TABEL 8–5 Efek Terapi Obat terhadap Lipid dan Lipoprotein

obat Mekanisme Aksi Efek pada Efek pada

Lemak Lipoprotein
Cholestyramine, ↑ katabolisme LDL ↓ Kolesterol
colestipol, ↓ Penyerapan ↓ LDL
dan colesevelam kolesterol ↑ VLDL

Niasin ↓ Sintesis LDL dan ↓ Trigliserida ↓ VLDL

VLDL ↓ Kolesterol ↓ LDL
↑ HDL

Gemfibrozil, ↑ Izin VLDL ↓ Trigliserida ↓ VLDL

fenofibrate, ↓ sintesis VLDL ↓ Kolesterol ↓ LDL
dan clofibrate ↑ HDL
Lovastatin, ↑ katabolisme LDL ↓ Kolesterol ↓ LDL
pravastatin, ↓ sintesis LDL
simvastatin,
fluvastatin,
atorvastatin, dan
rosuvastatin
Mipomersen Menghambat ↓ Kolesterol ↓ LDL, non-HDL
apolipoprotein
Sintesis B-100

Lomitapide Menghambat ↓ Kolesterol ↓ LDL, non-HDL

mikrosomal
transfer trigliserida
protein

Ezetimibe Menghambat ↓ Kolesterol ↓ LDL

kolesterol
penyerapan di
 seluruh
perbatasan usus

↑, meningkat; ↓, menurun.

TABEL 8–6 Lipoprotein Fenotip dan Perawatan Obat yang Disarankan

Jenis Lipoprotein Pilihan Obat Terapi Kombinasi

I Tidak diindikasikan -
IIa Statin Cholestyramine atau
colestipol Niasin atau BAR
Niasin Statin atau niasin
Ezetimibe Statin atau BAR

IIb Statin BAR, fibrat, atau niasin

fibrat Statin, niasin, atau BARsa
Niasin Statin atau fibrat
Ezetimibe

III fibrat Statin atau niasin

Niasin Statin atau fibrat
Ezetimibe
 IV Fibrat Niasin
Niasin fibrat

V fibrat Niasin
Niasin Minyak ikan

BAR, resin asam empedu; fibrat termasuk gemfibrozil atau fenofibrate.

a
BARs tidak digunakan sebagai terapi lini pertama jika trigliserida meningkat pada awal
karena hipertrigl
eridemia dapat memburuk dengan BAR saja.

Tabel 8–7 Perbandingan Obat yang Digunakan dalam Pengobatan Dislipidemiaa

Obat Bentuk Dosis Dosis Harian Dosis harian

Biasa Maksimum
 Serbuk curah / 8 g tiga kali 32 g
Cholestyramine paket 4 g sehari
(Questran)

4 g resin per bar 8 g tiga kali sehari 32 g

Cholestyramine
(Cholybar)

Colestipol Serbuk curah / 10 g dua kali 30 g

hidroklorida paket 5 g sehari
(Colestid)

Colesevelam 625 mg tablet 1,875 mg dua kali 4.375 mg

(Welchol) sehari

Niasin 50, 100, 250, dan 0,5–1 g tiga 6g

500 mg tab- setiap hari
mari; 125, 250,
dan 500 mg
kapsul

Perpanjangan-rilis 500, 750, dan 1.000-2.000 mg 2.000 mg

niacin 1.000 mg tablet sekali sehari
(Niaspan)

Perpanjangan-rilis Niasin / lovastatin 500 mg / 20 mg 1.000 mg / 20

niacin 500 mg / 20 - mg
+ lovastatin tablet mg - -
(Advicor) Niasin / lovastatin -
750 mg / 20
tablet mg
Niasin / lovastatin
1.000 mg / 20
 tablet mg

Fenofibrate (Tricor) 67, 134, dan 200 54 mg atau 67 mg 201 mg

mg kapsul
(micronized); 54
dan 160
tablet mg; 40 dan
120 mg
tablet; 50 dan 160
mg
tablet

Gemfibrozil (Lopid) 300 mg kapsul 600 mg dua kali

sehari 1,5 g

Lovastatin(Mevacor) 20 dan 40 mg per 20–40 mg 80 mg

Tablet
Pravastatin 10, 20, 40, dan 80 10-20 mg 40 mg
(Pravachol) mg per tablet
Simvastatin (Zocor) 5, 10, 20, 40, dan 10–20 mg 80 mg
80 mg
Per tablet

