ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. “R” DENGAN DIAGNOSA RHEUMATHOID ARTHRITIS

DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA GAU MABAJI GOWA

Disusun oleh :
Nama : Nurfadilah
Stambuk : 144 2019 1065

Preceptor institusi

(Al Ikhsan Agus.,S.Kep,Ns,M.Kep)

KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R DENGAN RHEUMATHOID
ARTHRITIS DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA GAU MABAJI GOWA

A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama lengkap : Tn. R
Tempat/tgl lahir : Makassar, 20 Juli 1950 (70 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : Bugis
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Masuk panti : Tahun 2018 (± 2 tahun)
Diagnosa Medis : Arthritis Rheumatoid
Alamat : Sudiang, Makassar
Tanggal pengkajian : 21 April 2020
Sumber : Klien dan rekam medik
2. Keluarga/ Orang Lain yang Lebih Penting/Dekat yang Dapat Dihubungi
Nama : Ny.H
Alamat : Sudiang,
No. telp : 081329xxxxxx
Hubungan dengan klien : Keponakan
3. Riwayat Pekerjaan Dan Status Ekonomi
Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya : Petani
Sumber pendapatan : APBD, sumbangan donatur
Kecukupan pendapatan : Cukup
4. Aktivitas rekreasi
 Hobi : Olahraga, jalan-jalan, senam
Bepergian/wisata : Klien mengikuti kegiatan panti
Keanggotaan organisasi : Tidak mengikuti
5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung
Nama Keadaan saat ini Keterangan
Tn. L Meninggal dunia Kakak
Tn. M Meninggal dunia Kakak
Ny. S Hidup Adik
b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) :
Nama : tidak ada
Umur :-
Penyebab Kematian : -
Kunjungan keluarga : dalam 1 tahun terakhir tidak ada kunjungan

B. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk, buah, dan snack
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada makanan yang tidak disukai
Alergi terhadap makanan : Tidak ada alergi makanan
Pantangan makan : Makanan yang asin/ tinggi garam dan
purin
Keluhan makan : Tidak ada keluhan makan
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 4 x sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : ya, 1x semalam
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada keluhan
 b. BAB
Frekuensi dan waktu : 1x dalam 2 hari, pada pagi hari
Konsistensi : Lembek
Keluhan BAB : Tidak ada keluhan
Pengalaman memakai Laxatif/pencahar : belum pernah
3. Personal Hiegiene
a. Mandi:
Frekuensi dan waktu mandi : 2x sehari
Pemakaian sabun : Ya
b. Oral Hiegine
Frekuensi dan waktu gosok gigi : Tidak pernah, tidak ada gigi
Menggunakan pasta gigi : Tidak pernah
c. Cuci Rambut
Frekuensi : 2x seminggu
Penggunaan sampho : Ya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : 1x dalam 2 seminggu
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : tidak
4. Istirahat dan Tidur
Lama tidur : Jam 20.00 – 04.00 WIB ( ± 8 jam)
Tidur siang : ± 2 jam
Keluhan tidur : Tidak ada keluhan
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga : Ya
Nonton TV : Ya
Berkebun/memasak : Tidak
Lain-lain : Tidak ada
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok : Tidak
 Minuman keras : Tidak
Ketergantungan obat : Tidak
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
No Jenis kegiatan Lama waktu
1 Bersih-bersih, cuci baju, mandi 2 jam
2 Duduk-duduk, berbincang- 3 jam
bincang, tiduran
3 Sholat, tidur siang 2 jam
4 Mandi sore, nonton tv, santai 3 jam
5 Makan malam, sholat, tidur 2 Jam

C. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir:
Klien mengeluh nyeri pada kedua lututnya
b. Gejala yang dirasakan:
Nyeri senut-senut saat digerakkan dengan skala 4, nyeri terasa hilang-
timbul.
c. Faktor pencetus:
Usia klien yang sudah cukup tua dengan factor predisposisi klien
pernah jatuh saat di rumah.
d. Timbul keluhan:
Timbul keluhan secara bertahap dan semakin sakit.
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : ± 1,5 tahun
f. Upaya mengatasi
Pergi periksa ke klinik pengobatan yang ada dipanti pada hari senin
dan kamis dan biasanya klien mengoleskan balsem atau minyak pada
daerah yang sakit.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita: Hipertensi
 b. Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
c. Riwayat kecelakaan : Jatuh terpeleset 2x dalam 10 tahun
d. Riwayat dirawat di rumah sakit: Tidak pernah
e. Riwayat pemakaian obat : Tidak ada
3. Pengkajian/Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum:
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
Tanda-tanda Vital
TD: 150/90mmHg, N: 76x/menit, RR: 24x/menit, S:365 ºC
b. BB/TB : 49 Kg / 150 cm, BMI: 21,8
c. Rambut
Beruban, distribusi merata, sebagian rambut rontok, rambut bersih.
d. Mata
Simetris kiri dan kanan, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
fungsi penglihatan baik
e. Telinga
Simetris kanan dan kiri, tidak terjadi penurunan fungsi pendengaran,
tidak ada penumpukan serumen
f. Mulut, gigi, dan bibir
Mulut bersih, tidak luka atau sariawan, mukosa bibir lembab, gigi
ompong
g. Dada
Paru :
I: Pengembangan dada kanan = kiri, tidak ada retraksi, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
P: Fremitus focal kanan = kiri
P: Sonor seluruh lapang paru
A: Suara napas vesikuler
Jantung :
 I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis teraba kuat
P: Pekak seluruh lapang jantung
A: S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
h. Abdomen :
I: Tidak ada asites, Tidak ada jejas/lesi
A: Peristaltik usus 12x per menit
P: Tympani
P: Tidak ada pembesaran hati dan limfe, tidak ada nyeri tekan
i. Kulit:
Warna sawo matang, kriput/ tidak elastis, capillary refil 2 detik,
integritas kulit utuh
j. Ekstremitas atas
Tangan kanan dan kiri dapat bergerak bebas
k. Ekstremitas bawah
Lutut kanan dan kiri terasa nyeri, tidak ada udem, kekuatan otot
5 5
5 5
D. HASIL PENGKAJIAN KHUSUS
1. Masalah kesehatan kronis
Klien memiliki penyakit rematik
2. Fungsi kognitif:
Hasil dari pengkajian SPMQ klien mampu menjawab pertanyaan dengan 2
kesalahan dan 8 benar, sehingga klien memiliki fungsi kognitif yang
masih baik
3. Status fungsional:
a. Pengkajian MNA dengan skor 12 (Baik)
b. Pengkajian ADL Katz dengan skore 6 (Independent)
 c. Pengkajian keseimbangan dan gaya berjalan dengan presentase 50%
(Sedang)
4. Status psikologi
Pengkajian geriatric depression scale dengan score 1 untuk respon yang
sesuai (klien tidak menunjukkan depresi)
Pengkajian Hamilton dengan score 9 (Kecemasan ringan)
5. Dukungan keluarga
Tidak ada kunjungan keluarga

E. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan
Ruangan atau kamar klien bersih dan tertata rapi, tempat tidur dan almari
klien selalu rapi, tidak ada tumpukan baju kotor atau tumpukan iring atau
barang kotor lainnya.
2. Penerangan
Terdapat lampu pada setiap ruangan termasuk kamar klien, terdapat
genting kaca untuk membantu penerangan dikamar klien di siang hari.
3. Sirkulasi udara
Sirkulasi baik dan terdapat ventilasi.
4. Keadaan kamar mandi dan WC
Kamar mandi dan WC sedikit jauh dengan kamar klien, cukup bersih.
5. Pembuangan air kotor
Terdapat saluran pembuangan air kotor.
6. Sumber air minum
Air minum klien tersedia di dapur dan klien dapat mengambilnya secara
mandiri.
7. Pembuangan sampah
Pembuangan sampah terdapat didepan kamar setiap kelompok.
8. Sumber pencemaran
 Tidak ada sumber pencemaran udara, air dan tanah.
9. Penataan halaman
Halaman panti tertata rapi.
10. Privasi
Privasi klien terjaga
11. Resiko injury
Lantai ruangan tidak licin dan penerangan cukup.

Data fokus
Ds :
- Klien mengatakan nyeri
pada kedua lututnya
- Klien mengatakan senut-
senut ketika digerakkan
- Nyeri hilang timbul
ANALISA DATA
Etiologi Doagnosa keperawatan
Umur diatas 60 tahun/proses penuaan Nyeri kronis b/d
kondisi muskuloskeletal
Penurunan jumlah cairan synovial yang kronis
berlebihan pada sendi
Penuruna absorsi kalsium
Do : Atritis /inflamasi pada sendi
- Skala nyeri 4
- Klien tampak meringis Merangsan pelepasan mediator kimia
(bradikinin, prostaglandin, histamin)

Merangsan reseptor nyeri ke medulla

spinalis

Thalamus dan kortes serebri

Nyeri dipersepsikan

nyeri kronis
Ds ; Kurang pengetahuan Defisit pengetahuan
- Klien mengatakan tidak tentang perilaku sehat
pernah menggunakan b/d kurang terpapar
sabun saat cuci tangan informasi
Do :
- klien tampak tidak
menggunakan sabun
ketika mencuci tangan
- Klien tampak belum
paham tentang cuci
tangan yang benar

Faktor pencetus : Umur diatas 60 tahun/proses penuaan Resiko jatuh dibuktikan

- Klien berusia 70 tahun dengan adanya faktor
- Klien memiliki riwayat Penurunan jumlah cairan synovial yang pencetus
jatuh berlebihan pada sendi
- Klien memiliki riwayat
hipertensi Penurunan absorsi kalsium
- Klien mengalami Atritis /inflamasi pada sendi
penyakit Arthritis
Rheumatoid Terbatasnya gerakan sendi
- Kamar mandi/wc Klien
jauh dari kamar klien menurunnya sistem organ tubuh/ nyeri
- Klien tidak memakai alat bagian lutut
bantu seperti tongkat
- Pengkajian resiko jatuh
keseimbangan dan gaya
berjalan dengan
presentase 50% (Sedang)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Diagnosa keperawatan
1 Nyeri kronis b/d kondisi muskuloskeletal kronis
2 Defisit pengetahuan tentang perilaku sehat b/d kurang terpapar informasi
3 Resiko jatuh dibuktikan dengan adanya faktor pencetus

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Luaran Intervensi Keperawatan
Keperawatan Keperawatan
1 Nyeri kronis b/d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
kondisi muskuloskeletal asuhan keperawatan Observasi
kronis tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan criteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan
1. Kemampuan intensitas nyeri
menuntaskan 2. Identifikasi skala nyeri
aktivitas 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
meningkat. 4. Identifikasi faktor yang memperberat
2. Keluhan nyeri dan memperingan nyeri
menurun. Terapeutik
3. Meringis 1. Berikan terapi nonfarmakologis untuk
menurun. mengurangi rasa nyeri (Mis. TENS,
hipnosis, akupresur, relaksasi,distraksi
dll)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istrahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
2 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan
tentang perilaku sehat asuhan keperawatan Observasi
b/d kurang terpapar tingkat pengetahuan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
informasi meningkat dengan menerima informasi
kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor yang dapat
a) Perilaku sesuai meningkatkan dan menurunkan
anjuran meningkat motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
b) Perilaku sesuai Terapeutik
dengan 1. Sediakan materi dan media pendidikan
pengetahuan kesehatan
c) Perilaku membaik 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat.
3 Resiko jatuh dibuktikan Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh
dengan adanya faktor asuhan keperawatan Observasi
pencetus tingkat jatuh menurun 1. Identifikasi faktor resiko jatuh (misalnya
dengan kriteria hasil : usia>60 tahun, penurunan tingkat
1. Jatuh saat berdiri kesadaran, defisit kognitif, hipotensi
menurun ortostatik, gangguan keseimbangan,
2. Jatuh saat duduk gangguan penglihatan, neuropati)
menurun 2. Identifikasi faktor lingkungan yang
3. Jatuh saat berjalan meningkatkan resiko jatuh (mis. Lantai
menurun licin, penerangan kurang)
4. Jatuh saat dikamar 3. Kaji keseimbangan dan gaya berjalan
mandi menurun Terapeutik
1. Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi
roda, walker atau tongkat,).
Edukasi
1. Anjurkan memanggil bantuan jika
 membutuhkan bantuan untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jam keperawatan
22 Nyeri kronis b/d Manajemen Nyeri 15.00
April kondisi Observasi S:
2020 muskuloskeletal 1. mengidentifikasi - Klien mengatakan
/ kronis nyeri pada lutut
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
09.00 - Klien mengatakan
kualitas dan intensitas nyeri senut-senut ketika
H : nyeri dirasakan bagian lutut, nyeri digerakkan
seperti senut-senut jika digerakkan, - Nyeri hilang
nyeri hilang timbul. timbul
2. mengidentifikasi O:
skala nyeri - Skala nyeri 4
- Klien tampak
H: skala nyeri 4
meringis
3. mengidentifikasi A: masalah belum teratasi
respon nyeri non verbal P : lanjutkan intervensi
H: klien tampak meringis Manajemen Nyeri
4. mengidentifikasi Observasi
faktor yang memperberat dan 1. Identifikasi lokasi,
memperingan nyeri karakteristik, durasi,
H; nyeri diperberat ketika digerakkan frekuensi, kualitas dan
dan berkurang apabila kaki diluruskan intensitas nyeri
ketika duduk 2. Identifikasi skala
Terapeutik nyeri
1. memberikan terapi nonfarmakologis 3. Identifikasi respon
untuk mengurangi rasa nyeri (Mis. nyeri non verbal
TENS, hipnosis, akupresur, relaksasi, 4. Identifikasi faktor
dll) yang memperberat
 H: pemberian relaksasi nafas dalam dan memperingan
pada klien pada saat nyeri timbul dan nyeri
pemberian minyak gosok atau balsem Terapeutik
2. mengontrol lingkungan yang 1.Berikan terapi
memperberat rasa nyeri (mis. suhu nonfarmakologis untuk
ruangan, pencahayaan, kebisingan. mengurangi rasa nyeri
H; ruangan tidak panas, pencahaaan (Mis. TENS, hipnosis,
bagus, sedikit bising karena banyak akupresur, relaksasi,
orang dipanti dll)
3. menfasilitasi istrahat dan tidur 2. Kontrol lingkungan
H; istirahat dan tidur klien teratur yang memperberat
Edukasi rasa nyeri (mis. suhu
1. menjelaskan penyebab, periode, dan ruangan, pencahayaan,
pemicu nyeri kebisingan)
H; sudah diberikan penjelasan 3. Fasilitasi istrahat
penyebab dan pemicu terjadinya nyeri dan tidur
2. menjelaskan strategi meredakan nyeri Edukasi
H ; strategi meredakan nyeri sudah 1. Jelaskan penyebab,
diberikan yaitu dengan relaksasi periode, dan pemicu nyeri
napas dalam 2.Jelaskan strategi
3. menganjurkan memonitor nyeri meredakan nyeri
secara mandiri 3.Anjurkan memonitor
H: klien selalu memonitir apabila ada nyeri secara mandiri
nyeri yang dia rasakan 3.Ajarkan teknik
4. mengajarkan teknik non farmakologis nonfarmakologis untuk
untuk mengurangi rasa nyeri mengurangi rasa nyeri
H; teknik non farmakologis untuk Kolaborasi
mengurangi rasa nyeri sudah Kolaborasi pemberian
diberikan yaitu relaksasi nafas dalam. analgetik, jika perlu.
Kolaborasi
Kolaborasi dalam pemberian obat nyeri
H: klien diberikan obat Naproxen
22 Defisit pengetahuan Edukasi Kesehatan 15.30
April tentang perilaku Observasi S:
2020 sehat b/d kurang 1. mengidentifikasi kesiapan dan - klien mengatakan
/ terpapar informasi sudah mulai paham
kemampuan menerima informasi
10.00 tentang perilaku
H; klien siap menerima informasi hidup bersih dan
 2. mengidentifikasi faktor yang dapat sehat
meningkatkan dan menurunkan 0:
motivasi perilaku hidup - klien mampu
menerapkan
bersih(mencuci tangan) dan sehat
edukasi yang
H; faktor yang meningkatkan perilaku diberikan
hidup bersih dalam mencuci tangan - klien mencuci
dengan menggunakan sabun apabila tangan dengan
klien tidak jauh dari tempat tersebut menggunakan
dan faktor yang menurunkan karena sabun
lutut klien sakit dan biasanya A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
peersedian sabun tidak ada
Terapeutik
1. menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
H: materi dan media sudah ada yaitu
dengan menggunakan poster dan
memperagakan lansung mencuci
tangan menggunkan sabun yang tepat
2. menjadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
H; jadwal sudah ada dan sudah
kontrak dengan klien
3. memberikan kesempatan untuk
bertanya
H; klien tampak koperatif dalam
bertaya
Edukasi
1. menjelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
H : faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan sudah
dijelaskan yaitu salah satunya
perilaku hidup bersih.
2. mengajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
H ; klien di ajarkan perilaku hidup
bersih dengan mencuci tangan sesuai
 prosedur dengan menggunaan sabun
3. mengajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat.
H : strategi di berikan dalam
peningkatan perilaku hidup dan bersih
yaitu salah satuya mencuci tangan
dengan menggunakan sabun.
22 Resiko jatuh Pencegahan Jatuh 16.00
April dibuktikan dengan Observasi S:-
2020 adanya faktor 1. mengidentifikasi faktor resiko jatuh O:
/ pencetus - Didalam ruangan
(misalnya usia>60 tahun, penurunan
10.30 penerangan cukup
tingkat kesadaran, defisit kognitif, dan lantai tidak
hipotensi ortostatik, gangguan licin
keseimbangan, gangguan penglihatan, - keseimbangan
neuropati) gaya dan berjalan
H; usia klien saat ini 70 tahun dengan presentase
2. mengidentifikasi faktor lingkungan 50 % (sedang)
- klien tampak tidak
yang meningkatkan resiko jatuh (mis.
menggunkan alat
Lantai licin, penerangan kurang) bantu
H; Saat ini lantai tidak licin, - klien belum
penerangan cukup mampu
3. mengaji keseimbangan dan gaya mempraktekkan
berjalan dengan melebarkan
H; keseimbangan gaya dan berjalan jarak kedua kaki
dengan presentase 50 % (sedang) ketika klien mulai
Terapeutik berdiri.
- klien biasanya
1.
kurang konsentrasi
menggunakan alat bantu berjalan (mis. sehingga klien
Kursi roda, walker atau tongkat,). tidak dapat
H; klien tidak menggunakan alat bantu menjaga
Edukasi keseimbangan
1. menganjurkan memanggil bantuan jika tubuh
membutuhkan bantuan untuk berpindah A: masalah belum
teratasi
H: klien selalu meminta bantuan P : lanjutkan intervensi
2. menganjurkan menggunakan alas kaki Pencegahan Jatuh
yang tidak licin Observasi
 H: klien tidak menggunakan alas kaki 1. Identifikasi faktor
3. menganjurkan berkonsentrasi untuk lingkungan yang
menjaga keseimbangan tubuh meningkatkan resiko jatuh
H; klien biasanya kurang konsentrasi (mis. Lantai licin,
4. menganjurkan melebarkan jarak kedua penerangan kurang)
kaki untuk meningkatkan keseimbangan 2.Kaji keseimbangan dan
saat berdiri. gaya berjalan
H: klien belum mampu mempraktekkan Terapeutik
dengan melebarkan jarak kedua kaki 1.Gunakan alat bantu
ketika klien mulai berdiri. berjalan (mis. Kursi roda,
walker atau tongkat,).
Edukasi
1.Anjurkan memanggil
bantuan jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
2.Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
3.Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
4.Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat berdiri.
23 Nyeri kronis b/d Manajemen Nyeri 13.00
April kondisi Observasi S:
2020 muskuloskeletal 1.mengidentifikasi lokasi, karakteristik, - Klien mengatakan
/ kronis nyeri pada kedua
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas
o8.30 lutut sudah mulai
nyeri berkurang
H : nyeri dirasakan bagian lutut, nyeri - Klien mengatakan
seperti senut-senut jika digerakkan, nyeri masih nyeri senut-
hilang timbul. senut ketika
2.mengidentifikasi skala nyeri digerakkan
H: skala nyeri 4 - Nyeri hilang
timbul
3.mengidentifikasi respon nyeri non verbal
O:
H: klien tampak meringis - Skala nyeri 3
4.mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri - Klien masih
H; nyeri diperberat ketika digerakkan dan tampak meringis
berkurang apabila kaki diluruskan ketika A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
duduk
Manajemen Nyeri
Terapeutik
Observasi
1.memberikan terapi nonfarmakologis
1. Identifikasi lokasi,
untuk mengurangi rasa nyeri (Mis. TENS,
karakteristik, durasi,
hipnosis, akupresur, relaksasi, distraksi dll)
frekuensi, kualitas dan
H: mengajarkan teknik distraksi dengan
intensitas nyeri
cara mengalihkan dengan cara menonton
5. Identifikasi skala
ketika nyeri timbul dan pemberian minyak
nyeri
gosok atau balsem
6. Identifikasi respon
2.mengontrol lingkungan yang
nyeri non verbal
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
7. Identifikasi faktor
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
yang memperberat
H; ruangan sedikit panas, pencahayaan
dan memperingan
bagus, sedikit bising karena banyak orang
nyeri
dipanti
Terapeutik
3.menfasilitasi istrahat dan tidur
1.Berikan terapi
H; istirahat dan tidur klien teratur
nonfarmakologis untuk
Edukasi
mengurangi rasa nyeri
1. menjelaskan penyebab, periode, dan
(Mis. TENS, hipnosis,
pemicu nyeri
akupresur, relaksasi,
H; sudah diberikan penjelasan penyebab
dll)
dan pemicu terjadinya nyeri
2. Kontrol lingkungan
2.menjelaskan strategi meredakan nyeri
yang memperberat
H ; strategi meredakan nyeri sudah
rasa nyeri (mis. suhu
diberikan yaitu dengan relaksasi naas
ruangan, pencahayaan,
dalam
kebisingan)
3.menganjurkan memonitor nyeri secara
3. Fasilitasi istrahat
mandiri
dan tidur
H: klien selalu memonitir apabila ada
Edukasi
nyeri yang dia rasakan
1. Jelaskan penyebab,
4.mengajarkan teknik non farmakologis
periode, dan pemicu nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri
2.Jelaskan strategi
H; teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri
mengurangi rasa nyeri sudah diberikan
3.Anjurkan memonitor
 yaitu teknik distraksi nyeri secara mandiri
Kolaborasi 3.Ajarkan teknik
Kolaborasi dalam pemberian obat nyeri nonfarmakologis untuk
H: klien diberikan obat Naproxen mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
23 Resiko jatuh Pencegahan Jatuh 13..30
April dibuktikan dengan Observasi S:-
2020 adanya faktor 1.mengidentifikasi faktor lingkungan yang O:
/ pencetus - Didalam ruangan
meningkatkan resiko jatuh (mis. Lantai
10.00 penerangan cukup
licin, penerangan kurang) dan lantai tidak
H; Saat ini lantai tidak licin, penerangan licin
cukup - keseimbangan
2. mengakaji keseimbangan dan gaya gaya dan berjalan
berjalan dengan presentase
H; keseimbangan gaya dan berjalan 60 % (sedang)
dengan presentase 60% (sedang) - klien tampak tidak
Terapeutik menggunkan alat
bantu
1. menggunakan alat bantu berjalan (mis.
- klien belum sedikit
Kursi roda, walker atau tongkat,). mampu
H; klien tidak menggunakan alat bantu mempraktekkan
Edukasi dengan melebarkan
1. menganjurkan menggunakan alas kaki jarak kedua kaki
yang tidak licin ketika klien mulai
H: klien tidak menggunakan alas kaki berdiri.
- Klien masih
3. menganjurkan berkonsentrasi untuk
kurang konsentrasi
menjaga keseimbangan tubuh sehingga klien
H; klien biasanya kurang konsentrasi tidak dapat
4. menganjurkan melebarkan jarak kedua menjaga
kaki untuk meningkatkan keseimbangan keseimbangan
saat berdiri. tubuh
H: klien belum sedikit mampu A: masalah belum
teratasi
mempraktekkan dengan melebarkan jarak P : lanjutkan intervensi
kedua kaki ketika klien mulai berdiri. Pencegahan Jatuh
Observasi
1. Identifikasi faktor
 lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
(mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
2.Kaji keseimbangan dan
gaya berjalan
Terapeutik
1.Gunakan alat bantu
berjalan (mis. Kursi roda,
walker atau tongkat,).
Edukasi
1.Anjurkan memanggil
bantuan jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
2.Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
3.Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
4.Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat berdiri.
24 Nyeri kronis b/d Manajemen Nyeri 13.00
April kondisi Observasi S:
2020 muskuloskeletal 1.mengidentifikasi lokasi, karakteristik, - Klien mengatakan
/ kronis sekarang tidak
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas
09.00 merasakan nyeri
nyeri pada kedua lutut
H : nyeri dirasakan bagian kedua lutut - Nyeri kadang
tetapi sudah berkurang, nyeri seperti senut- datang kadang
senut jika digerakkan, nyeri hilang timbul. tidak (hilang
2.mengidentifikasi skala nyeri timbul)
H: skala nyeri 2 O:
- Skala nyeri 0
3.mengidentifikasi respon nyeri non verbal
- Klien tidak tampak
H: klien tampak sedikit meringis meringis
4.mengidentifikasi faktor yang A: masalah teratasi
memperberat dan memperingan nyeri
H; nyeri diperberat ketika digerakkan dan P : hentikan intervensi
berkurang apabila kaki diluruskan ketika
duduk
Terapeutik
1.memberikan terapi nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (Mis. TENS,
hipnosis, akupresur, relaksasi, distraksi dll)
H: mengajarkan teknik distraksi dengan
cara mengalihkan perhatianklien pada saat
merasakan nyeri dengan mengajak
berkomunikasi dengan menceritakan masa
laluna yang meyenankan ketika nyeri
timbul dan pemberian minyak gosok atau
balsem
2.mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
H; ruangan tidak panas, pencahayaan
bagus, sedikit bising karena banyak orang
dipanti
3.menfasilitasi istrahat dan tidur
H; istirahat dan tidur klien teratur
Edukasi
1. menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
H; sudah diberikan penjelasan penyebab
dan pemicu terjadinya nyeri yang dialami
klien.
2.menjelaskan strategi meredakan nyeri
H ; strategi meredakan nyeri sudah
diberikan yaitu dengan distraksi
3.menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
H: klien selalu memonitor apabila ada
nyeri yang dia rasakan
4.mengajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 H; teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri sudah diberikan
yaitu teknik distraksi
Kolaborasi
Kolaborasi dalam pemberian obat nyeri
H: klien diberikan obat Naproxen
24 Pencegahan Jatuh 13.30
April Resiko jatuh Observasi S:-
2020 dibuktikan dengan 1.mengidentifikasi faktor lingkungan yang O :
/ adanya faktor - Didalam ruangan
meningkatkan resiko jatuh (mis. Lantai
10.30 pencetus penerangan cukup
licin, penerangan kurang) dan lantai tidak
H; Saat ini lantai tidak licin, penerangan licin
cukup - keseimbangan
2. mengakaji keseimbangan dan gaya gaya dan berjalan
berjalan dengan presentase
H; keseimbangan gaya dan berjalan 70 %
dengan presentase 70% - klien tampak tidak
Terapeutik menggunkan alat
bantu
1. menggunakan alat bantu berjalan (mis.
- klien mampu
Kursi roda, walker atau tongkat,). mempraktekkan
H; klien tidak menggunakan alat bantu dengan melebarkan
Edukasi jarak kedua kaki
1. menganjurkan menggunakan alas kaki ketika klien mulai
yang tidak licin berdiri.
H: klien tidak menggunakan alas kaki - Klien sudah mulai
berkonsentrasi
dalam ruangan.
sehingga klien
3. menganjurkan berkonsentrasi untuk dapat sedikit
menjaga keseimbangan tubuh mampu menjaga
H; klien sudah sedikit mampu keseimbangan
berkonsentrasi tubuh
4. menganjurkan melebarkan jarak kedua A: masalah teratasi
kaki untuk meningkatkan keseimbangan sebagian
P : klien selalu harus
saat berdiri. ada dalam pemantauan
H: klien mampu mempraktekkan dengan
melebarkan jarak kedua kaki ketika klien
mulai berdiri.
 DAFTAR PUSTAKA

Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia ,
Definisi dan Tindakan Keperawatan, edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia ,
Definisi dan Indikator Diagnostik, edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia , Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan, edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI.