DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KONSEP PENDOKUMENTASIAN DALAM KEPERAWATAN

DOSEN PEMBIMBING :

El Rahmayati, S.Kp., M.Kes

DISUSUN OLEH:

NAMA : MARISA YUSRO ASRI

NIM : 19194301069

KELAS : D4 TINGKAT 1 REGULER 2

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

DIV KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
TAHUN AJARAN 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat pada
waktunya. Dalammakalahinimembahasmengenai “KONSEP PENDOKUMENTASIAN DALAM
KEPERAWATAN”.

Dalam menyelesaikan makalah ini, banyak tantangan dan hambatan yang penulis
lalui. Oleh karena itu, penulis mengucapkan banyak terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam makalah ini. Oleh sebab
itu, penulis meminta pembaca untuk memberikan kritik dan sarannya yang dapat
membangun. Kritik dan saran dari pembaca sangat penulis harapkan untuk
menyempurnakan makalah selanjutnya.
Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan menfaat bagi kita sekalian.

Bandar Lampung, 23 Januari 2020

Penyusun,
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL..................................................................................... I

KATA PENGANTAR................................................................................... II

DAFTAR ISI............................................................................................... III

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Pengertian Dokumentasi.............................................................. 1

1.2 Tujuan Dokumentasi ..................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Prinsip-prinsipDokumentasi........................................................... 3

2.2 ManfaatDokumentasi.................................................................... 4

2.3 StandarDokumentasi...................................................................... 5
2.4 Kecendrungan Dokumentasi.......................................................... 7
2.5 Kegunaan Dokumentasi................................................................. 9
BAB III PENUTUP

1.1 Kesimpulan..................................................................................... 12

1.2 Saran ............................................................................................. 12

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 PENGERTIAN DOKUMENTASI

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulisa tau dicetak yang dapat dipercaya
sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein 1990).

Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara

melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau
dicetak , yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990).
Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu proses
keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/asuhan keperawatan yang bermutu dan
dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatanadalahmetodasistematis yang
mengarahkanklien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan,
merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.
Oleh karenaitu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada proses
keperawatan meliputi
Standard I : Dokumentasi Pengkajian keperawatan,
Standard II : Dokumentasi Diagnosa keperawatan,
Standard III : Dokumentasi Perencanaan keperawatan,
Standard IV : Dokumentasi Implementasi,
Standard V : Dokumentasi Evaluasi.
Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan terutama dalam
proses dokumentasi. Oleh karena itulah penulis mengambil dokumentasi keperawatan pada
asuhankeperawatanpasiendengangangguanpemenuhankebutuhannutrisi pada klien diabetes
militus yang digunakansebgaibahankajian dan untukmeningkatkanpengetahuanpenulis.
https://asuhankeperawatankesehatan.blogspot.com/2012/11/dokumentasi-
keperawatan_7526.html
 1.2 TUJUAN DOKUMENTASI
1. Tujuan Umum
a. Pembuatan makalah ini bertujuan untuk memahami tentang dokumentasi
keperawatan pada asuhan keperawatan pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi pada klien diabetes militus.
2. Tujuan Khusus
a.   untuk mengetahui komponen-komponen yang perlu didokumentasikan pada
tahap pengkajian pada pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien diabetes militus.
b.   untukmengetahui komponen-komponen yang perlu didokumentasikan pada
tahap analisa data pada pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien diabetes militus.
c.    untuk mengetahui komponen-komponen yang perlu didokumentasikan pada
tahap diagnosa pada pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien diabetes militus.
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI

Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility

(mudah dibaca). Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi

adalah :

a.       Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian

pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan

keperawatan.

b.      Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien/keluarganya

tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya.

c.       Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.

d.      Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran

perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari

respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian

sampai evaluasi.

e.       Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai

berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah

baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat.

f.       Harus dihindari dokumentasi yang baku sebab sifat individu

/Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang

berbeda.
 g.      Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap

catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut

setempat

h.      Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan

jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.

i.        Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah

tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda

tangani.

j.        Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda

tangan dan nama jelas penulis

k.      Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang

lain sebelum menulis data terakhir.

l.        Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

2.2 Manfaat Dokumentasi Keperawatan

a. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.
b. Mempermudak komunikasi.
c. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
d. Mendorong partisipasi klien.
e. Memberi kepuasaan kepada perawat.
f. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
https://tongkal09.wordpress.com/2010/04/18/dokumentasi-keperawatan/

2.3 Standar Dokumentasi Keperawatan.

a. Standar I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang
 diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.
b. Standar 2.

Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.

c. Standar 3.

Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa

keperawatan.
d. Standar 4.
Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk
mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
e. Standar 5.

Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.

f. Standar 6.

Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap

kesehatan.
g. Standar 7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
h. Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan
keperawatan selanjutnya.
https://tongkal09.wordpress.com/2010/04/18/dokumentasi-keperawatan/

2.4. Kecenderungan Dokumentasi

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam keperawatan akan
memberikan dampak pada dokumentasi keperawatan. Oleh karenanya terjadi
perubahan yang dapat mempengaruhi dokumentasi.

Gerakan Praktik Keperawatan. 

Praktik keperawatan semula tidak ada izin praktik perseorangan, kemudian

berubah menjadi izin praktik perseorangan. Kondisi ini menuntut adanya perubahan
dokumentasi keperawatan.Selama ini dokumentasi dilakukan pada tatanan pelayanan
klinik sehingga akan berubah menjadi dokumentasi yang dilakukan pada
tempatpraktikperseorangan. Meskipun demikian system pendokumentasi atau system
pencatatan tetap membutuhkan catatan lengkap dan akurat.

Cakupan Praktik Keperawatan.

 Kecendrungan perubahan dalam cakupan praktik keperawatan atau spesifikasi

lingkup praktik keperawatan yang berkembang menjadi praktik keperawat anak,
medical-bedah,maternitas,jiwa,komunitas dan gawat darurat akan membutuhkan
perubahan dalam model dokumetasi yang diterapkan pada lingkup praktik keperawatan
tertentu.

Asuhan Keperawatan Sesuai Berat Ringannya Penyakit. 

Adanyaasuhankeperawatansesuaiberatringannyapenyakit yang diterapkan pada

tatananpelayananakanmempengaruhicaradokumentasi yang diterapkan. Misalnya,
pencatatan (pendokumentasian) kasus-kasus kritis yang membutuhkan pencatatan
singkat (bentuk lembar alur).

Konsumen pengguna jasa palayanan. 

Klien sebagai pengguna jasa keperawatan akan membutuhkan perlindungan dan

jaminan keselamatan dari tindakan yang telah diberikan. Pelayanan yang diberikan pada
klien dapat memberikan kepuasan dan ketidak puasan. Perasaan tersebut dapat
menuntut adanya suatu bukti dari tindakan keperawatan yang diberikan dan bukti
tersebut harus ada dalam dokumentasi. Hal tersebut akan memungkinkan terjadinya
perubahan dalam pencatatan kearah yang efektif, lengkap dan akurat.

Peralatanmedis.
  Semakin banyak pelayanan keperawatan menggunakan bantuan peralatan
medis, menuntut perawat mampu menggunakan system dokumentasi yang canggih,
misalnya system computer sehingga metode pendokumentasian akan terjadi perubahan
kearah system komputer.

Kontrol akreditasi.

Pelaksanaan akreditasi pelayanan keperawatan membutuhkan petunjuk

pelaksanaan asuhan keperawatan serta aturan-aturan dalam mendokumentasikan
keperawatan. Untuk mengontrol kegiatan pelaksanaan tersebut, dibentuk standard
akreditasi dalam dokumentasike perawatan sehingga bentuk pendokumentasian
mengikut istandar akreditasi yang telah ada dengan tidak mengindahkan prinsip
dokumentasi efektif.

Asuransi kesehatan.

Berkembangnya system asuransi kesehatan membutuhkan dokumentasi efektif,

mengingat tuntutan terhadap kualitas pelayanan keperawatan semakin berkembang.
Hal initerbukti pada jasa pelayanan keperawatan yang ditangani langsung oleh pihak
asuransi kesehatan dalam hal pembayaran dan pihak asuransi dapat menuntut bila ada
hal-hal yang tidak jelas dalam pendokumentasian, seperti dalam catatan keperawatan
tentang pemberian obat-obatan. Kondisi demikian akan mempengaruhi perubahan
dokumentasi keperawatan kearah yang lebih efektif, lengkap dan akurat.

Dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan klien antara lain :

A. Sebagai alat komunikasi.

Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkordinasi dengan baik

akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga akan berkurang
sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan
 B. Sebagai mekanisme pertanggung gugatan

Didalam dunia keperawatan juga harus ada mekanisme pertanggung gugatan. Dimana
melibatkan tenaga kesehatan dan juga pasien. Oleh karena itu, sebelum melakuan tindakan
haruslah dengan seteliti mungkin, karena menyangkut nyawa orang lain.

BAB III
PEMBAHASAN

3.1 TUJUAN DOKUMENTASI

Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagaiberikut:

1. Sebagai media untuk mendefinisikan focus keperawatan bagi klien dan kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan
kepada klien.
4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
6. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.
http://www.indonesian-publichealth.com/aplikasi-dokumentasi-keperawatan/

3.2. prinsp-prinsipdokumentasi

PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsipyaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy
(Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
 1.    Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity
sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan
tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang
tidak sesuai.
Misal :
1. Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity).

       2.    Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus
Mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian.
Misal :
·              Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bias dibaca dan di mengerti oleh
perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal
ada istilah baru maka harus segera di diskusikan kesemua tim untuk menggunakan istilah
tersebut.
3.    Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan
data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas,
laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak
boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :
·                     Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat
yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
http://kazusassi.blogspot.com/2014/12/prinsip-dokumentasi-keperawatan.html

3.3 manfaatdokumentasidalamkeperawatan

 Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.

 Mempermudah komunikasi.
 Memberi fleksibilitas dalam member askep.
 Mendorong partisipasi klien.
 Memberi kepuasaan kepada perawat.
 Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
https://apriyanipujihastuti.wordpress.com/2012/07/09/dokumentasi-dalam-asuhan-
keperawatan/

3.4 StandarKomunikasi

Karakteristik standar dokumentasi keperawatan dibuat berdasarkan :

3.4.1 Umum
Standar dokumentasi keperawatan di tetapkan oleh PPNI berdasarkan definisi
keperawatan dan proses keperawatan untuk menunjukan tingkat kualitas sesuai
tujuan yang spesifik, mudah di pahami, yang dapat memandu tindakan keperawatan,
dilaksanakan oleh semua perawat disistem pelaksanaan kesehatan dapat dicapai dan
meningkatkan tingkat praktik yang baik serta dapat di akses oleh yang memerlukan
yang terpublikasikan.

3.4.2 Karakteristik dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat

Karakteristik ini memberikan panduan bagi perawat untuk memberikan
pertanggung jawaban yang profesional, yang mampu meningkatkan kepuasan
perawat sesuai dengan prosedur standar yang harus di taati dengan kriteri hasil yang
dapat mengevaluasi asuhan keperawatan, memberikan kerangka bagi pendekatan
sistematis untuk pengambilan keputusan praktek keperawatan.

3.4.3. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien

 Berdasarkan sudut pandang klien, karakteristik ini memungkinkan klien
memberikan ide pertanggung jawaban terhadap kualitas asuhan keperawatan,
meningkatkan kepuasan klien dan merefleksikan hak klien. Karakteristik standar
dokumentasi ini memberikan penetapan terhadap pelayanan keperawatan dan
keuntungan bagi klien serta model pelayanan keperawatan yang sesuai.

Komponen standar dokumentasi lengkap menunjukan standar sebagai berikut.

1). Komunikasi
2). Akuntabilitas
3). Keamanan

Standar 1 : Komunikasi
Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang akurat, relevan
dan komprehensif mengenai kondisi klien, kebutuhan klien, intervensi
keperawatan dan hasil kesehatan klien.
Indikator perawat :
- Memberikan tanda tangan lengkap atau inisial dan gelar profesional dengan
semua dokumentasi.

