain kebutuhan tubuh
 - Tn.C menggatakan suka
mengkonsumsi makan-
makanan yang mengandung
tinggi garam dan berlemak
- Tn.C mengvatakan tidak
pernah berolahraga
DO :
- Keluarga tidak memisahkan
makanan untuk Tn.C
- K/U Lemah
- Kesadaran : CM
- Konjungtiva : pucat
- BB : 76 kg
- TB : 165 cm
- ITM : 28,0
3. DS : Defisit perawatan
- Tn.C mengatakan sejak masuk diri
rumah sakit tidak pernah
mandi, keramas, dan sikat gigi.
- Tn.C mengatakan tidak
mampu ke kamar mandi
sendiri
- Tn.C juga mengatakan tidak
pernah memotong kuku
DO :
- Rambut kusut dan bau keringat
- Pasien tampak lemah dan tidak
mampu ke kamar mandi
- Gigi kering
- Kukupanjang dan kotor

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri ) berhubungan dengan peningkatan tekanan
vascular serebral ditandai dengan pasien merasakan sakit kepala hebat,wajah
pasien meringis menahan rasa sakit sambil memegangi kepalanya ,skala nyeri
7 ,TD 170/100 mmHg.
2. Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang
adekuat ditandai dengan pasien mengalami peningkatan berat badan dan ketidak
 mampuan keluarga merawat anggota keluarga yang menderita penyakit
hipertensi.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan
pasien tidak pernah mandi dan gosok gigi selama menjalani perawatan, badan
pasien berbau keringat dan tampak kotor.
 D. Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa NOC NIC

1 Gangguan rasa aman 1. Pain Level Pain Managemant

nyaman (nyeri) akut 2. Pain Control 1. Lakukan
Definisi : 3. Comfort Level pengkajian nyeri
Pengalaman sensori dan Kriteria Hasil secara
emosional yang tidak 1. Mampu komperensif
menyenangkan yang mengontrol nyeri termasuk lokasi,
muncul akibat kerusakan (tahu penyebab karakteristik,
jaringan yang aktual atau nyeri, mampu durasi, frekuensi,
potensial atau menggunakan kualitas dan faktor
digambarkan dalam hal teknik presipitas
kerusakan sedemikian nonfarmakologi 2. Gunakan teknik
rupa (International untuk komunikasi
Association for the study mengurangi teraupetik untuk
of Pain) : awitan yang nyeri, mencari mengetahui
tiba-tiba atau lambat dari bantuan) pengalaman nyeri
intensitas ringan hingga 2. Melaporkan pasien
berat dengan akhir yang bahwa nyeri 3. Menghilang kan
dapat di antisipasi atau di berkurang nyeri atau
prediksi dan berlangsung dengan menurunkan nyeri
<6 bulan. menggunakan ketingkat yang
Batasan Karakteristik : manajemen nyeri lebih nyaman yang
1. Perubahan selera 3. Mampu dapat ditoleransi
Makan mengenali nyeri oleh pasien
2. Perubahan tekanan (skala, intensitas, 4. Pantau tingkat
Darah frekuensi dan kepuasan pasien
3. Perubahan frekuensi tanda nyeri) terhadap
Jantung 4. Menyatakan manajement nyeri
4. Perubahan frekuensi secara nyaman 5. Kaji kultur yang
Pernapsan setelah nyeri mempengaruhi
5. Laporan isyarat berkurang respon nyeri
6. Diaforesis 6. Evaluasi
7. Perilaku distraksi pengalaman nyeri
(mis; berjalan masa lampau
mondar-mandir 7. Evaluasi bersama
mencari orang lain pasien dan tim
dan atau aktivitas kesehatan lain
lain, aktivitas yang tentang
berulang) ketidakefektifan
8. Mengekspresikan kontrol nyeri masa
prilaku (mis; gelisah, lampau
merengek, 8. Bantu pasien dan
menanggis) keluarga untuk
9. Masker wajah (mis; mencari dan
mata kurang menemukan
bercahaya, tampak dukungan
kacau, gerakan mata 9. Kontrol
berpencar atau tetap lingkungan yang
satu fokus meringis) dapat
10. Sikap melindungi mempengaruhi
area nyeri nyeri seperti suhu
11. Fokus menyempit ruangan,
(mis; gangguan pencahayaan dan
persepsi nyeri, kebisingan
hambatan proses 10. Kurangi faktor
berfikir, penurunan persipitasi nyeri
interaksi dengan 11. Pilih dan lakukan
orang lain dan penangganan nyeri
lingkungan) (farmakologi, non
12. Indikasi nyeri yang farmakologi dan
dapat diamati interpersonal)
12. Kaji tipe dan
 sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
13. Perubahan posisi 13. Ajarkan tentang
untuk menghindari nyeri teknik non
farmakologi

2 Nutrisi, 1. Status gizi Manajement Nutrisi

Ketidakseimbangan : 2. Status gizi : 1. Membantu atau
Lebih dari Kebutuhan Asupan Zat Gizi menyediakan
Tubuh 3. Pengendalian asupan makanan
Definisi : Asupan nutrisi Berat Badan dan cairan dengan
yang melebihi kebutuhan Karakteristik Hasil diet seimbang
Metabolik 1. Menunjukkan 2. Berikan informasi
Batasan Karakteristik : status gizi : yang sesuai
1. Lipatan kulit trisep asupan makanan tentang kebutuhan
lebih dari 15 mm dan cairan yang nutrisi dan cara
pada pria dan 25 mm dibuktikan oleh memenuhi
pada wanita indikator sebagai kebutuhan tersebut
2. Berat badan 20% berikut (sebutkan 3. Tentukan dengan
diatas berat badan 1-5 tidak Melakukan kolaborasi
dan kerangka ideal adekuat, kurang
Objektif : adekuat, cukup bersama ahli diet,
1. Konsentrasi asupan adekuat, adekuat jika perlu, jumlah
makanan dimalam atau sangat kalori dan jenis zat
Hari adekuat): asupan gizi yang
2. Pola makan makanan dan dibutuhkan untuk
disfungsional (mis, cairan melalui memenuhi
makan sambil oral (tidak kebutuhan nutrisi
melakukan aktivitas berlebihan)
lainnya) 2. Pasien akan
3. Makan sebagai menyadari
respons terhadap masalah berat
 pengaruh eksternal, badan
seperti waktu siang 3. Pasien akan
atau situasi sosial mengungkapkan
4. Makan sebagai secara verbal
respon terhadap keinginan untuk
pengaruh internal menurunkan
selain rasa lapar (mis, berat bdan
ansietas {marah, 4. Menahan diri
depresi, bosan, stress, untuk tidak
dan kesepian}) makan banyak
5. Tingkat aktivitas dalam satu waktu
kurang gerak tertentu
5. Mengalami
asupan kalori,
lemak,
karbohidrat,
vitamin, mineral,
zat besi, dan
kalsium yang
adekuat tetapi
tidak berlebihan

3 Defisit Perawatan Diri 1. Perawatan diri : 1. Kaji kemampuan

Definisi : Hambatan ostomi untuk
kemampuan untuk 2. Perawatan diri menggunakan alat
melakukan atau aktivitas manndi
memenuhi aktivitas kehidupan 2. Kaji membran
mandi/higiene sehari-hari mukosa oral dan
Batasan Karakteristik : 3. Perawatan diri : kebersihan tubuh
Objektif : Mandi setiap hari
1. Ketidakmampuan 4. Perawatan diri : 3. Kaji kondisi kulit
untuk (melakukan Higiene saat mandi
tugsa-tugas berikut) : 5. Perawatan diri : 4. Pantau kebersihan
- Mengakses kamar Higiene Oral kuku, sesuai
Mandi Karakteristik Hasil kemampuan
- Mengeringkan 1. Pasien akan perawatan diri
Badan menerima pasien
- Mengambil bantuan atau 5. Ajarkan pasien/
Perlengkapan perawatan total keluarga
Mandi dari pemberi penggunaan
- Mendapatkan asuhan, jika metode alternatif
sumber air diperlukan untuk mandi dan
- Mengatur (suhu 2. Pasien akan higine oral
atau aliran air menggungkap 6. Lakukan
mandi) kan secara verbal kolaborasi dengan
- Membersihkan kepuasaan dokter untuk
Tubuh tentang memberi
kebersihan tubuh pengobtan nyeri
dan higiene oral sebelum mandi
3. Pasien akan
Memberersihkan dan
mengeringkan tubuh
Pasien akan melakukan
4.
perawatan mulut
Pasien akan melakukan
5.
pemotongan kuku
Pasien akan memakai
6.
deodoran
E. Implementasi dan Evaluasi
Hari/ No Implementasi Keperawatan Evaluasi SOAP
Tanggal Dx

