Anda di halaman 1dari 45

SDKI, SLKI, SIKI

NO SDKI SLKI SIKI


.
Subkategori : Respirasi
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Setelah dilakukam tindakan Manejemen jalan nafas
Efektif keperawatam selama 3 x 24 jam maka, Observasi
Gejala & Tanda Mayor perfusi perifer meningkat dengan 1. Monitor pola nafas
- Subjektif : (tidak tersedia) kriteria hasil: 2. Monitor bunyi nafas tambahan
- Objektif : 1. Denyut nadi perifer meningkat 3. Monitor sputum
1. Batuk tidak efektif 2. Warna kulit pucat menurun Terapeutik
2. Tidak mampu batuk 3. Pengisian kapiler membaik 4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Sputum berlebih 4. Akral membaik 5. Posisikan semi fowler
4. Mengi, wheezing 5. Turgor kulit membaik 6. Berikan minum hangat
dan/atau ronkhi kering 7. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Mekonium dijalan nafas 8. Lakukan penghispan lender kurang dari 15
(pada neonatus) detik
Gejala & Tanda Minor 9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghispan
- Subjektif : endo trakeal
1. Dispnea 10. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
2. Sulit bicara forsep McGill
3. Ortopnea 11. Berikan oksigen jika perlu
- Objektif : Edukasi
1. Gelisah 12. Anjurkan asupan cairan 2000 ml per hari, jika
2. Sianosis tidak kontraindikasi
3. Bunyi nafas menurun 13. Ajarkan tehnik batuk efektif
4. Frekuensi nafas berubah Kolaborasi
5. Pola nafas berubah 14. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
enspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Gangguan Penyapihan Setelah dilakukan tindakan
Ventilator keperawatan 1 x 24 jam di harapkan
Gejala & Tanda Mayor penyapihan ventilator meningkat
- Subjektif : (tidak tersedia) dengan kriteria hasil:
- Objektif : 1. Kesinkronan bantuan ventilator
1. Frekuensi napas meningkat
meningkat 2. Penggunaan otot bantu napas
2. Penggunaan otot bantu menurun
napas 3. Napas mengap-mengap
3. Napas mengap-mengap (gasping) menurun
(gasping) 4. Napas dangkal menurun
4. Upaya napas & bantuan 5. Agitasi menurun
ventilator tidak sinkron 6. Frekuensi napas membaik
5. Napas dangkal 7. Nilai gas darah arteri membaik
6. Agitasi
7. Nilai gas darah arteri
abnormal
Gejala & Tanda Minor
- Subjektif :
1. Lelah
2. Kuatir mesin rusak
3. Focus meningkat pada
pernafasan
4. Gelisah
- Objektif :
1. Auskultasi suara
inspirasi menurun
2. Warna kulit abnormal
(mis. Pucat, sianosis)
3. Napas paradoks
abdominal
4. Diaphoresis
5. Ekspresi wajah takut
6. Tekanan darah
meningkat
7. Frekuensi nadi
meningkat
8. Kesadaran menurun
3. Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
Gejala & Tanda Mayor keperawatan 1 x 24 jam di harapkan Observasi
- Subjektif : pertukaran gas meningkat dengan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
1. Dispnea kriteria hasil: upaya nafas
- Objektif : 1. Dispnea menurun 2. Monitor pola nafas
1. PCO2 2. Bunyi napas tambahan 3. Monitor kemampuan batuk efektif
meningkat/menurun menurun 4. Monitor adanya produksi sputum
2. PO2 menurun 3. PCO2 membaik 5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
3. Takikardia 4. PO2 membaik 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
4. pH arteri 5. Takikardia membaik 7. Auskultasi bunyi nafas
meningkat/menurun 6. pH arteri 8. Monitor saluran oksigen
5. Bunyi nafas tambahan 9. Monitor nilai AGD
Gejala & Tanda Minor 10. Monitor X-ray toraks
- Subjektif : Terapeutik
1. Pusing 11. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
2. Penglihatan kabur kondisi pasien
- Objektif : 12. Dokumentasi hasil pemantauan
1. Sianosis Edukasi
2. Diaphoresis 13. Jelaskan tujuan prosedur pemantauan
3. Gelisah 14. Informasikan hasil pemantauan
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal
(cepat/lambat,
regular/ireguler,
dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal
(mis. Pucat, kebiruan)
7. Kesadaran menurun

4. Gangguan Ventilasi Spontan Setelah dilakukan tindakan


Gejala & Tanda Mayor keperawatan 1 x 24 jam di harapkan
- Subjektif : ventilasi spontan meningkat dengan
1. Dispnea kriteria hasil:
- Objektif : 1. Volume tidal meningkat
1. Penggunaan otot bantu 2. Dispnea menurun
napas meningkat 3. Penggunaan otot bantu napas
2. Volume tidal menurun menurun
3. PCO2 meningkat 4. Gelisah menurun
4. PO2 menurun 5. PCO2 membaik
5. SaO2 menurun 6. PO2 membaik
Gejala & Tanda Minor
- Subjektif : (tidak tersedia)
- Objektif :
1. Gelisah
2. Takikardia
5. Pola Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan
Gejala & Tanda Mayor keperawatan 1 x 24 jam di harapkan
- Subjektif : pola napas membaik dengan kriteria
1. Dispnea hasil:
- Objektif : 1. Dispnea menurun
1. Penggunaan otot bantu 2. Penggunaan oto bantu napas
pernafasan menurun
2. Fase ekspirasi 3. Pemajangan fase ekspirasi
memanjang menurun
3. Pola napas abnormal 4. Frekuensi napas membaik
(mis. Takipnea, 5. Kedalam napas membaik
bradipnea,
hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-
stokes)
Gejala & Tanda Minor
- Subjektif :
1. Ortopnea
- Objektif :
1. Pernafasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping
hidung
3. Diameter thoraks
anterior-posterior
meningkat
4. Ventilasi semenit
menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi
menurun
7. Tekanan inspirasi
menurun
8. Ekskursi dada berubah
6. Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan
Factor Resiko : keperawatan 1 x 24 jam di harapkan
1. Penurunan tingkat tingkat aspirasi menurun dengan
kesadaran kriteria hasil:
2. Penurunan reflex 1. Tingkat kesadaran meningkat
muntah dan/atau batuk 2. Kemampuan menelan
3. Gangguan menelan meningkat
4. Disfagia 3. Dispnea menurun
5. Kerusakan mobilitas 4. Kelemahan otot menurun
fisik 5. Akumulasi secret menurun
6. Peningkatan residu
lambung
7. Peningkatan tekanan
intragastrik
8. Penurunan motilitas
gastrointestinal
9. Sfingter esophagus
bawah inkompeten
10. Perlabatan pegosongan
lambung
11. Terpasang selang
nasogastrik
12. Terpasang trakeostomi
atau endotracheal tube
13. Trauma / pembedahan
leher, mulut, dan/atau
wajah
14. Efek agen farmakologis
15. Ketidakmatangan
kordinasi menghisap,
menelan dan bernafas
Subkategori : Sirkulasi
1. Gangguan Sirkulasi Spontan Setelah dilakukan tindakan
Gejala & Tanda Mayor keperawatam selama 1 x 24 jam maka,
- Subjektif : tidak berespon sirkulasi spontan meningkat dengan
- Objektif : kriteria hasil:
1. Frekuensi nadi <50 1. Tingkat kesadaran meningkat
kali/menit atau >150 2. Frekuensi nadi menurun
kali/menit 3. Tekanan darah menurun
2. Tekanan darah sistolik 4. Frekuensi nafas menurun
<60 mmHg atau >200
mmHg
3. Frekuensi napas <6
kali/menit atau >30
kali/menit
4. Kesadaran menurun
atau tidak sadar
Gejala & Tanda Minor
- Subjektif : (tidak tersedia)
- Objektif :
1. Suhu tubuh <34,5oC
2. Tidak ada produksi urin
dalam 6 jam
3. Saturasi oksigen <85%
4. Gambaran EKG
menunjukan aritmia letal
5. Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
mayor
6. ETCO2 <35 mmHg
2. Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan tindakan
Gejala & Tanda Mayor keperawatan selama 1 x 24 jam maka,
- Subjektif : curah jantung meningkat dengan
1. Perubahan irama kriteria hasil:
jantung 1. Kekuatan nadi perifer
1) Palpitasi meningkat
2. Perubahan preload 2. Ejection fraction (EF)
1) Lelah meningkat
3. Perubahan afterload 3. Palpitasi menurun
1) Dispnea 4. Bradikardia menurun
4. Perubahan kontraktilitas 5. Takikardia menurun
1) Paroxysmal 6. Gambaran EKG aritmia
nocturnal dyspnea menurun
(PND) 7. Lelah menurun
2) Ortopnea 8. Edema menurun
3) Batuk 9. Distensi vena jugularis
- Objektif : menurun
1. Perubahan irama jantung 10. Dispnea menurun
1) Bradikardia/takikard 11. Oliguria menurun
ia 12. Pucat/sianosis menurun
2) Gambaran EKG 13. Paroxysmal nocturnal dyspnea
aritmia atau (OND) menurun
gangguan konduksi 14. Ortopnea menurun
2. Perubahan preload 15. Batuk menurun
1) Edema 16. Suara jantung S3 Menurun
2) Distensi vena 17. Suasa jantung S4 menurun
jugularis 18. Tekanan darah membaik
3) Central venous
pressure (CVP)
meningkat/menurun
4) hepatomegali
3. Perubahan afterload
1) Tekanan darah
meningkat/menurun
2) Nadi perifer teraba
lemah
3) Capillary refill time
>3 detik
4) Oliguria
5) Warna kulit pucat
dan/atau sianosis
4. Perubahan kontraktilitas
1) Terdengar suara
jantung S3 dan /atau
S4
2) Ejection fraction
(EF) menurun
Gejala & Tanda Minor
- Subjektif :
1. Perubahan preload
(tidak tersedia)
2. Perubahan afterload
(tidak tersedia)
3. Perubahan kontraktilitas
(tidak tersedia)
4. Perilaku/emosional
1) Cemas
2) Gelisah
- Objektif :
1. Perubahan preload
1) Murmur jantung
2) BB bertambah
3) Pulmonary artery
wedge pressure
(PAWP) menurun
2. Perubahan afterload
1) Pulmonary vascular
resistance (PVR)
meningkat/menurun
2) Systemic vascular
resistance (SVR)
meningkat/menurun
3. Perubahan kontraktilitas
1) Cardiac index (CI)
menurun
2) Left ventricular
stroke work index
(LVSWI) menurun
3) Stroke volume index
(SVI) menurun
4. Perilaku/emosional
(tidak tersedia)
3. Perfusi Perifer Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi
Gejala & Tanda Mayor keperawatan selama 1 x 24 jam maka, Observasi
- Subjektif : (tidak tersedia) perfusi perifer meningkat dengan 1. Periksa sirkulasi perifer
- Objektif : kriteria hasil: 2. Identifikasi factor resiko gsngguan sirkulasi
1. Pengisian kapiler >3 1. Denyut nadi perifer meningkat 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak
detik 2. Warna kulit pucat menurun pada ekstremitas
2. Nadi perifer menurun 3. Pengisian kapiler membaik Terapeutik
atau tidak teraba 4. Akral membaik 4. Hindari pemasangan atau pengambilan darah di
3. Akral teraba dingin 5. Turgor kulit membaik area keterbatasan perfusi
4. Warna kulit pucat 5. Hindari pengukuran tekanan darah pada
5. Turgor kulit menurun ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
Gejala & Tanda Minor 6. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet
- Subjektif : pada area yang cedera
1. Parastesia 7. Lakukan pencegahan infeksi
2. Nyeri ekstremitas 8. Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Objektif : 9. Lakukan hidrasi
1. Edema Edukasi
2. Penyembuhan luka 10. Anjurkan berhenti merokok
lambat 11. Anjurkan berolahraga rutin
3. Indeks ankie-brachial 12. Anjurkan mengecek air mandi untuk
<0.90 menghindari kulit terbakar
4. Bruit femoral 13. Anjurkan mengunakan obat penurun tekanan