Standar2 :Akuntabilitas dan kewajiban

Perawat mendokumentasi sesuai dengan standard profesional dan etika,

peraturan dan kebijakan yang relevan dari rumah sakit.

IndikatorPerawat :

- Pendokumentasian perawatan dilakukan sesegera mungkin setelah tindakan

perawatan dilakukan.
 Standar 3 : Keamanan
Perawat melindungi klien terhadap informasi kesehatan dengan menjaga
kerahasiaan dan menyimpan informasi sesuai dengan prosedur yang konsisten
sesuai dengan standar profesional dan etika berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang relevan.
Indikator Perawat :
- Memastikan bahwa informasi perawatan klien yang relevan diambil dalam
catatan kesehatan klien, seperti yang di definisikan oleh kebijakan rumah sakit.

2.4 Kecenderungan Dokumentasi

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam keperawatan akan memberikan dampak
pada dokumentasi keperawatan. Oleh karenanya, terjadi perubahan yang dapat
mempengaruhi dokumentasi.yaitu :
1. Gerakan praktik keperawatan
2. Cakupan pratika keperawatan
3. Asuhan keperawatan sesuai berat ringannya penyakit
4. Konsumen pengguna jasa pelayanan
5. Peralatan medis
6. Kontrol akreditasi
7. Asuransi kesehatan

https://dgpratiwi.wordpress.com/2014/04/15/pengantar-dokumentasi-
keperawatan/

2.5 kegunaandokumentasi
a. Sebagaialatkomunikasi

Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkoordinasi dengan baik akan
menghindari atau mencegah informasi yang berulang.Kesalahan juga akan berkurang sehingga
dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Di samping itu, komunikasi juga dapat
dilakukan secara efektif dan efisien.

b. Sebagai mekanisme pertanggung gugatan

Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan
pendokumentasian. Oleh karena itu, kualitas kebenaran standar pendokumentasian
akan mudah dipertanggung jawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas
gugatan karena sudah memiliki standar hukum.
c. Sebagai metode pengumpulan data
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang
kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi
kecendrungan yang mungkin terjadi.
d. Sebagai sarana pelayanan keperawatan secara individual
Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek ilegal tentang kebutuhan
bio, psiko, sosial, dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat darri
pelayanan keperawatan.
e. Sebagai sarana evaluasi
Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah
evaluasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan.
f. Sarana menigkatkan kerjasama antar kesehatan
Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi, dan tenaga
kesehatan lainnya, akan saling kerja sama dalam memberi tindakan yang
berhubungan dengan klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari tindakan yang
telah dilaksanakan, kegiatan tersebut akan berjalan secara profesional.
g. Sebagai sarana pendidikan lanjutan
Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan
terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus bagi tenaga perawat,
bukti tersebut daoat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan
tentang layanan keperawatan.
h. Sebagai audit pelayanan keperawatan
Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas layanan keperawatan yang
telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.

BAB IV
PENUTUP

A. Simpulan
Dokumentasi proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk
pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi
respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan
informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan Perawat memerlukan sesuatu keterampilan
untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu
pernyataan tentang kualitasnya dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar
dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk
atau pedoman praktik.

B.     Saran
1. Penulisan makalah  ini memuat saran-saran yang ditujukan keberbagai pihak,
antara lain:
               Sebaiknya setelah melakukan segala tindakan dalam proses keperawatan selalu
melakukan pencatatan yang disebut dengan dokumentasi keperawatan.
Karena dokumentasikeperawatanmerupakan data yang akurat dan
adekuat.
a. Bagi pembaca, terutama mahasiswa keperawatan diharapkan dapat
menggunakan makalah ini sebagai referensi untuk menambah pengetahuan
tentang metode pendokumentasian pengkajian.

DAFTAR PUSTAKA
 https://asuhankeperawatankesehatan.blogspot.com/2012/11/dokumentasi-
keperawatan_7526.html