Atorvastatin 10, 20, 40, dan 80 10 mg 80 mg

(Lipitor) mg per tablet
Rosuvastatin 5, 10, 20, dan 40 5 mg 40 mg
(Crestor) mg per tablet
Pitavastatin (Livalo) 1, 2, dan 4 mg per 2 mg 4 mg
tablet
Ezetimibe (Zetia) 10 mg tablet 10 mg 10 mg

Simvastatin / Simvastatin / Simvastatin / Simvastatin /

ezetimibe ezetimibe 10 mg / ezetimibe ezetimibe 80
(Vytorin) 10 mg, 20 mg / 10 20 mg / 10 mg mg / 10 mg
mg,
 40 mg / 10 mg,
dan
80 mg / 10 mg

Lomitapide 5, 10, 20 mg per 5 mg pada 60 mg

(Juxtapid) kapsul awalnya,
meningkat di
2 minggu
interval ke
tanggapan atau
dosis maksimal
Mipomersen 200 mg / mL untuk 200 mg subkutan 200 mg sub-
(Kynamro) subkutan sekali saja kulit
injeksi seminggu semingguan

a
Tabel ini tidak termasuk semua obat yang digunakan untuk mengobati dislipidemia.

B. BARs

 tingkat katabolisme dari plasma dan menurunkan kadar LDL. Peningkatan

kolesterol hati biosintesis dapat diparalelkan dengan peningkatan produksi
VLDL hati; karena itu, BARs dapat memperburuk hipertrigliseridemia pada
pasien dengan dislipidemia kombinasi.
 BARs bermanfaat dalam mengobati hiperkolesterolemia primer
(hiperkolesterolemia familial, dislipidemia gabungan familial, dan
hiperlipoproteinemia tipe IIa).
 Keluhan GI umum termasuk sembelit, kembung, kepenuhan epigastrium, mual,
dan perut kembung. Mereka dapat dikelola dengan meningkatkan asupan cairan,
meningkatkan jumlah makanan, dan menggunakan pelunak feses.
  Tekstur berpasir dan curah dapat diminimalkan dengan mencampur bubuk
dengan minuman jeruk atau jus. Colestipol mungkin memiliki palatabilitas yang
lebih baik daripada cholestyramine karena tidak berbau dan tidak berasa. Bentuk
tablet dapat membantu meningkatkan kepatuhan.
 Efek samping potensial lainnya termasuk gangguan penyerapan vitamin A, D, E,
dan K yang larut dalam lemak; hipernatremia dan hiperkloremia; Obstruksi GI;
dan berkurangnya bioavailabilitas obat-obatan asam seperti warfarin, asam
nikotinat, tiroksin, asetaminofen, hidrokortison, hidroklorotiazid, loperamid, dan
mungkin zat besi. Interaksi obat dapat dihindari dengan mengganti waktu
pemberian dengan interval 6 jam atau lebih antara BAR dan obat lain.

Niacin

 Niacin (asam nikotinat) mengurangi sintesis hati VLDL, yang pada gilirannya
mengurangi sintesis LDL. Niasin juga meningkatkan HDL dengan mengurangi
katabolisme
 Penggunaan utama niasin adalah untuk dislipidemia campuran atau sebagai agen
lini kedua dalam terapi kombinasi untuk hiperkolesterolemia. Ini adalah agen
lini pertama atau alternatif untuk pengobatan hipertrigliseridemia dan
dislipidemia diabetes
 Pembilasan kulit dan gatal-gatal tampaknya dimediasi prostaglandin dan dapat
dikurangi dengan mengonsumsi aspirin 325 mg sesaat sebelum konsumsi niasin.
Mengambil dosis niasin dengan makanan dan perlahan-lahan titrasi dosis ke atas
dapat meminimalkan efek ini. Alkohol dan minuman panas bersamaan dapat
memperbesar kemerahan dan pruritus dari niasin, dan itu harus dihindari pada
saat tertelan. Intoleransi GI juga merupakan masalah umum.
 Abnormalitas laboratorium dapat meliputi tes fungsi hati yang meningkat,
hiperurisemia, dan hiperglikemia. Hepatitis terkait Niacin lebih umum terjadi
dengan persiapan yang berkelanjutan, dan penggunaannya harus dibatasi pada
pasien yang tidak toleran terhadap produk pelepasan reguler. Niasin
dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit hati aktif, dan dapat
memperburuk encok dan diabetes yang sudah ada sebelumnya.
  Niaspan adalah perumusan niacin yang hanya diresepkan dengan resep yang
diperpanjang dengan perantara farmakokinetik antara produk pelepasan yang
cepat dan berkelanjutan. Ini memiliki lebih sedikit reaksi dermatologis dan
risiko hepatotoksisitas yang rendah. Kombinasi dengan statin dapat
menghasilkan pengurangan besar dalam LDL dan peningkatan HDL.
 Nikotinamid tidak boleh digunakan dalam pengobatan dislipidemia karena tidak
efektif menurunkan kadar kolesterol atau trigliserida.

Inhibitor Reduktase HMG-CoA

 Statin (atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pitavastatin, pravastatin, rosuvastatin,

dan simvastatin) menghambat 3-hydroxy-3-methylglutaryl koenzim A (HMG-
CoA) reduktase, mengganggu konversi HMG-CoA menjadi mevalonate,
langkah membatasi kadar kolesterol biosintesis. Pengurangan sintesis LD dan
peningkatan katabolisme LDL yang dimediasi melalui LDL-R tampaknya
menjadi mekanisme utama untuk efek penurun lipid.
 Ketika digunakan sebagai monoterapi, statin adalah agen penurun kolesterol
total dan LDL yang paling kuat dan di antara yang paling ditoleransi. Kolesterol
total dan LDL dikurangi dengan cara yang berhubungan dengan dosis hingga
30% atau lebih ketika ditambahkan ke terapi makanan.
 Terapi kombinasi dengan statin dan BAR adalah rasional karena jumlah LDL-R
meningkat, yang mengarah pada degradasi kolesterol LDL yang lebih besar;
sintesis kolesterol intraseluler dihambat; dan daur ulang asam empedu
enterohepatik terganggu.
 Terapi kombinasi dengan statin dan ezetimibe juga rasional karena ezetimibe
menghambat penyerapan kolesterol melintasi batas usus dan menambahkan
pengurangan lebih lanjut 12% hingga 20% bila dikombinasikan dengan statin
atau obat lain.
 Sembelit terjadi pada kurang dari 10% pasien yang menggunakan statin. Efek
samping lainnya termasuk peningkatan alanine aminotransferase, peningkatan
kadar creatine kinase, miopati, dan, jarang, rhabdomyolysis.

Asam Fibric
  Monoterapi fibrate (gemfibrozil, fenofibrate, clofibrate) efektif dalam
mengurangi VLDL, tetapi peningkatan timbal balik dalam LDL dapat terjadi,
dan nilai kolesterol total dapat terjadi tetap relatif tidak berubah. Konsentrasi
HDL plasma dapat meningkat 10% hingga 15% atau lebih banyak dengan fibrat.
 Gemfibrozil mengurangi sintesis VLDL dan, pada tingkat lebih rendah,
apolipoprotein B dengan peningkatan bersamaan dalam tingkat penghapusan
lipoprotein kaya trigliserida dari plasma. Clofibrate kurang efektif daripada
gemfibrozil atau niasin dalam mengurangi produksi VLDL
 Keluhan GI terjadi pada 3% hingga 5% pasien. Ruam, pusing, dan peningkatan
transien pada level transaminase dan alkaline phosphatase juga dapat terjadi.
Gemfibrozil dan mungkin fenofibrate jarang meningkatkan pembentukan batu
empedu.
 Sindrom myositis pada mialgia, kelemahan, kekakuan, malaise, dan peningkatan
creatine kinase dan aspartate aminotransferase dapat terjadi dan tampaknya lebih
umum pada pasien dengan insufisiensi ginjal.
 Fibrat dapat mempotensiasi efek antikoagulan oral, dan rasio normalisasi
internasional (INR) harus dipantau dengan sangat erat dengan kombinasi ini.

Ezetimibe

Ezetimibe mengganggu penyerapan kolesterol dari batas sikat usus,

menjadikannya pilihan yang baik untuk terapi tambahan. Itu disetujui sebagai
monoterapi dan untuk digunakan dengan statin. Dosisnya 10 mg sekali sehari, diberikan
dengan atau tanpa makanan. Ketika digunakan sendiri, itu menghasilkan ~ 18%
pengurangan kolesterol LDL. Ketika ditambahkan ke statin, ezetimibe menurunkan
LDL dengan tambahan 12% hingga 20%. Tersedia produk kombinasi (Vytorin) yang
mengandung ezetimibe 10 mg dan simvastatin 10, 20, 40, atau 80 mg. Ezetimibe
ditoleransi dengan baik; ~ 4% pasien mengalami gangguan GI. Karena hasil
kardiovaskular dengan ezetimibe belum dievaluasi, itu harus dicadangkan untuk pasien
yang tidak dapat mentolerir terapi statin atau mereka yang tidak mencapai penurunan
lipid yang memuaskan dengan statin saja.

Suplementasi Minyak Ikan

  Diet tinggi asam lemak tak jenuh ganda omega-3 (dari minyak ikan), asam
eikosapentaenoat (EPA) paling umum, mengurangi kolesterol, trigliserida, LDL,
dan VLDL dan dapat meningkatkan kolesterol HDL.
 Suplementasi minyak ikan mungkin paling berguna pada pasien dengan
hipertrigliseridemia, tetapi perannya dalam pengobatan tidak didefinisikan
dengan baik.
 LOVAZA (omega-3-acid ethyl ester) adalah bentuk resep minyak ikan pekat
EPA 465 mg dan asam docosahexaenoic 375 mg. Dosis harian adalah 4 g, yang
dapat diambil sebagai empat kapsul 1-g sekali sehari atau dua kapsul 1-g dua
kali sehari. Produk ini menurunkan trigliserida sebesar 14% hingga 30% dan
meningkatkan HDL ~ 10%.
 Komplikasi suplementasi minyak ikan seperti trombositopenia dan gangguan
perdarahan telah dicatat, terutama dengan dosis tinggi (EPA 15-30 g / hari).

C. Terapi Obat Kombinasi

 Terapi kombinasi dapat dipertimbangkan setelah uji coba monoterapi yang
adekuat dan untuk pasien yang didokumentasikan patuh terhadap rejimen yang
ditentukan. Dua atau tiga profil lipoprotein pada interval 6 minggu harus
mengkonfirmasi kurangnya respons sebelum memulai terapi kombinasi.
 Lakukan skrining dengan saksama untuk kontraindikasi dan interaksi obat
dengan terapi kombinasi, dan pertimbangkan biaya ekstra untuk produk obat dan
pemantauan.
 Secara umum, statin plus BAR atau niasin plus BAR memberikan pengurangan
terbesar dalam total dan kolesterol LDL.
 Regimen yang dimaksudkan untuk meningkatkan kadar HDL harus mencakup
gemfibrozil atau niasin, mengingat bahwa statin yang dikombinasikan dengan
salah satu dari obat ini dapat menghasilkan insiden hepatotoksisitas atau
myositis yang lebih besar
 Dislipidemia kombinasi familial mungkin berespons lebih baik terhadap fibrate
dan statin daripada fibrate dan BAR.

PENGOBATAN HYPERTRIGLYCERIDEMIA
  Pola lipoprotein tipe I, III, IV, dan V dikaitkan dengan hipertrigliseridemia, dan
kelainan lipoprotein primer ini harus dikeluarkan sebelum melakukan terapi.
 Riwayat keluarga yang positif untuk PJK penting dalam mengidentifikasi pasien
yang berisiko aterosklerosis prematur. Jika seorang pasien dengan PJK memiliki
trigliserida tinggi, kelainan yang terkait mungkin merupakan faktor penyebab
PJK dan harus diobati.
 Trigliserida serum tinggi (lihat Tabel 8-1) harus diobati dengan mencapai berat
badan yang diinginkan, konsumsi diet rendah lemak dan kolesterol, olahraga
teratur, berhenti merokok, dan pembatasan alkohol (pada pasien tertentu).
 Jumlah LDL dan VLDL (disebut non-HDL [kolesterol total - HDL]) adalah
target terapi sekunder pada orang dengan trigliserida tinggi (≥200 mg / dL
[≥2,26 mmol / L). Tujuan untuk non-HDL dengan trigliserida serum tinggi
ditetapkan pada 30 mg / dL (0,78 mmol / L) lebih tinggi dari itu untuk LDL pada
premis bahwa tingkat VLDL kurang dari atau sama dengan 30 mg / dL (0,78
mmol / L) itu normal.
 Terapi obat dengan niacin harus dipertimbangkan pada pasien dengan
trigliserida batas-tinggi tetapi dengan faktor risiko PJK yang sudah mapan,
riwayat keluarga dengan PJB prematur, peningkatan LDL bersamaan atau HDL
rendah, dan bentuk genetik hipertrigliseridemia terkait dengan PJK. Terapi
alternatif termasuk gemfibrozil atau fenofibrate, statin, dan minyak ikan. Tujuan
terapi adalah untuk menurunkan trigliserida dan partikel VLDL yang mungkin
bersifat aterogenik, meningkatkan HDL, dan mengurangi LDL.
 Trigliserida yang sangat tinggi dikaitkan dengan pankreatitis dan konsekuensi
buruk lainnya. Penatalaksanaan meliputi pembatasan lemak makanan (10-20%
kalori sebagai lemak), penurunan berat badan, pembatasan alkohol, dan
pengobatan gangguan yang ada bersama (misalnya, diabetes). Terapi obat
termasuk gemfibrozil atau fenofibrate, niacin, dan statin dengan potensi lebih
tinggi (atorvastatin, pitavastatin, rosuvastatin, dan simvastatin). Perawatan yang
berhasil didefinisikan sebagai pengurangan trigliserida menjadi kurang dari 500
mg / dL (5,65 mmol / L).
PENGOBATAN KOLESTEROL HDL RENDAH
  Kolesterol HDL rendah adalah prediktor risiko independen yang kuat untuk
PJK. ATP III didefinisikan ulang kolesterol HDL rendah kurang dari 40 mg / dL
(<1,03 mmol / L) tetapi tidak ditentukan tujuan untuk meningkatkan HDL.
Dalam HDL rendah, target utama tetap LDL, tetapi pengobatan penekanan
bergeser ke pengurangan berat badan, peningkatan aktivitas fisik, dan berhenti
merokok, dan untuk fibrat dan niasin jika terapi obat diperlukan.
PENGOBATAN DISLIPIDEMIA DIABETIK
 Dislipidemia diabetik ditandai dengan hipertrigliseridemia, HDL rendah, dan
LDL yang sedikit meningkat. LDL kecil dan padat (pola B) pada diabetes lebih
bersifat aterogenik daripada bentuk LDL yang lebih besar dan lebih ringan (pola
A).
 ATP III menganggap diabetes sebagai risiko PJK yang setara, dan target
utamanya adalah menurunkan LDL menjadi kurang dari 100 mg / dL (<2,59
mmol / L). Ketika LDL lebih besar dari 130 mg / dL (> 3,36 mmol / L),
sebagian besar pasien membutuhkan TLC dan terapi obat simultan. Ketika LDL
adalah antara 100 dan 129 mg / dL (2,59 dan 3,34 mmol / L), mengintensifkan
glikemik kontrol, menambahkan obat untuk dislipidemia aterogenik (fibrat dan
niasin) dan mengintensifkan terapi penurun LDL adalah pilihan. Statin dianggap
oleh banyak orang sebagai obat pilihan karena target utamanya adalah LDL.

D. • Evaluasi terapi jangka pendek untuk dislipidemia didasarkan pada respons terhadap
diet dan

pengobatan obat yang diukur dengan kolesterol total, LDL-C, HDL-C, dan trigliserida.

• Banyak pasien yang dirawat karena dislipidemia primer tidak memiliki gejala atau
gejala klinis.

perayaan kelainan lipid genetik (mis., xantoma), dan pemantauan mungkin semata-
mata

berbasis laboratorium.
• Pada pasien yang dirawat karena intervensi sekunder, gejala kardio aterosklerotik

penyakit pembuluh darah, seperti angina dan klaudikasio intermiten, dapat membaik

berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Seharusnya xantoma atau manifestasi eksternal

lain dari dislipidemia

kemunduran dengan terapi.

• Dapatkan pengukuran lipid dalam keadaan puasa untuk meminimalkan gangguan dari
chylo-

mikron. Pemantauan diperlukan setiap beberapa bulan selama titrasi dosis. Setelah itu

pasien stabil, pemantauan pada interval 6 bulan hingga 1 tahun sudah cukup.

• Pasien yang menjalani terapi BAR harus diperiksa panel puasa setiap 4 hingga 8
minggu sampai

dosis stabil tercapai; periksa trigliserida dengan dosis stabil untuk memastikan mereka
tidak

meningkat.

• Niacin membutuhkan tes dasar fungsi hati (alanine aminotransferase), urat

asam, dan glukosa. Tes ulang sesuai dengan dosis 1.000 hingga 1.500 mg / hari.

Gejala miopati atau diabetes harus diselidiki dan mungkin memerlukan kreatin

penentuan kinase atau glukosa. Pasien dengan diabetes mungkin memerlukan lebih
sering

pemantauan.

• Pasien yang menerima statin harus memiliki panel lipid puasa 4 hingga 8 minggu
setelah inisial

dosis atau perubahan dosis. Dapatkan tes fungsi hati pada awal dan secara berkala

setelah. Beberapa ahli percaya bahwa pemantauan hepatotoksisitas dan miopati harus
dilakukan
dipicu oleh gejala.

• Untuk pasien dengan berbagai faktor risiko dan PJK lama, evaluasi perkembangannya

dalam mengelola faktor risiko lain seperti kontrol BP, berhenti merokok, berolahraga
dan

kontrol berat badan, dan kontrol glikemik (jika diabetes).

• Evaluasi terapi diet dengan diet harian dan instrumen survei penarikan kembali
memungkinkan

informasi tentang diet harus dikumpulkan secara sistematis dan dapat meningkat

kepatuhan pasien terhadap rekomendasi diet.