1 1. Mengkaji nyeri dari S:

lokasi, karakteristik, Pasien mengatakan nyeri
durasi, frekuensi, kualitas kepala yang dialaminya
dan faktor presipitas mulai berkurang
2. Mengukur tanda-tanda 0:
Vital Pasien masih tampak
3. Gunakan teknik lemah dan meringis
komunikasi teraupetik - TD : 180/100 mmHg
untuk mengetahui - RR : 28 x per menit
pengalaman nyeri pasien - HR : 124 x per menit
0
4. Bantu pasien dan keluarga - T : 37,2 C

untuk mencari dan - Faktor pencetus : Stes

menemukan dukungan
5. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
Kebisingan
6. mengajarkan tentang
teknik non farmakologi
(teknik tarik nafas dalam)
untuk tindakan pereda
Nyeri
dan mengalami banyak
tekanan
- Kualitas (quality) :
Seperti tertindih benda
berat
- Lokasi (regional) :
Di tengkuk
- Keparahan (severe)
Sangat nyeri tetapi
masih bisa
dikontrol
7. Berikan analgetik untuk - Durasi (time) :
mengurangi nyeri Nyeri mulai dirasakan
saat TD meningkat dan
beban pikiran
- Klien merasa nyaman
diruang rawat inapnya

Klien melakukan
- relaksasi (tarik nafas
dalam)
- Klien terpasang infus
RL 20 tpm
- Klien menerima inj.
Keterolac 30mg/8jam
A:

Masalah belum
teratasi
Klien masih
merasakan nyeri
P:
Intervensi
dilanjutkan
- Mengajarkan
teknikrelaksasi
(tarik nafas
dalam) untuk
pengendalian
nyeri
2 1. Melakukan hubungan S:
terapeutik dengan pasien - Pasien mengatakan
dan keluarga pasien mulai mengurangi
2. Mengkaji riwayat nutrisi makanan tinggi garam
3. Kaji pola BAB O:
4. Mengoservasi hasil Lab - k/u: masih lemah
2
dan pemakaian O pasien - Kesadaran: cm
5. Mengukur Tanda-tanda - TTV :
vital. - TD : 180/100 mmHg
6. Memonitor adanya - HR : 124 kali/i
penurunan berat badan - RR : 28 kali/i

2
0
yang berlebihan - T : 37 C

7. Menjaga kebersihan - BB : 165 kg

mulut pasien. - T : 165 cm
8. Menganjurkan pasien - Trisep : 16
untuk makan makanan - Pola BAB tidak teratur
dalam keadaan hangat. - Keadaan mulut pasien
9. Melakukan kolaborasi kotor
dengan tim gizi A:
10. Mengajarkan kepada - Masalah belum teratasi
pasien dan keluarganya P :
tentang makanan yang - Intervensi keperawatan
bergizi dan tidak mahal, dilanjutkan dengan
 serta memberikan meminimalkan
informasi yang tepat makanan yang dapat
tentang kebutuhan nutrisi membuat berat badan
dan bagaimana semakain naik dengan
memenuhinya kolaborasi pada tim
gizi
3 1. Pantau kemampuan S:
pasien untuk perawatan Pasien mengatakan mulai
diri yang mandiri dan Menjaga kebersihan diri
kebutuhan pasien untuk dengan di bantu
defisit perawatan diri keluarganya
2. Sediakan bantuan sampai O:
pasien mampu secara utuh Keluarga mendengarkan
untuk melakukan self- dan melakukan tindakan
care (mis : memandikan yang Di jelaskan oleh
pasien di tempat tidur, Perawat
pasien bergosok gigi di A:
tempat tidur dan Masalah teratasi
memotong kuku dengan P:
difasilitasi perawat). Intervensi dipertahankan

Berikan dorongan pada pasien

untuk melakukan secara mandiri,
3.
dan berikan bantuan ketika pasien
tidak mampu melakukannya.
4. Ajarkan pasien/keluarga untuk
mendorong kemandirian, dan
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya