Anda di halaman 1dari 26

TUGAS MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

( Laporan Perbandingan Model Dokumentasi Nanda Dan Sdki )

DISUSUN OLEH:
SEPTIA DEWI NIM : PO7120119082

DOSEN PENGAMPUH
JAWIAH,M.Kes

TINGKAT 1.B
POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
PRODI DIII KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/2021

LAPORAN PERBANDINGAN MODEL DOKUMENTASI NANDA


DENGAN SDKI
A. Pendahuluan
Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah
melakukan pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakukan.
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun
rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan,
yang disusun secara sistematis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara
moral dan hukum, disamping itu dokumentasi asuhan keperawatan juga
merupakan bukti pencatatandan pelaporan yang dimiliki perawat dalam
melakukan asuhan keperawatan yang berguna untuk kepentingan pasien, perawat
dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan dengan dasar komunikasi yang
akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat,
2009).Pendokumentasian proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk
pengambilan keputusan yang sistematis,  problem-solving dan rinset lebih lanjut.
Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif menggunakan standar
terminologi (pengkajian,diagnosis,perencanaan,implementasi,dan evaluasi)yaitu
menggunakan,model pendokumentasian menurut NANDA (NIC NOC)
dokumentasi pengkajian, dokumentasi diagnosa keperawatan dokumentasi
perencanaan dokumentasi intervensi dokumentasi evaluasi.
Sedangkan dokumentasi SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
adalah suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan
atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun
potensial. Diagnosis keperawatan ini bertujuan untuk mengidentifikasi respon
klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan. (Referensi : Christensen & Kenney, 2009; McFarland & McFarlane,
1997; Seaback, 2006).

B. Tujuan :  menyelesaikan tugas dokumentasi keperawatan dan bertujuan


agar mahasiswa dapat memahami tentang model dokumentasi NANDA
dan sdki. agar mahasiswa mampu mengetahui perbandingan antara model
dokumentasi nanda dengan sdki.

C. Pembahasan :
Perbandingan antara model dokumentasi NANDA dengan SDKI (standar
diagnosis keperawatan indonesia)
1. Model Dokumentasi NANDA
Diagnosis keperawatan dibagi menjadi tiga tipe utama diagnosis yang disediakan
dalam klasifikasi NANDA-I: diagnosisi aktual, diagnosis keperawatan risiko,
diagnosis keperawatan promosi kesehatan . untuk diagnosis keperawatan aktual,
tiga kategori outcome disediakan. Kategori pertama memberikan outcome untuk
mengukur ketetapan dan diagnosis keperawatan. Kategori kedua memberikan
outcome tambahan untuk mengukur batasan karakteristik yang diidentifikasi
untuk diagnosis keperawatan. Kategori ketiga mengidentifikasi outcome yang
berhubungan dengan faktor-faktor terkait atau outcome menengah. Membagi
outcome dengan komponen masing-masing diagnosis aktual NANDA-I
membantu perawat untuk memilih outcome yang dapat mengukur outcome
keseluruhan serta batasan karakteristik atau dampak dari faktor-faktor yang terkait
untuk setiap diagnosis. Untuk diagnosis keperawatan risiko kedua kategori
outcome disediakan. Kategori pertama memberikan outcome untuk menilai dan
mengukur kejadian aktual dari diagnosis. Kategori kedua dari outcome dikaitkan
dengan faktor risiko.
Diagnosa Keperawatan NANDA

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga


dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial, sebagai dasar
seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan keperawatan sesuai dengan
kewenangan perawat. Semua diagnosa keperawatan didukung oleh data, dimana
menurut NANDA diartikan sebagai “defenisi karakter”.  Yang dimana defenisi ini
disebut “ tanda dan gejala”, tanda adalah sesuatu yang dapat di observasi dan
gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klinik.
Tujuan diagnosa keperawaran untuk mengidentifikasi :
a.   Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit
b.   Faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis)
c.   Kumpulan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.

2.    Kategori diagnosa keperawatan


Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan
sejahtera, dan sindrom.
a.    Diagnosa keperawatan aktual
Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya :
-          Label yang merupakan deskripsi tentang defenisi diagnosa dan batasan
karakteristik
-          Defenisi merupakan penekanan pada kejelasan, arti yang tepat untuk
diagnosa
-          Batas karakteristik menentukan karakteristik yang mengacu pada petunjuk
klinis, tanda subjektif, dan objektif.
-          Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang.
Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang
berhubungan terdiri dari empat komponen yaitu :
1. Patofisiologi ( biologis atau psikologis)
2. Tindakan yang berhubungan
3. Situasional (lingkungan, personal)
4. Maturasional.
Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + simtom).