darah, antikoagulan, dan penurunan kolesterol
4. Resiko Gangguan Sirkulasi Setelah dilakukan tindakan
Spontan keperawatan selama 1 x 24 jam maka,
sirkulasi spontan meningkat dengan
kriteria hasil:
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Frekuensi nadi menurun
3. Tekanan darah menurun
4. Frekuensi nafas menurun
5. Resiko Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan
Jantung keperawatan selama 1 x 24 jam maka,
curah jantung meningkat dengan
kriteria hasil:
1. Kekuatan nadi perifer
meningkat
2. Ejection fraction (EF)
meningkat
3. Palpitasi menurun
4. Bradikardia menurun
5. Takikardia menurun
6. Gambaran EKG aritmia
menurun
7. Lelah menurun
8. Edema menurun
9. Distensi vena jugularis
menurun
10. Dispnea menurun
11. Oliguria menurun
12. Pucat/sianosis menurun
13. Paroxysmal nocturnal dyspnea
(OND) menurun
14. Ortopnea menurun
15. Batuk menurun
16. Suara jantung S3 Menurun
17. Suasa jantung S4 menurun
18. Tekanan darah membaik
6. Resiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam maka,
tingkat perdarahan menurun dengan
kriteria hasil:
1. Kelembapan membrane
mukosa meningkat
2. Kelembapan kulit meningkat
3. Hemoptisis menurun
4. Hematernesis menurun
5. Hematuria menurun
7. Resiko Perfusi Gastrointestinal Setelah dilakukan tindakan
Tidak Efektif keperawatan selama 1 x 24 jam maka,
perfusi gastrointestinal meningkat
dengan kriteria hasil:
1. Mual menurun
2. Muntah menurun
3. Bising usus membaik
8. Resiko Perfusi Miokard Tidak Setelah dilakukan tindakan
Efektif keperawatan selama 1 x 24 jam maka,
perfusi miokard meningkat dengan
kriteria hasil:
1. Gambaran EKG aritma
meningkat
2. Nyeri dada meningkat
3. Arteri apical membaik
4. Tekanan arteri rata-rata
membaik
5. Takikardia membaik
6. Bradikardia membaik
9. Resiko Perfusi Perifer Tidak Setelah dilakukan tindakan
Efektif keperawatan selama 1 x 24 jam maka,
perfusi perifer meningkat dengan
kriteria hasil:
1. Denyut nadi perifer meningkat
2. Warna kulit pucat menurun
3. Pengisian kapiler membaik
4. Akral membaik
5. Turgor kulit membaik
10. Resiko Perfusi Renal Tidak Setelah dilakukan tindakan
Efektif keperawatan selama 1 x 24 jam maka,
perfusi renal meningkat dengan
kriteria hasil:
1. Jumlah urin meningkat
2. Tekanan arteri rata-rata
membaik
3. Kadar urea nitrogen darah
membaik
4. Kadar kreatinin plasma
membaik
11. Resiko Perfusi Serebral Tidak Setelah dilakukan tindakan
Efektif keperawatan selama 1 x 24 jam maka,
perfusi serbaral meningkat dengan
kriteria hasil:
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Tekanan intra cranial menurun
3. Sakit kepala menurun
4. Gelisah menurun
5. Nilai rata-rata tekanan darah
membaik
6. Kesadaran membaik
Subkategori : Nutrisi &
Cairan
1. Berat Badan Lebih Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam di harapkan
berat badan membaik dengan kriteria
hasil:
1. Berat badan membaik
2. Tebal lipatan kulit membaik

2. Deficit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manejemen nutrisi


keperawatan selama 1 x 6 jam maka, Observasi
status nutrisi membaik dengan criteria 1. Identifikasi status nutrisi
hasil : 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
1. Porsi makan yang dihabiskan 3. Identifikasi makanan yang disukai
meningkat 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
2. Berat badan membaik 5. Identifikasi perlunya pengguanaan selang
3. IMT membaik nasogastric
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasi pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
9. Lakukan oral hygine sebelum makan jika perlu
10. Fasilitasi menentukan pedoman diet
11. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
12. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
13. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
14. Berikan suolemen makanan, jika perlu
15. Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
16. Anjurkan posisi jika mampu
17. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
18. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan
19. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
3. Diare Setelah dilakukan tindakan Manejemen jalan nafas
keperawatan selama 2 x 24 jam maka, Observasi
eliminasi fekal membaik dengan 1. Identifikasi penyebab diare
criteria hasil : 2. Idetifikasi riwayat pemberianan makanan
1. Control pengeluaran feses 3. Identifikasi gejala invaginasi
meningkat 4. Monitor warna, volume, frekuensi, dan
2. Keluhan defekasi lama dan konsistensi tinja
sulit menurun 5. Monitor tanda dan gejala hypovolemia
3. Mengejan saat defekasi 6. Monitor irtasi dan ulserasi kulit di daerah
menurun perianal
4. Konsistensi feses membaik 7. Monitor jumlah pengeluaran diare
5. Frekuensi defekasi membaik 8. Monitor keamanan penyiapan makanan
6. Perostaltik usus membaik 9. Monitor status hemodinamik
Terapeutik
10. Berikian asupan cairan oral
11. Pasang jalur intravena
12. Berikan cairan intravena
13. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
14. Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
Edukasi
15. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap
16. Anjurkan menghindari makanan pembentukan
gas, pedas dan mengandung laktosa
17. Anjurkan melakukan pemberian ASI
Kolaborasi
18. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
19. Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic/spasmolitik
20. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses
4. Disfungsi Mobilitas Setelah dilakukan tindakan
Gastrointestinal keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
motilitas gastrointestinal membaik
dengan criteria hasil :
1. Nyeri meningkat
2. Kram abdomen meningkat
3. Suara peristaltic menurun
5. Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
keseimbangan cairan meningkat
dengan criteria hasil :
1. Asupan cairan meningkat
2. Haluaran urin meningkat
3. Kelembapan membrane
mukaosa meningkat
4. Edema menurun
5. Dehidrasi menurun
6. Tekanan darah membaik
7. Denyut nadi radial membaik
8. Tekanan arteri rata-rata
membaik
9. Membrane mukosa membaik
10. Mata cekung membaik
11. Turgor kulit membaik

6. Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manejemen hipovolemia


keperawatan 1 x 24 jam diharapkan Observasi
status cairan membaik dengan kriteria 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
hasil: Terapeutik
1. Kekuatan nadi meningkat 2. Hitung kebutuhan cairan
2. Turgor kulit meningkat 3. Berikan posisi modificent trendelenburg
3. Output urine meninhgkat 4. Berikan asupan cairan oral
4. Ortopnea menurun Edukasi
5. Dispnea menurun 5. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
6. Paroxysmal nocturnal dyspnea 6. Ajarkan menghindari perubahan posisi
menurun mendadak
7. Edema anasarka menurun Kolaborasi
8. Frekuensi nadi membaik 7. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
9. Tekanan darah membaik 8. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
10. Tekanan nadi membaik 9. Kolaborasi pemberian cairan koloid
11. Membrane mukosa membaik 10. Kolaborasi pemberian produk darah
12. Kadar Hb membaik
13. Kadar Ht membaik
7. Ikterik Neonatus Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
integritas kulit dan jaringan meningkat
dengan criteria hasil :
1. Kerusakan jaringan menurun
2. Kerusakan lapisan kulit
menurun
8. Kesiapan Peningkatan Setelah dilakukan tindakan
Keseimbangan Cairan keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
motilitas gastrointestinal membaik
dengan criteria hasil :
1. Nyeri meningkat
2. Kram abdomen meningkat
3. Suara peristaltic menurun
9. Kesiapan Peningkatan Nutrisi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
status nutrisi membaik dengan criteria
hasil :
1. Berat badan membaik
2. Indeks massa tubuh (IMT)
membaik
10. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Setelah dilakukan tindakan
Darah keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
kestabilan kadar glukosa darah
meningkat dengan criteria hasil :
1. Koordinasi meningkat
2. Mengantuk menurun
3. Pusing menurun
4. Lelah/lesu menurun
5. Keluhan lapar menurun
6. Kadar glukosa dalam darah
membaik
11. Menyusui Efektif Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
status menyusui membaik dengan
criteria hasil :
1. Perletakan bayi pada payudara
ibu meningkat
2. Kemampuan ibu
memposisikan bayi dengan
benar meningkat
3. Miksi bayi lebih dari 8 kali/24
jam meningkat
4. Berat badan bayi meningkat
5. Tetsan/pancaran asi meningkat
6. Suplai asi adekuat meningkat
7. Putting tidak lecet setelah 2
minggu melahirkan meningkat
8. Kepercayaan diri ibu
meninggkat
9. Lecet pada putting menurun
10. Kelelahan maternal menurun
11. Kecemasan maternal menurun
12. Menyusui Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
status menyusui membaik dengan
criteria hasil :
1. Perletakan bayi pada payudara
ibu meningkat
2. Kemampuan ibu
memposisikan bayi dengan
benar meningkat
3. Miksi bayi lebih dari 8 kali/24
jam meningkat
4. Berat badan bayi meningkat
5. Tetsan/pancaran asi meningkat
6. Suplai asi adekuat meningkat
7. Putting tidak lecet setelah 2
minggu melahirkan meningkat
8. Kepercayaan diri ibu
meninggkat
9. Lecet pada putting menurun
10. Kelelahan maternal menurun
11. Kecemasan maternal menurun
13. Obesitas Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam maka,
berat badan membaik dengan criteria
hasil:
1. Berat badan membaik
2. Tebal lipatan kulit membaik
14. Risiko Berat Badan Lebih Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam maka,
berat badan membaik dengan criteria
hasil:
1. Berat badan membaik
2. Tebal lipatan kulit membaik
15. Risiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manejemen nutrisi
keperawatan selama 2 x 24 jam maka, Observasi
status nutrisi membaik dengan criteria 1. Identifikasi status nutrisi
hasil: 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
1. Porsi makan yang dihabiskan 3. Identifikasi makanan yang disukai
meningkat 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
2. Berat badan membaik nutrient
3. Indeks massa tubuh (IMT) 5. Identifikasi perlunya pengguanaan selang
membaik nasogastric
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasi pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
9. Lakukan oral hygine sebelum makan jika
perlu
10. Fasilitasi menentukan pedoman diet
11. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
12. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
13. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
14. Berikan suolemen makanan, jika perlu
15. Hentikan pemberian makanan melalui
selang nasogastric jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
16. Anjurkan posisi jika mampu
17. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
18. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan
19. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
16. Risiko Disfungsi Motilitas Setelah dilakukan tindakan
Gastroentestinal keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
motilitas gastrointestinal membaik
dengan criteria hasil :
1. Nyeri meningkat
2. Kram abdomen meningkat
3. Suara peristaltic menurun
17. Risiko Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manegemen hipovolemia
keperawatan selama 2 x 24 jam maka, Observasi
status cairan membaik dengan criteria 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
hasil: 2. Monitor intake dan ouitput cairan
1. Kekuatan nadi meningkat Terapeutik
2. Turgor kulit meningkat 3. Hitung kebutuhan cairan
3. Output urine meningkat 4. Berikan posisi modified trendelenburg
4. Ortopnea menurun 5. Berikan asupan cairan oral
5. Dispnea menurun Edukasi
6. Paroxysmal nocturnal dyspnea 6. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
(PND) menurun 7. Anjrkan menghindari perubahan posisi
7. Edema anasarka menurun mendadak
8. Edema perifer menurun Kolaborasi
9. Frekuensi nadi membaik 8. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
10. Tekanan darah membaik 9. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
11. Tekanan nadi membaik 10. Kolaborasi pemberian cairan koloid
12. Membrane mukosa membaik 11. Kolaborasi pemberian produk darah
13. Jugular venous pressure (JVP)
membaik
14. Kadar Hb membaik
15. Kadar Ht membaik
18. Risiko Ikterik Neonatus Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
integritas kulit dan jaringan meningkat
dengan criteria hasil :
1. Kerusakan jaringan menurun
2. Kerusakan lapisan kulit
menurun
19. Risiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan
Cairan keperawatan selama 1 x 24 jam maka, Observasi
keseimbangan cairan meningkat 1. Monitor status hidrasi
dengan criteria hasil: 2. Monitor berat badan harian
1. Asupan cairan meningkat 3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah
2. Haluaran urin meningkat dialysis
3. Kelembaban membrane mukosa 4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
meningkat 5. Monitor status hemodinamik
4. Edema menurun Terapeutik
5. Dehidrasi menurun 6. Catat intake-output dan hitung balance cairan
6. Tekanan darah membaik 24 jam
7. Denyut nadi membaik 7. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
8. Tekanan arteri rata-rata membaik 8. Berikan cairan intra vena jika perlu
9. Membrane mukosa membaik Kolaborasi
10. Mata cekung membaik 9. Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
11. Turgor kulit membaik

20. Risiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan


Elektrolit keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
keseimbangan elektrolit meningkat
dengan criteria hasil :
1. Serum natrium membaik
2. Serum kalium membaik
3. Serum klorida membaik
21. Risiko Ketidakstabilan Kadar Setelah dilakukan tindakan
Glukosa Darah keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
kestabilan kadar glukosa darah
meningkat dengan criteria hasil :
1. Koordinasi meningkat
2. Mengantuk menurun
3. Pusing menurun
4. Lelah/lesu menurun
5. Keluhan lapar menurun
6. Kadar glukosa dalam darah
membaik
22. Risiko Syok Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
tingkat syok menurun dengan criteria
hasil :
1. Kekuatan nadi meningkat
2. Output urine meningkat
3. Tingkat kesadaran meningkat
4. Akral dingin menurun
5. Pucat menurun
6. Mean arterial pressure
membaik
7. Tekanan darah sistolik
membaik
8. Tekanan darah daistolik
membaik
9. Tekanan nadi membaik
10. Pengisian kapiler membaik
11. Frekuensi nadi membaik
12. Frekuensi napas membaik
Subkategori : Eliminasi
1. Gangguan Eliminasi Urin Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
eliminasi urin membaik dengan
criteria hasil :
1. Sensasi berkemih meningkat
2. Desakan berkemih (urgensi)
menurun
3. Distensi kandung kemih
menurun
4. Berkemih tidak tuntas
menurun
5. Volume residu urin menurun
6. Urin menetes menurun
7. Nokturia menurun
8. Mengompol menurun
9. Enuresis menurun
2. Inkontinensia Fekal Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
kontinensia fekal membaik dengan
criteria hasil :
1. Pengontrolan pengeluaran
feses meningkat
2. Defekasi membaik
3. Frekuensi buang air besar
membaik
3. Inkontinensia Urin Berlanjut Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
kontinensia urine membaik dengan
criteria hasil :
1. Nokturia menurun
2. Residu volume urin setelah
berkemih menurun
3. Distensi kandung kemih
menurun
4. Dribbling menurun
5. Hesistancy menurun
6. Enuresis menurun
7. Frekuensi berkemih membaik
8. Sensasi berkemih membaik
4. Inkontinensia Urin Berlebih Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
kontinensia urine membaik dengan
criteria hasil :
1. Nokturia menurun
2. Residu volume urin setelah
berkemih menurun
3. Distensi kandung kemih
menurun
4. Dribbling menurun
5. Hesistancy menurun
6. Enuresis menurun
7. Frekuensi berkemih membaik
8. Sensasi berkemih membaik
4. Inkontinensia Urin Fungsional Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
kontinensia urine membaik dengan
criteria hasil :
1. Nokturia menurun
2. Residu volume urin setelah
berkemih menurun
3. Distensi kandung kemih
menurun
4. Dribbling menurun
5. Hesistancy menurun
6. Enuresis menurun
7. Frekuensi berkemih membaik
8. Sensasi berkemih membaik
5. Inkontinensia Urin Refleks Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
kontinensia urine membaik dengan
criteria hasil :
1. Nokturia menurun
2. Residu volume urin setelah
berkemih menurun
3. Distensi kandung kemih
menurun
4. Dribbling menurun
5. Hesistancy menurun
6. Enuresis menurun
7. Frekuensi berkemih membaik
8. Sensasi berkemih membaik
6. Inkontinensia Urin Stres Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
kontinensia urine membaik dengan
criteria hasil :
1. Nokturia menurun
2. Residu volume urin setelah
berkemih menurun
3. Distensi kandung kemih
menurun
4. Dribbling menurun
5. Hesistancy menurun
6. Enuresis menurun
7. Frekuensi berkemih membaik
8. Sensasi berkemih membaik
7. Inkontinensia Urin Urgensi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
kontinensia urine membaik dengan
criteria hasil :
1. Nokturia menurun
2. Residu volume urin setelah
berkemih menurun
3. Distensi kandung kemih
menurun
4. Dribbling menurun
5. Hesistancy menurun
6. Enuresis menurun
7. Frekuensi berkemih membaik
8. Sensasi berkemih membaik
8. Kesiapan Peningkatan Eliminasi Setelah dilakukan tindakan
Urin keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
eliminasi urine membaik dengan
criteria hasil :
1. Sensasi berkemih meningkat
2. Desakan berkemih menurun
3. Distensi kandung kemih
menurun
4. Berkemih tidak tuntas
menurun
5. Volume residu urine menurun
6. Urin menetes menurun
7. Nokturia menurun
8. Mengompol menurun
9. Enuresis menurun
9. Konstipasi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
eliminasi fekal membaik dengan
criteria hasil :
1. Control pengeluaran feses
meningkat
2. Keluhan defekasi lama dan
sulit menurun
3. Mengejan saat defekasi
menurun
4. Konsistensi feses membaik
5. Frekuensi defekasi membaik
6. Peristaltic usus membaik
10. Retensi Urin Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
eliminasi urine membaik dengan
criteria hasil :
1. Sensasi berkemih meningkat
2. Desakan berkemih menurun
3. Distensi kandung kemih
menurun
4. Berkemih tidak tuntas
menurun
5. Volume residu urine menurun
6. Urin menetes menurun
7. Nokturia menurun
8. Mengompol menurun
9. Enuresis menurun
11. Risiko Inkontinensia Urin Setelah dilakukan tindakan
Urgensi keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
kontinensia urine membaik dengan
criteria hasil :
1. Nokturia menurun
2. Residu volume urin setelah
berkemih menurun
3. Distensi kandung kemih
menurun
4. Dribbling menurun
5. Hestitancy menurun
6. Enuresis menurun
7. Frekuensi berkemih membaik
8. Sensasi berkemih membaik
12. Risiko Konstipasi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
eliminasi fekal membaik dengan
criteria hasil :
1. Control pengeluaran feses
meninglkat
2. Keluhan defekasi lama dan
sulit menurun
3. Mengejan saat defekasi
menurun
4. Konsistensi feses membaik
5. Frekuensi defekasi membaik
6. Peristaltic usus membaik
Subkategori : Aktivitas &
Istrahat
1. Disorganisasi Perilaku Bayi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
organisasi perilaku bayi meningkat
dengan criteria hasil :
1. Gerakan pada ekstremitas
meningkat
2. Kemampuan jari-jari
menggenggam meningkat
3. Gerakan terkoordinasi
meningkat
4. Respon normal terhadap
stimulus sensorik meningkat
2. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
mobilitas fisik meningkat dengan
criteria hasil :
1. Pergerakan ekstremitas
meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak (ROM)
meningkat
3. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
pola tidur membaik dengan criteria
hasil :
1. Keluhan sulit tidur meningkat
2. Keluhan sering terjaga
meningkat
3. Keluhan tidak puas tidur
meningkat
4. Keluhan pola tidur berubah
meningkat
5. Keluhan istrahat tidak cukup
meningkat
4. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan Menejemen energi
keperawatan selama 2 x 24 jam maka, Observasi
toleransi aktivitas meningkat dengan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
criteria hasil : mengakibatkan kelelahan
1. Frekuensi nadi meningkat 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
2. Keluhan lelah menurun 3. Monitor pola tidur
3. Dispnea saat aktivitas menurun 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
4. Dispnea setelah aktivitas melakukan aktivitas
menurun Terapeutik
5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
6. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau
aktif
7. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
8. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
9. Anjurkan tirah baring
10. Anjurkan melakukan aktivitas seccara bertahap
11. Anjurkan menghubingi perawat jika tanda dan
gejala keelahan tidak berkurang
12. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
13. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
5. Keletihan
6. Kesiapan Peningkatan Tidur
7. Risiko Disorganisasi Perilaku
Bayi
8. Risiko Intoleransi Aktivitas
Subkategori : Neurosensori
1. Disrefleksia Otonom
2. Gangguan Memori
3 Gangguan Menelan
4. Konfusi Akut
5. Konfusi Kronis
6. Penurunan Kapasitas Adaptif
Intrakranial
7. Risiko Disfungsi Neurovaskuler
Perifer
8. Risiko Konfusi Akut
Subkategori : Reproduksi &
Seksualitas
1. Disfungsi Seksual Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam diharapkan
fungsi seksual membaik dengan
kriteria hasil:
1. Kepuasan hubungan seksual
meningkat
2. Verbalisasi aktivitas seksual
tubuh menurun
3. Verbalisasi eksitasi seksual
berubah menurun
4. Verbalisasi peran seksual
berubah menurun
5. Verbalisasi fungsi seksual
berubah menurun
6. Keluhan nyeri saat
berhubungan seksual
(dispareunia) menurun
7. Hasrat seksual membaik
8. Orientasi seksual membaik
2. Kesiapan Persalinan
3. Pola Seksual Tidak Efektif
4. Risiko Disfungsi Seksual
5. Risiko Kehamilan Tidak
Dikehendaki
Subkategori : Nyeri &
Kenyamanan
1. Gangguan Rasa Nyaman
2. Ketidaknyamanan Pasca Partum
3. Nausea
4. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan 1 x 24 jam diharapkan Observasi
tingkat nyeri menurun dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Sikap protektif menurun 4. Identifikasi factor yang memperberat dan
4. Gelisah menurun memperingan nyeri
5. Kesulitan tidur menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
6. Frekuensi nadi membaik tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
7. Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
8. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
9. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnotis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
10. Control lingkungan yang meperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
11. Fasilitasi istirahat dan tidur
12. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
13. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
14. Jelaskan strategi meredakan nyeri
15. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
16. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
17. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
18. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
5. Nyeri Kronis
6. Nyeri Melahirkan
Subkategori : Integritas Ego
1. Ansietas Setelah dilakukan tindkan Reduksi ansietas
keperawatan selama 1 x 6 jam maka, Observasi
tingkat ansietas menurun dengan 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
criteria hasil : 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
1. Verbalisasi kebingungan menurun 3. Monitor tanda – tanda vital
2. Perilaku gelisah menurun Teraputik
3. Perilaku tegang menurun 4. Ciptakan Suasana terapeutik untuk
4. Konsentrasi membaik menumbuhkan kepercayaan
5. Pola tidur membaik 5. Temani pasien untuk mengerangi kecemasan,
jika memungkinkan
6. Pahami situasi yang membuat ansietas
7. Dengarkan dengan penuh perhatian
8. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
9. Tempatkan barang pribadi yang memberikan
kenyamanan
10. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
11. Diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwan yang akan datang
Edukasi
12. Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang
mungkin dialami
13. Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
14. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
15. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
16. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
presepsi
17. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
18. Latih penggunaan pertahanan diri yang tepat
latih tehnik relaksasi
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian antiansietas
2. Berduka Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam di harapkan
tingkat berduka membaik dengan
kriteria hasil:
1. Verbalisasi menerima
kehilangan meningkat
verbalisasi harapan meningkat
2. Verbalisasi perasaan sedih
menurun
3. Verbalisasi perasaan bersalah
atau menyalahkan orang lain
menurun
4. Menangis menurun
5. Pola tidur membaik
6. Konsentrasi membaik
3. Distres Spiritual
4. Gangguan Citra Tubuh Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
citra tubuh meningkat dengan criteria
hasil :
1. Melihat bagian tubuh
meningkat
2. Menyentuh bagian tubuh
meningkat
3. Verbalisasi kecacatan bagian
tubuh meningkat
4. Verbalisasi kehilangan bagian
tubuh meningkat
5. Gangguan Identitas Diri Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam maka,
identitas diri membaik dengan criteria
hasil :
1. Periaku konsisten meningkat
2. Perasaan fluktuatif terhadap
diri menurun
3. Persepsi terhadap diri
membaik
6. Gangguan Presepsi Sensori
7. Harga Diri Rendah Kronis
8. Harga Diri Rendah Situasional
9. Keputusasaan
10. Kesiapan Peningkatan Konsep
Diri
11. Kesiapan Peningkatan Koping
Keluarga
12. Kesiapan Peningkatan Koping
Komunitas
13. Ketidakberdayaan
14. Ketidakmampuan Koping
Keluarga
15. Koping Defensif
16. Koping Komunitas Tidak
Efektif
17. Koping Tidak Efektif
18. Penurunan Koping Keluarga
19. Penyangkalan Tidak Efektif
20. Perilaku kesehatan Cenderung
Beresiko
21. Risiko Distres Spiritual
22. Risiko Harga Diri Rendah
Kronis
23. Risiko Harga Diri Rendah
Situasional
24. Risiko Ketidakberdayaan
25. Sindrom Pasca Trauma
26. Waham
Subkategori : Pertumbuhan
& Perkembangan
1. Gangguan Tumbuh Kembang
2. Risiko Gangguan
Perkembangan
3. Risiko Gangguan Pertumbuhan
Subkategori : Kebersihan Diri
1. Deficit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam di harapkan
perawatan diri meningkat dengan
kriteria hasil:
1. Kemampuan mandi meningkat
2. Kemampuan menggenakan
pkaian meningkat
3. Kemampuan makan meningkat
4. Kemampuan ketoilet menigkat
5. Verbalisasi keinginan
melakukan perawatan diri
meningkat
6. Minat melakukan perawatan
diri meningkat

Subkategori : Penyuluhan &


Pembelajaran
1. Defisit Kesehatan Komunitas
2. Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi kesehatan
keperawatan selama 2 x 24 jam maka, Observasi
tingkat pengetahuan meningkat 1. Identifikasi kesiapan dan kemamuan menerima
dengan criteria hasil: informasi
1. Perilaku sesuai anjuran 2. Identifikasi faktor yang dapat meningkatkan
meningkat dan menurunkan motivasi perilaku hidup
2. Verbalisasi minat dalam belajar bersih dan sehat
meningkat Terapeutik
3. Kemampuan menjelaskan 3. Sediakan materi dan media pendidikan
pengetahuan tentang suatu topik kesehatan
meningkat 4. Jadwalkan oendidikan kesehatan sesuai
4. Kemampuan menggambarkan kesepakatan
pengalaman sebelumnya sesuai 5. Berikan kesempatan untuk bertnya
dengan topic meningkat Edukasi
5. Perilaku sesuai dengan 6. Jelaskan faktor resiko yang dapat
pengetahuan meningkat mempengaruhi kesehatan
6. Pernyataan tentang masalah yang 7. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
dihadapi menurun 8. Ajarkan strategi yang dapat digunkan untuk
7. Persepsi keliru terhadap masalah meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Kesiapan Peningkatan
Manajemen Kesehatan
4. Kesiapan Peningkatan
Pengetahuan
5. Ketidakpatuhan
6. Manajemen Kesehatan
Keluarga Tidak Efektif
7. Manajemen Kesehatan Tidak
Efektif
8. Pemeliharaan Kesehatan Tidak
Efektif
Subkategori : Interaksi Sosial
1. Gangguan Interaksi Sosial
2. Gangguan Komunikasi Verbal
3. Gangguan Proses Keluarga
4. Isolasi Sosial
5. Kesiapan Peningkatan Menjadi
Orang Tua
6. Kesiapan Peningkatan Proses
Keluarga
7. Ketegangan Peran Pemberi
Asuhan
8. Penampilan Peran Tidak Efektif
9. Pencapaian Peran Menjadi
Orang Tua
10. Risiko Gangguan Perlekatan
11. Risiko Proses Pengasuhan
Tidak Efektif
Subkategori : Keamanan &
Proteksi
1. Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas Kulit
Kulit/Jaringan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan Observasi
integritas kulit dan jaringan meningkat 11. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
dengan kriteria hasil: Terapeutik
1. Kerusakan jaringan menurun 12. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2. Kerusakan lapisan kulit 13. Lakukan pemijatan pada area penonjolan
menurun tulang, jika perlu
14. Bersihkan parineal dengan air hangat, terutama
selama periode diare
15. Gunakan produk berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering
16. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
17. Hindari produk berbahan dasar alcohol pada
kulit kering
Edukasi
18. Anjurkan menggunakan pelembab
19. Anjurkan minum air yang cukup
20. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
21. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
22. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
23. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
minimal 30 saat berada diluar rumah
24. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
2. Hipertermia
3. Hipotermia
4. Perilaku Kekerasan
5. Perlambatan Pemulihan
Pascabedah
6. Risiko Alergi
7. Risiko Bunuh Diri
8. Risiko Cedera
9. Risiko Cedera Pada Ibu
10. Risiko Cedera Pada Janin
11. Risiko Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan
12. Risiko Hipotermia
13. Risiko Hipertermia Perioperatif
14. Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
keperawatan 1 x 24 jam diharapkan Observasi
tingkat infeksi menurun dengan 1. Monitor tanda dan gejala infkeksi local dan
kriteria hasil: sistemik
1. Demam menurun Terpeutik
2. Kemerahan menurun 2. Batasi jumlah pengunjung
3. Nyeri menurun 3. Berikan perawatan kulit pada area edema
4. Bengkak menurun 4. Cuci tangan sebelum dan sesdah kontak
5. Kadar sel darah putih membaik dengan pasien dan lingkungan pasien
5. Pertahankan tehnik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
6. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
8. Ajarkan etika batuk
9. Ajarkan caa memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
10. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
11. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
15. Risiko Jatuh
16. Risiko Luka Tekan
17. Risiko Mutilasi Diri
18. Risiko Perilaku Kekerasan
19. Risiko Perlambatan Pemulihan
Pascabedah
20. Risiko Termoregulasi Tidak
Efektif
21. Termoregulasi Tidak Efektif

Anda mungkin juga menyukai