b.    Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi


Menurut NANDA, diagnosa keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang
individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah
dibandingkan individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir
sama.
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial
dengan menggunakan ”resiko terhadap atau resiko tinggi terhadap”. Validasi
untuk menunjang diagnosa resiko tinggi adalah faktor resiko yang
memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau
kelompok dan tidak menggunakan batas karakteristik.
Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem +
etiologi).

c.    Diagnosa keperawatan kemungkinan


Menurut NANDA, diagnosa keperawatan memungkinkan adalah pernyataan
tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan
masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor
resiko.

d.    Diagnosa keperawatan sejahtera


Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis
mengenai individu, kelompok dan masyarakat dalam transisi dari tingkat
kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih tinggi. Cara pembuatan diagnosa
ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing- masing pola
kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan.

e.    Diagnosa keperawatan sindrom


Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan
yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko tinggi yang
diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
3.    Metode dokumentasi diagnosa keperawatan
Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman
dokmentasi yaitu :
a.        Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah
resiko.
b.        Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah atau
format diagnosa keperawatan.
c.        Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA,
atau lain.
d.       Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi informasi
tentang data untuk diagnosa keperawatan.
e.        Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah
perawatan.
f.         Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian,
perencanaan, intervensi, dan evaluasi.

Komponen Diagnosa Keperawatan


1.   Problem (masalah)
Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan atau
masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkatkan mungkin. Karena pada
bagian ini dari diagnose keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat
tentang klien dan apa yang harus diubah tentang status kesehatan klien dan juga
memberikan pedoman terhadap tujuan dari asuhan keperawatan. Dengan
menggunakan standar diagnose keperawatan dari  NANDA mempunyai
keuntungan yang signifikan.
a.   Membantu perawat untuk berkomunikasi satu dengan yang lainnya dengan
menggunakan istilah yang dimengerti secara umum.
b.   Memfasilitasi penggunaan computer dalam keperawatan, Karena perawat akan
mampu mengakses diagnose keperawatan.
c.    Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan yang ada
dengan masalah medis.
d.   Semua perawat dapat bekerja sama dalam menguji dan mendefinisikan kategori
diagnose dalam mengidentifikasi criteria pengkajian dan intervensi keperawatan
dalam meningkatan asuhan keperawatan.

2.    Etiologi (penyebab)
Etiologi (penyebab) adalah factor klinik dan personal yang dapat merubah status
ksehatan atau  mempengaruhi perkembangan masalah. Etiologi mengidentifikasi
fisiologis, psikologis, sosiologis, spiritual dan factor-faktor lingkungan yang
dipercaya berhubungan dengan masalah baik sebagai penyebab ataupun factor
resiko. Karena etiologi mengidentifikasi factor yang mendukung terhadap masalah
kesehatan klien, maka etiologi sebagai pedoman atau sasaran langsung dari
intervensi keperawatan. Jika terjadi kesalahan dalam menentukan penyebab maka
tindakan keperawatan menjadi tidak efektif dan efisien. Misalnya, klien dengan
diabetes mellitus masuk RS biasanya dengan hiperglikeni dan mempunyai riwayat
yang tidak baik tentang pola makan dan pengobatan (insulin) didiagnosa dengan “
ketidaktaatan”. Katakana lah ketidaktaatan tersebut berhubungan dengan
kuramgnya pengetahuan kien dan tindakan keperawatan diprioritaskan
mengajarkan klien cara mengatasi diabetes melitus dan tidak berhasil, jika
penyebab ketidaktaatan tersebut karena klien putus asa untuk hidup.
Penulisan etiologi dari diagnose keperawatan meliputi unsure PSMM
P          = Patofisiologi dari penyakit
S          = Situational (keadaan lingkungan perawatan)
M         = Medication ( pengobatan yang diberikan)
M         = Maturasi  (tingkat kematangan/kedewasaan klien)
Etiologi, factor penunjang dan resiko, meliputi:
a.   Pathofisiologi:
Semua proses penyakit, akut dan kronis, yang dapat menyebabkan atau
mendukung masalah, misalnya masalah “powerlessness”
Penyebab yang umum:
1)      ketidakmampuan berkomunikasi  ( CV A, intubation)
2)      ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CV A, trauma servical, nyeri,
IMA)
3)      ketidakmampuan memenuhi tanggungjawabnya (pembedahan, trauma, dan
arthritis)
b.   Situasional (personal, enfironment)
Kurangnya pengetahuan, isolasi social, kurangnya penjelasan dari petugas
kesehatan, kurangnya partisipasi klien dalam mengabil keputusan, relokasi,
kekurangmampuan biaya, pelecehan sexual, pemindahan status social, dan
perubahan personal teritori.
c.   Medication (treatment-related)
Keterbatasan institusi atau RS: tidak sanggup memberikan perawatan dan tidak
ada kerahasiaan.
d.   Maturational
Adolescent: ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga
Young adult: menikah, hamil, orangtua
Dewasa: tekanan karir,  dan tanda-tanda pubertas
Elderly: kurangnya sensori, motor, kehilangan (uang, factor lain)
3.   Sign/symptom (tanda/gejala) Identifikasi data subjektif dan objektif sebagai tanda
dari masalah keperawatan. Memerlukan kriteria evaluasi, misalnya : bau “pesing”,
rambut tidak pernah di keramas. “saya takut jalan di kamar mandi dan
memecahkan barang”.

D.    Pengklasifikasian NANDA
Domain adalah tingkat luas dari klasifikasi yang membagi fenomena ke dalam
kelompok utama. Dimana domain ini mempunyai subkategoris yang disebut
“kelas”.
Dalam diagnosis NANDA-I dijelaskan beberapa domain, kelas dan diagnosa
antara lain :
a.   Domain I : Promosi Kesehatan
Kesadaran tentang kesehatan atau normalitas fungsi dan strategi yang
digunakan untuk mempertahankan kendali terhadap dan meningkatkan fungsi
sehat dan normal tersebut.
Kelas 1. Kesadaran kesehatan
Pengenalan tentang fungsi normal dan kesehatan.
   Kode Diagnosis Kode Diagnosis  
00097 Defisiensi aktivitas 00168 Gaya hidup kurang
pengalih. gerak.
Kelas 2. Manajemen kesehatan
Mengidentifikasi, mengendalikan, melakukan, dan
mengintegrasikan aktivitas untuk mempertahankan
kesehatan dan kesejahteraan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00257 Sindrom lansia 00078 Ketidakefektifan
lemah. manajemen kesehatan
00231 Risiko sindrom 00162 Kesiapan untuk
lansia rendah meningkatkan
Domain
manajemen kesehatan
II : Nutrisi
00215 Defisiensi 00080 Ketidakefektifan
Aktivitas
kesehatan manajemen kesehatan
komunitas keluarga
00188 Perilaku kesehatan 00079 Ketidakpatuhan
cenderung berisiko
00099 Ketidakefektifan 00043 Ketidakefektifan
pemeliharaan perlindungan
kesehatan
memasukkan, mencerna, dan menggunakan nutrient untuk tujuan pemeliharaam
jaringan, perbaikan jaringan dan produksi energi.
Kelas 1. Makan
Memasukkan makanan atau nutrient ke dalam tubuh.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00216 Ketidakcukupan 00163 Kesiapan
ASI meningkatkan nutrisi
00104 Ketidakefektifan 00232 Obesitas
pemberian ASI
00105 Diskontinuitas 00233 Berat badan berlebih
pemberian ASI
00106 Kesiapan 00234 Risiko berat badan
meningkatkan berlebih
pemberian ASI
00107 Ketidakefektifan 00103 Gangguan menelan
pola makan bayi
00002 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh
Kelas 2. Pencernaan
Aktivitas fisik dan kimiawi yang mengubah makanan menjadi
substansi yang dapat diabsorpsi dan digunakan.
Saat ini belum ditemukan.
Kelas 3. Absorpsi
Aktivitas penggunaan nutrient dalam jaringan tubuh.
Saat ini belum ditemukan.
Kelas 4. Metabolisme
Proses kimia dan fisik yang terjadi di dalam organism dan sel
hidup untuk perkembangan dan penggunaan protoplasma,
produksi sisa dan energi, dengan pelepasan energi untuk
semua proses vital.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00179 Risiko 00230 Risiko ikterik
ketidakstabilan neonatus
kadar glukosa darah
00194 Ikterik neonates 00178 Risiko gangguan
fungsi hati
Kelas 5. Hidrasi
Pemasukan dan absorpsi cairan dan elektrolit
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00195 Risiko 00028 Risiko kekurangan
ketidakseimbangan volume cairan
elektrolit
00160 Kesiapan 00026 Kelebihan volume
meningkatkan cairan
keseimbangan
cairan
00027 Kekurangan volume 00025 Risiko
cairan ketidakseimbangan
volume cairan
Domain III           : Eliminasi dan Pertukaran
Sekresi dan ekskresi produk sisa dari tubuh.

Kelas 1. Fungsi urinaria


Proses sekresi, reabsorpsi, dan ekskresi urine.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00016 Gangguan eliminasi 00017 Inkontenensia urine stress
urine
00166 Kesiapan 00019 Inkontenensia urine
meningkatkan dorongan
eliminasi urine
00020 Inkontinensia 00022 Risiko inkontinensia
urinarius fungsional urine dorongan
00176 Inkontinensia urine 00023 Retensi urine
aliran berlebihan
00018 Inkontinensia urine reflex
Kelas 2. Fungsi gastrointestinal
Proses absorpsi dan ekskresi produk sisa pencernaan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00011 Konstipasi 00013 Diare
00015 Risiko konstipasi 00196 Disfungsi motilitas
gastrointestinal
00235 Konstipasi fungsional 00197 Risiko disfungsi motilitas
kronis gastrointestinal
00236 Risiko konstipasi 00014 Inkontinensia defekasi
fungsional kronis
00012 Persepsi konstipasi
Kelas 3. Fungsi integument
Proses sekresi dan ekskresi melalui kulit.
Saat ini belum ditemukan.
Kelas 4. Fungsi respirasi
Proses pertukaran gas dan pembuangan dan pembuangan produk sisa
metabolisme.
Kode Diagnosis
00030 Gangguan pertukaran gas.

d.      Domain IV           : Aktivitas / Istirahat


Produksi, konservasi, penggunaan atau keseimbangan sumber energi.

Kelas 1. Tidur / istirahat


Tidur, berbaring, istirahat, inaktif
Kode Diagnosa Kode Diagnosis
00095 Insomnia 00165 Kesiapan
meningkatkan tidur
00096 Deprivasi tidur 00198 Gangguan pola tidur
Kelas 2. Aktivitas / Olahraga
Menggerakkan bagian – bagian tubuh (mobilitas), melakukan
pekerjaan, atau melakukan aktivitas dengan sering ( tetapi
tidak selalu ) sesuai kekuatan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00040 Risiko sindrom 00237 Hambatan duduk
disuse
00091 Hambatan 00238 Hambatan berdiri
mobilitas di
tempat tidur
00085 Hambatan 00090 Hambatan
mobilitas fisik kemampuan
berpindah
00089 Hambatan 00088 Hambatan berjalan
mobilitas
berkusi roda
Kelas 3. Keseimbangan energi
Suatu keadaan harmoni dinamik antara asupan dan
penggunaan sumber daya.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00093 Keletihan 00154 Keluyuran
Kelas 4. Respons kardiovaskuker / pulmonal
Mekanisme kardiopulmonal yang mendukung
aktivitas/istirahat
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00092 Intoleran 00203 Risiko
aktivitas ketidakefektifan
perfusi ginjal
00094 Risiko intoleran 00033 Gangguan ventilasi
aktivitas spontan
00032 Ketidakefektifa 00200 Risiko penurunan
n pola nafas perfusi jaringan
jantung
00029 Penurunan 00201 Risiko
curah jantung ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
00240 Risiko 00204 Ketidakefektifan
penurunan curah perfusi jaringan
jantung perifer
00239 Risiko 00228 Risiko
gangguan fungsi ketidakefektifan
kardiovaskuler perfusi jaringan
perifer
00202 Risiko 00034 Disfungsi respons
ketidakefektifan penyapihan ventilator
perfusi
gastrointestinal
Kelas 5. Perawatan diri
Kemampuan melakukan aktivitas untuk merawat tubuh dan
fungsi tubuh
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00098 Hambatan 00110 Defisit perawatan
pemeliharaan diri : eliminasi*
rumah
00108 Defisit 00182 Kesiapan
perawatan diri : meningkatkan
mandi* perawatan diri*
00109 Defisit 00193 Pengabaian diri
perawatan diri :
berpakaian*

00102 Defisit perawatan diri : makan*

e.    Domain V : Persepsi/Kognisi


Sistem pemrosesan informasi manusia termasuk perhatian, orientasi,
sensasi, persepsi, kognisi dan komunikasi.

Kelas 1. Perhatian
Kesiapan mental untuk memperhatikan atau mengamati.
Kode Diagnosis
00123 Kealpaan tubuh unilateral
Kelas 2. Orientasi
Kesadaran terhadap waktu, tempat dan orang.
Saat ini belum tersedia.
Kelas 3. Sensasi / Persepsi
Menerima informasi melalui indera sentuhan, pengecap,
penghidu, pengelihatan, pendengaran, dan kinestesis, dan
pemahaman tentang data sensori yang menghasilkan
penamaan, asosiasi, dan / atau pola pengertian.
Saat ini belum tersedia.
Kelas 4. Kognisi
Penggunaan memori, pembelafaran, berpikir, pemecahan
masalah, abstraksi, penilaian, insight, kapasitas intelektual,
kalkulasi, dan bahasa.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00128 Konfusi akut 00222 Ketidakefektifan
kontrol impuls
00173 Risiko konfusi akut 00126 Defisiensi
pengetahuan
00129 Konfusi kronik 00161 Kesiapan
peningkatan
pengetahuan
00251 Kontrol emosi labil 00131 Kerusakan memori
Kelas 5. Komunikasi
Pengiriman dan penerima informasi verbal dan non verbal
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00157 Kesiapan 00051 Hambatan
meningkatkan komunikasi verbal
komunikasi

Domain VI           : Persepsi Diri


Kesadaran tentang diri sendiri.
Kelas 1. Konsep diri
Persepsi total tentang diri sendiri
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00185 Kesiapan 00121 Gangguan identitas
meningkatkan pribadi
harapan Domain
00124 Keputusasaan 00225 Risiko gangguan VII          :
identitas pribadi
00174 Risiko pelemahan 00167 Kesiapan
martabat meningkatkan
konsep diri
Konsep 2. Harga diri
Penilaian tentang arti, kapabilitas, kepentingan, dan
keberhasilan diri sendiri
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00119 Harga diri rendah 00120 Harga diri rendah
kronik situasional
00224 Risiko harga diri 00153 Risiko harga diri
rendah kronik rendah situasional
Kelas 3. Citra tubuh
Suatu gambaran mental tentang tubuh diri sendiri
Kode Diagnosis
00118 Gangguan citra tubuh
Hubungan Peran
Hubungan atau asosiasi positif dan negative di antara orang atau kelompok dan
cara berhubungan yang ditunjukkan.

Kelas 1. Peran pemberi asuhan


Perilaku yang diharapkan secara sosial dan orang yang
memberi asuhan yang bukan profesional kesehatan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00061 Ketegangan peran 00164 Kesiapan
pemberi asuhan meningkatkan
menjadi orang tua
00062 Risiko ketegangan 00057 Risiko
peran pemberi ketidakmampuan
asuhan menjadi orang tua
00056 Ketidakmampuan menjadi orang tua
Kelas 2. Hubungan keluarga
Hubungan orang yang secara biologis berhubungan atau
dihubungkan oleh pilihan
Kode Diagnosis Kelas Diagnosis
00058 Risiko gangguan 00060 Gangguan proses
perlekatan keluarga
00063 Disfungsi proses 00159 Kesiapan
keluarga meningkatkan proses
keluarga
Kelas 3. Performa peran
Kualitas berfungsi dalam pola perilaku sosial
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00223 Ketidakefektifan 00064 Konflik peran orang
hubungan tua
00207 Kesiapan 00055 Ketidakefektifan
meningkatkan performa peran
hubungan
00229 Risiko 00052 Hambatan interaksi
ketidakefektifan sosial
hubungan

h.   Domain VIII        : Seksualitas


Identitas seksual, fungsi seksual, dan reproduksi.

Kelas 1. Identitas seksual


Status menjadi seseorang khusus sesuai dengan seksualitas
dan/atau gender
Saat ini belum tersedia
Kelas 2. Fungsi seksual
Kapasitas atau kemampuan untuk berpartisipasi dalam
aktivitas seksualitas
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00059 Disfungsi seksual 00065 Ketidakefektifan
pola seksualitas
Kelas 3. Reproduksi
Suatu proses ketika manusia diproduksi
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00221 Ketidakefektifan 00227 Risiko
proses kehamilan- ketidakefektifan
melahirkan proses kehamilan-
melahirkan
00208 Kesiapan 00209 Risiko gangguan
meningkatkan proses hubungan ibu-janin
kehamilan-
melahirkan
i.     Domain IX           : Koping / Toleransi stress
Berjuang dengan proses hidup/ peristiwa hidup.
Kelas 1. Respons pascatrauma
Reaksi yang terjadi setelah trauma fisik atau psikologis
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00141 Sindrom 00114 Sindrom stress akibat
pascatrauma perpindahan
00145 Risiko sindrom 00149 Risiko sindrom stress
pascatrauma akibat perpindahan
00142 Sindrom trauma pemerkosaan
Kelas 2. Respons koping
Proses mengatasi stress lingkungan j.     Doma
Kode Diagnosis Kode Diagnosis in X :
00199 Ketidakefektifan 00148 Ketakutan Prinsip
perencanaan aktivitas Hidup
00226 Risiko 00136 Dukacita Prinsip –
ketidakefektifan prinsip
perencanaan aktivitas yang
00146 Ansietas 00135 Dukacita terganggu mendasari
00071 Koping defensive 00172 Risiko dukacita sikap,
terganggu pikiran
00069 Ketidakefektifan 00241 Ganggguan dan
koping pengelolaan mood perilaku
00158 Kesiapan 00187 Kesiapan tentang
meningkatkan meningkatkan aturan,
koping kekuatan kebiasaan,
00077 Ketidakefektifan 00125 Ketidakberdayaan atau
koping komuntas institusi
00076 Kesiapan 00152 Risiko yang
meningkatkan ketidakberdayaan dipandang
koping komunitas sebagai
00074 Penurunan koping 00210 Gangguan benar atau
keluarga penyesuaian memiliki
00073 Ketidakmampuan 00212 Kesiapan
makna
koping keluarga meningkatkan
intrinsic.
penyesuain
00075 Kesiapan 00211 Risiko hambatan
Kelas 1. Nilai
meningkatkan penyesuaian
Identifikasi dam peringkat bentuk aturan atau pernyataan
koping keluarga
yang
00147 diinginkan
Ansietas kematian 00137 Kepedihan kronis
Saat
00072ini belum tersedia
Ketidakefektifan 00177 Stress berlebihan
Kelas 2. Keyakinan
penyangkalan
Pendapat, harapan
Kelas 3. Stress atau penilaian tentang aturan kebiasaan,
neurobehavioral
atau institusi
Respons yang
perilaku yangdipandang sebagai
merefleksikan benar
fungsi sarafatau
dan memiliki
otak
makna
Kode intrinsic
Diagnosis Kode Diagnosis
Kode
00049 Diagnosis
Penururnan kapasitas 00116 Disintegrasi perilaku
00068 adaptif intracranial Kesiapan bayi meningkatkan
00009 Disrefleksia 00117 Kesiapan
autonomic meningkatkan
integrasi perilaku
bayi
00010 Risiko disrefleksia 00115 Risiko disintegrasi
autonomic perilaku bayi
kesejahteraan spiritual
Kelas 3. Keselarasan nilai/keyakinan/tindakan
Keterkaitan atau keseimbangan yang dicapai diantara nilai,
keyakinan, dan tindakan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00184 Kesiapan 00169 Hambatan
meningkatkan religiositas
pengambilan
keputusan
00083 Konflik 00171 Kesiapan
pengambilan meningkatkan
keputusan religiositas
00242 Hambatan 00170 Risiko hambatan
pengambilan religiositas
keputusan
emansipasi
00243 Kesiapan 00066 Distress spiritual
meningkatkan
pengambilan
keputusan
emansipasi
00244 Risiko hambatan 00067 Risiko distress
pengambilan spiritual
keputusan
emansipasi
00175 Distress moral

k.   Domain XI           : Keamanan/Perlindungan


Bebas dari bahaya, cedera fisik atau gangguan sistem imun; selamat dari
kehilangan; dan perlindungan terhadap keselamatan dan keamanan.

Kelas 1. Infeksi
Respons host setelah invasi patogenik
Kode Diagnosis
00004 Risiko infeksi
Kelas 2. Cedera fisik
Bahaya atau kesakitan fisik
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00031 Ketidakefektifan 00086 Risiko disfungsi
bersihan jalan nafas neurovaskuler
perifer
00039 Risiko aspirasi 00249 Risiko dekubitus
00206 Risiko perdarahan 00205 Risiko syok
00219 Risiko mata kering 00046 Kerusakan
integritas kulit
00255 Risiko jatuh 00047 Risiko kerusakan
integritas kulit
00035 Risiko cedera* 00156 Risiko sindrom
kematian bayi
mendadak
00245 Risiko cedera 00036 Risiko asfiksia
kornea*
00087 Risiko cedera akibat 00100 Pelambatan
posisi perioperatif pemulihan
pascabedah
00220 Risiko cedera 00246 Risiko
termal* pelambatam
pemulihan
pascabedah
00250 Risiko cedera 00044 Kerusakan
saluran kemih* integritas jaringan
00048 Kerusakan gigi 00248 Risiko kerusakan
integritas jaringan
00045 Kerusakan 00038 Risiko trauma
membrane mukosa
oral
00247 Risiko kerusakan 00213 Risiko trauma
membrane mukosa vascular
oral
Kelas 3. Perilaku kekerasan
Penggunaan kekuatan atau kekuatan berlebihan sehingga
menyebabkan cedera atau penganiayaan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00138 Risiko perilaku 00138 Risiko mutilasi
kekerasan terhadap diri
orang lain
00140 Risiko perilaku 00150 Risiko bunuh diri
kekerasan terhadap
diri sendiri
00151 Mutilasi diri
Kelas 4. Bahaya lingkungan
Sumber – sumber bahaya yang ada di sekitar
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00181 Kontaminasi 00037 Risiko keracunan
00180 Risiko kontaminasi
Kelas 5. Proses pertahanan tubuh
Suatu proses ketika diri sendiri melindungi dirinya dari
yang lain
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00218 Risiko efek samping 00041 Respons alergi
media kontras lateks
beryodium
00217 Risiko respons 00042 Risiko respons
alergi alergi lateks
Kelas 6. Termoregulasi
Proses fisiologis pengaturan panas dan energi di dalam
tubuh untuk tujuan melindungi organism
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00005 Risiko 00253 Risiko hipotermia
ketidakseimbangan
suhu tubuh
00007 Hipertermia 00254 Risiko hipotermia
00006 Hipotermia 00008 Ketidakefektifan
Kelas 1. Kenyamanan fisik
termoregulasi
Rasa sejahtera dan nyaman dan/atau bebas dari nyeri
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
l.     Domain
00214 Gangguan rasa 00133 Nyeri kronis
XII          :
nyaman
Kenyamanan
00183 Kesiapan 00256 Nyeri persalinan
Rasa sejahtera
meningkatkan rasa
atau nyaman
nyaman
00134 Mual 00255 Sindrom nyeri secara mental,
kronis fisik dan
00132 Nyeri akut sosial.
Kelas 2. Kenyamanan lingkungan
Rasa sejahtera atau nyaman didalam/ dengan
lingkungannya
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00214 Gangguan rasa 00183 Kesiapan
nyaman meningkatkan
rasa nyaman
Kelas 3. Kenyamanan sosial
Rasa sejahtera atau nyaman dengan situasi sosialnya
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00214 Gangguan rasa 00054 Risiko kesepian
nyaman
00183 Kesiapan 00053 Isolasi sosial
meningkatkan rasa
nyaman
m. Domain XIII        : Pertumbuhan/Perkembangan
Peningkatan sesuai usia pada dimensi fisik, maturasi sistem organ, dan/ atau
progresi sepanjang tahapan perkembangan.

Kelas 1. Pertumbuhan
Peningkatan pada dimensi fisik atau maturasi sistem organ
Kode Diagnosis
00113 Risiko pertumbuhan tidak
proporsional
Kelas 2. Perkembangan
Progresi atau regresi dalam urutan tahap kehidupan
Kode Diagnosis
00112 Risiko keterlambatan
perkembangan

2. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia


Standar Diagnosis keperawatan dibagi menjadi 2 jenis, yaitu Diagnosis Negatif
dan Diagnosis Positif. Diagnosis negatif menunjukan bahwa klien dalam kondisi
sakit atau beresiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini akan
mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan,
pemulihan dan pencegahan. diagnosis ini terdiri dari Diagnosis Aktual dan
Diagnosis Resiko.Diagnosis Positif menunjukan bahwa klien dalam kondisi sehat
dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini disebut
juga dengan istilah Diagnosis Promosi Kesehatan (ICNP, 2015; Standar Praktik
Keperawatan Indonesia – PPNI, 2005). Berikut penjabaran lengkap mengenai
macam-macam diagnosis tersebut diatas (Carpenito, 2013; Potter & Perry, 2013).

1. Diagnosis Aktual : Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap


kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang menyebabkan klien mengalami
masalah kesehatan.Tanda atau gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan
divalidasi pada klien secara langsung.

2. Diagnosis Resiko : Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap


kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan klien
beresiko mengalami masalah kesehatan.

Dalam penegakan diagnosis ini, tidak akan ditemukan tanda/gejala mayor ataupun
minor pada klien, namun klien akan memiliki faktor resiko terkait masalah
kesehatan yang mungkin akan dialaminya dikemudian hari.

3. Diagnosis Promosi Kesehatan :Diagnosis ini menggambarkan adanya


keinginan dan motivasi klien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke
tingkat yang lebih baik atau optimal. Komponen Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan memiliki 2 kompinen utama, yaitu Masalah (Problem)
atau Label Diagnosis dan Indikator Diagnostik.

1. Masalah (Problem): Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang


menggambarkan inti dari respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses
kehidupannya.Label diagnosis ini terdiri dari Deskriptor atau penjelas dan Fokus
Diagnostik. Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu
fokus diagnosis terjadi. Beberapa deskriptor yang digunakan dalam diagnosis
keperawatan diuraikan melalui gambar dibawah ini.
2. Indikator Diagnostik: Indikator diagnostik terdiri dari penyebab, tanda/gejala,
dan faktor resiko dengan uraian sebagai berikut.

a. Penyebab (Etiology) Merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan


status kesehatan. Etiologi ini dapat mencakup 4 kategori, yaitu;

 Fisiologis, Biologis atau Psikologis,

 Efek Terapi/Tindakan,

 Situasional (lingkungan atau personal)

 Maturasional

b. Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom) Tanda merupakan data objektif yang
diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan prosedur
diagnostik.Sedangkan gejala merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil
anamnesis atau pengkajian.

Tanda/gejala ini dikelompokan menjadi 2 kategori, yaitu:

 Tanda/Gejala Mayor: Ditemukan sekitar 80% – 100% untuk validasi


diagnosis.

 Tanda/Gejala Minor: Tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan dapat


mendukung penegakan diagnosis.

c. Faktor Resiko (Risk Factor) Merupakan kondisi atau situasi yang dapat
meningkatkan kerentanan klien dalam mengalami masalah kesehatan atau proses
kehidupannya. Indikator diagnosis ini akan berbeda-beda pada masing-masing
macam jenis diagnosis.

 Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri dari penyebab dan


tanda/gejala.

 Pada diagnosis resiko, tidak memiliki penyebab dan tanda/gejala,


melainkan hanya faktor resiko saja.
 Pada diagnosis promosi kesehatan, hanya memiliki tanda/gejala yang
menunjukan kesiapan klien untuk mencapai kondisi yang lebih optimal.

Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah mengembangkan


suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan International Classification for
Nursing Practice (ICNP).Sistem klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi
intervensi dan tujuan (outcome) keperawatan saja. Lebih dari itu, sistem
klasifikasi ini disusun untuk mengharmonisasikan terminologi-terminologi
keperawatan yang digunakan diberbagai negara diantaranya seperti ;

 Clinical Care Classification (CCC), 

 North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), 

 Home Health Care Classification (HHCC), 

 Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT), 

 International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), 

 Nursing Diagnosis System of the Centre for Nursing Development and


Research (ZEFP)  

 Omaha System.
(Referensi : Hardiker et al, 2011, Muller-Staub et al, 2007; Wake & Coenen,
1998)

ICNP membagi diagnosis keperawatan menjadi 5 kategori, yaitu Fisiologis,


Psikologis, Perilaku, Relasional dan Lingkungan (Wake & Coenen, 1998).

Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan

Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) adalah suatu proses yang


sistematis yang terdiri dari 3 tahap yaitu, analisis data, identifikasi masalah dan
perumusan diagnosis.Untuk perawat profesional yang telah berpengalaman,
proses ini dapat dilakukan secara simultan. Namun untuk perawat yang belum
memiliki pengalaman yang memadai, setidaknya diperlukan latihan dan
pembiasaan untuk melakukan proses penegakan diagnosis secara sistematis.
Proses penegakan diagnosis keperawatan diuraikan sebagai berikut;

1. Analisis Data : Tahap pertama dalam proses penegakan diagnosis keperawatan


adalah Analisis data yang dilakukan dengan tahapan sebagai berikut ini.

a. Bandingkan data dengan nilai normal/rujukan

Data-data yang didapatkan dari pengkajian, bandingkan dengan nilai-nilai normal


dan identifikasi tanda/gejala yang bermakna, baik tanda/gejala mayor ataupun
tanda/gejala minor.

b. Kelompokkan data

Tanda/gejala yang dianggap bermakna, dikelompokan berdasarkan pola


kebutuhan dasar yang meliputi;

1. respirasi,

2. sirkulasi,

3. nutri/cairan,

4. eliminasi,

5. aktivitas/istirahat,

6. neurosensori,

7. reproduksi/seksualitas,

8. nyeri/kenyamanan,

9. integritas ego,

10. pertumbuhan/perkembangan,

11. kebersihan diri,


12. penyuluhan/pembelajaran

13. interaksi sosial, dan

14. keamanan/proteksi.
Proses pengelompokan data ini dapat dilakukan baik secara induktif, dengan
memilah dara sehingga membentuk sebuah pola, atau secara deduktif,
menggunakan kategori pola kemudian mengelompokan data sesuai kategorinya.

2. Identifikasi Masalah

Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama mengidentifikasi


masalah, mana masalah yang aktual, resiko dan /atau promosi
kesehatan.Pernyataan masalah kesehatan ini merujuk pada label diagnosis
keperawatan yang sebelumnya telah dibahas diatas.

3. Perumusan Diagnosis Keperawatan Perumusan atau penulisan diagnosis


disesuaikan dengan jenis diagnosis keperawatannya.

Referensi

 PPNI (2019). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

 Ackley, B. J., Ladwig, G. B., Msn, R. N., Makic, M. B. F., Martinez-Kratz,


M., & Zanotti, M. (2019). Nursing Diagnosis Handbook E-Book: An
Evidence-Based Guide to Planning Care. Mosby.

 Carpenito-Moyet, L. J. (2006). Handbook of nursing diagnosis. Lippincott


Williams & Wilkins.
 Bulecheck, G dkk. 2016. Nursing Interventions Classification, 6th Indonesian
edition.  CV. Mocomedia : Yogyakarta
 Heather, T.H dan Shigemi Kamitsuru. 2015. NANDA International Inc.
Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed. 10. EGC :
Jakarta
 Hidayat.2009. Pengantar  Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.
 Jasun. (2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan, Nanda NIC,
NOC dalam  sistem informasi manajemen keperawatan .
 Moorhead, S dkk. 2016. Nursing Outcome Classification, 5th Indonesia
edition. CV. Mocomedia: Yogyakarta
 Nanda.2012. Diagnosa  Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.
Jakarta: EGC.
 Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan :
Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika