Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS KEPERAWATAN JIWA

Asuhan Keperawatan Pada Sdr. A dengan Diagnosa Keperawatan


Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah Situasional
di Kelurahan Sukolilo Baru Kecamatan Bulak
Kota Surabaya

Disusun Oleh:
1. Aisyah Putri Aritami 1930005
2. Dwi Rizqi Putri W.H 1930022
3. Emanuela Elvania 1930027
4. Essa Nevya Putri 1930028
5. Fani Alfikasari 1930029
6. Herda mentary Sitorus 1930035
7. Ika Yulia Hadinata 1930040
8. M. Masrur Suyuthi 1930055
9. Qiftia Fatmatuz Zuhroh 1930069
10. Rismawati 1930076
11. Tyas Solit Naomiyah 1930087

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2019/2020
PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
MASALAH PSIKOSOSIAL

INFORMASI UMUM
Inisial Klien : Sdr. A
Usia : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Suku : Jawa
Bahasa Dominan : Bahasa Indonesia
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Larangan VIII C, Kelurahan Sukolilo Baru, Kecamatan Bulak, Kota
Surabaya

Tanggal Masuk :-
Tanggal Pengkajian : 05 Oktober 2019
Ruang Rawat :-
Nomor Rekam Medik : -
Diagnosa Medis :-
Riwayat Alergi : Ayah klien mengatakan klien tidak memiliki alergi obat-obatan atau
makanan
Diet : Ayah klien mengatakan klien tidak sedang diet

KELUHAN UTAMA
Pada saat dilakukan pengkajian, klien malu karena sakitnya, tidak mau berinteraksi dengan
tetangga, dan memberikan jawaban singkat serta menundukkan kepala ketika diberikan
pertanyaan. Klien terlihat batuk.
PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR
FISIK
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 163 cm
Tanda tanda vital : TD = 120/90 mmHg, RR = 22x/menit

Riwayat Pengobatan Fisik : OBH Comix


Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ visum/ dll : Tidak terkaji
Masalah Keperawatan :
Harga Diri Rendah Situasional

TINGKAT ANSIETAS
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan check list perilaku yag ditampilkan oleh klien)
Ringan Sedang Berat Panik
Perilaku √ Perilaku √
Tenang Menarik Diri √
Ramah Binggung
Pasif √ Disorientasi
Waspasa Ketakutan √
Merasa Hiperventilasi
membenarkan
lingkungan
Kooperatif Halusinasi/delusi
Gangguan perhatian Depersonalisasi
Gelisah Obsesi
Sulit berkonsentrasi √ Kompulsi
Waspada berlebihan √ Keluhan somatik
Tremor Hiperaktivitas
Bicara cepat Lainnya :

Masalah Keperawatan :
Tidak Terdapat Masalah Keperawatan Ansietas

KELUARGA
Genogram

Tipe Keluarga
Nuclear family/Extended famiily/diad family/single parent
Pengambilan Keputusan
Kepala keluarga/Orang Tua/Istri/ Bersama-sama
Hubungan Klien Dengan Kepala Keluarga
Kepala keluarga/Orang Tua/Istri/Anak/Lain Lain, Sebutkan...............
Kebiasaan Yang Dilakukan Bersama Keluarga
Jelaskan
Ayah klien mengatakan klien dan keluarga menghabiaskan waktu dengan menonton TV di
malam hari.
Kegiatan Yang Dilakukan Keluarga Dalam Masyarakat
Jelaskan
Bapak dan Ibu klien sibuk bekerja, anak ke-2 dan ke-3 sekolah dan klien menghabiskan
waktu dirumah dengan menonton TV, sehingga keluarga kurang bersosialisasi dengan
tetangga, dan tidak mengikuti kegiatan di gang maupun kelurahan.

Masalah Keperawatan:
Isolasi Sosial: Menarik Diri

RIWAYAT SOSIAL
Pola Sosial
Teman / Orang Terdekat
Klien mengatakan tidak memiliki teman dekat, dikarenakan klien menghabiskan waktu
dirumah, klien hanya dekat dengan ayahnya karena waktu kecil selalu dimarahi dan dipukul
oleh ibunya. Sehingga klien tidak dekat dengan ibunya.

Peran serta dalam Kelompok


Ayah klien mengatakan, klien tidak mengikuti organisasi sehingga klien tidak berperan aktif
dalam organisasi/kelompok.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain


Klien malu berinterakasi

Obat Obatan Yang dikonsumsi


Adakah Obat Herbal / Obat lain yang dikonsumsi diluar resep
Ayah klien mengatakan, klien tidak pernah berobat secara alternative maupun herbal, klien
pernah rawat jalan di RS. Dr Soetomo tetapi tidak rutin. Dan keluarga menolak
menunjukkan hasil pemeriksaan serta diagnonsa medis di RS. Dr Soetomo.

Obat Obatan Yang dikonsumsu klien saat ini


OBH Comix
Apakah Klien Menggunakan Obat Obatan dan Alkohol untuk mengatasi masalahnya
Ayah klien mengatakan, bahwa klien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang/
alkohol untuk mengatasi masalah.

Masalah Keperawatan :
Koping Individu Tidak Efektif

STATUS MENTAL DAN EMOSI


Penampilan
1. Cacat Fisik
Ada, Jelaskan
Tidak Ada, Jelaskan, klien tampak tidak mengalami cacat fisik.
2. Kontak Mata
Ada, Jelaskan
Tidak Ada, Jelaskan klien tampak selalu menunduk ketika menjawab pertanyaan.
3. Pakaian
Tidak rapi, jelaskan
Penggunaan tidak sesuai, jelaskan pakaian klien tampak rapi, rambut disisir rapi. Tetapi
pakaian klien tidak ganti, sama seperti pengkajian.
4. Perawatan Diri
Jelaskan, klien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri dengan arahan orang tua.
Masalah Keperawatan
Harga Diri Rendah Situasional

Tingkah Laku
Tingkah Laku √ Jelaskan
Resah
Agitasi
Letargi
Sikap √ Ketika dikaji klien
menghindar
Ekspresi Wajah √ Ketika dikaji klien meringis
dan malu
Lain Lain
Masalah Keperawatan :

Isolasi Sosial

Pola Komunikasi
Pola Komunikasi √ Pola Komunikasi √
Jelas Aphasia
Koheren Perseverasi
Bicara Kotor Rumination
Inkoheren Tangensial
Neologisme Banyak
Bicara/dominan
Asosiasi Longgar Bicara Lambat √
Flight Of ideas Sukar Berbicara :
Lainnya : Klien berbicara sangat pelan

Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan
Mood dan Afek
Perilaku √ Jelaskan
Senang
Sedih
Patah Hati
Putus Asa
Gembira
Euforia
Curiga √ Jika ada tamu, klien tampak lari masuk rumah,
menutup pintu dan mengintip ke jendela.
Lesu
Marah/Bermusuhan
Lain Lain

Masalah Keperawatan
Isolasi Sosial
Proses Pikir
Perilaku √
Jelas
Logis
Mudah diikuti
Relevan
Binggung
Bloking
Delusi
Arus Cepat
Asosiasi Lambat
Curiga √
Memori Jangka Pendek Hilang : Utuh : √
Memori Jangka Panjang Hilang : Utuh : √
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan
Persepsi
Perilaku √ Jelaskan
Halusinasi Klien menggelengkan kepala saat ditanya apakah
mendengar dan melihat hal-hal yang tidak nyata.
Ilusi Klien menggelengkan kepala saat ditanya
membayangkan sesuatu.
Depersonalisasi Klien tidak pernah merasakan dirinya ganteng
Derealisasi Klien menggelengkan kepala saat ditanya seperti
terasing atau tidak

Halusinasi √ Jelaskan
Pendengaran Klien menggelengkan kepala saat ditanya apakah
mendengar hal-hal yang tidak nyata.
Penglihatan Klien menggelengkan kepala saat ditanya apakah
melihat hal-hal yang tidak nyata.
Perabaan Klien menggelengkan kepala saat ditanya apakah
meraba hal-hal yang tidak nyata.
Pengecapan Klien menggelengkan kepala saat ditanya apakah
merasakan hal-hal yang tidak nyata.
Penghidu Klien menggelengkan kepala saat ditanya apakah
membau hal-hal yang tidak nyata.
Lain Lain
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

Kognitif
1. Orientasi Realita
Waktu ; Klien tidak mengetahui sekarang hari apa, tanggal. Hanya mengetahui tahun dan
waktu pagi, siang dan sore saja.
Tempat : Klien mengerti sekarang ada dirumah.
Orang : Klien mengenal keluarganya dan beberapa tetangga saja.
Situasi : Klien sedikit mengetahui situasi, tetapi jika menonton TV, klien bisa sedih dan
tertawa.

Masalah Keperawatan
Disorientasi Waktu

2. Memori
Gangguan √ Jelaskan
Gangguan daya ingat Ayah klien mengatakan klien masih hafal doa
jangka panjang makan dan tidur yang diajarkan di sekolahnya.
Gangguan daya ingat Klien menjawab singkat saat ditanya terakhir
jangka pendek melihat acara TV.
Gangguan daya ingat saat Klien tidak ada gangguan daya ingat saat ini.
ini
Paramnesia Klien tidak mengalami paramnesia karena klien
masih mengingat teman sekolah dulu.
Hipermnesia Klien tidak mengalami hypermnesia
Amnesia Klien tidak mengalami amnesia

Maslah Keperawatan
Tidak Ada Masalah Keperawatan

3. Tingkat Konsentrasi dan berhitung


Tingkatan √ Jelaskan
Mudah beralih Ayah klien mengatakan anaknya memiliki IQ
<100
Tidak mampu Klien terlihat tidak bisa berkonsentrasi
berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung Klien tidak bisa berhitung walaupun hitungan
sederhana sederhana

Masalah Keperawatan :
Harga Diri Rendah Situasional

Ide Ide Bunuh Diri


Ide ide merusak diri sendiri / orang lain
Ya Tidak
Jelaskan
Klien tidak ada ide atau keinginan untuk mati

Kultural dan spiritual


Agama Yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaanya?
2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah
mengalami kekerasan atau penganiayaan?
3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu?
Jelaskan 1, 2, 3
1. Klien tidak melaksanakan sholat 5 waktu.
2. Ayah klien mengatakan bahwa klien tidak pernah melaksanakan sholat 5 waktu.
3. Ayah klien mengatakan selama ini klien tidak pernah sholat 5 waktu dan klien selalu
menyendiri tidak bersosialisasi,kegiatannya hanya menonton televisi.
Budaya Yang diikuti
Apakah Ada budaya yang memepengaruhi terjadinya masalah?
Tidak ada

Tingkat perkembangan saat ini


Orangtua klien pernah menyekolahkan klien di Sekolah Luar Biasa (SLB) akan tetapi
orangtua merasa tidak ada perkembangan yang signifikan dan pada akhirnya orangtua
mrngambil keputusan untuk memberhentikan klien sekolah di SLB.
Masalah Kepearawatan
Koping Individu Tidak Efektif
Pohon Masalah

Riwayat
Penyiksaan

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah


Situasional

Koping Individu
Inefektif

IQ Rendah

Gangguan Fungsi Kognitif


ANALISA DATA
Data Interprestasi Masalah
No.
(Sign / Symptom) (Etiologi) (Problem)
DS:
1. Ayah klien
mengatakan, klien
tidak memiliki teman
dekat.
2. Ayah klien
mengatakan anaknya
memiliki IQ <100

DO:
1. klien malu karena
Harga Diri Rendah
1 sakitnya.
Situasional
2. Klien tidak mau
berinteraksi dengan
tetangga, dan
memberikan jawaban
singkat serta
menundukkan kepala
ketika diberikan
pertanyaan.
3. Klien berjalan
menunduk.
4. Klien berbicara pelan.
2 DS: Isolasi Sosial
1. Klien mengatakan
tidak memiliki teman
dekat, dikarenakan
klien menghabiskan
waktu dirumah.
2. klien menghabiskan
waktu dirumah
dengan menonton TV
DO:
1. Klien Nampak
menghindar
2. Jika ada tamu, klien
tampak lari masuk
rumah, menutup pintu
dan mengintip ke
jendela.
Koping Individu Tidak
3
Efektif

I. PRIORITAS MASALAH
1. Harga Diri Rendah Situasional
2. Isolasi Sosial
3. Koping Individu Tidak Efektif
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL

Nama Klien : Sdr. S DX Medis


RM No. : ……………………
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Harga Diri Rendah Tujuan Umum: SP 1 Klien SP 1 Klien
Situasional pada Sdr. A Klien mampu 1. Mengidentifikasi kemampuan dan 1. Mengidentifikasi hal-hal positif yang
berhubungan dengan aspek positif yang dimiliki klien. masih dimiliki oleh klien.
orang lain tanpa merasa 2. Membantu klien menilai kemampuan 2. Mengingatkan bahwa klien adalah
rendah diri. klien yang masih dapat digunakan. manusia biasa yang mempunyai
Tujuan Khusus: 3. Membantu klien memilih kegiatan kekurangan.
1. Klien dapat yang akan dilatih sesuai dengan 3. Memberikan kesempatan berhasil
memperluas kesadaran kemampuan klien. lebih tinggi.
diri. 4. Melatih klien sesuai kemampuan yang 4. Meningkatkan rasa percaya diri
2. Klien dapat dipilih. klien.
mengevaluasi dirinya. 5. Memberikan pujian yang wajar 5. Memberi penghargaan terhadap
3. Klien dapat membuat terhadap keberhasilan klien. perilaku yang positif.
rencana yang realistis. 6. Menganjurkan kllien memasukkan 6. Mengingatkan ke klien mengenai
dalam jadwal kegiatan harian. jadwal kegiatan harian.
SP 2 Klien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian SP 2 Klien
klien. 1. Mengingatkan klien mengenai
2. Melatih klien melakukan kegiatan kegiatan kemarin.
sesuai kemampuan klien. 2. Memberikan kesempatan berhasil
3. Menganjurkan klien memasukkan lebih tinggi.
dalam jadwal kegiatan harian. 3. Mengingatkan ke klien pertemuan
dan tindakan apa saja yang sudah
SP 1 Keluarga dilakukan.
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam merawat SP 1 Keluarga
klien. 1. Keberhasilan tindakan ke klien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan karena dukungan dari keluarga.
gejala yang dialami klien beserta 2. Keluarga memiliki informasi
proses terjadinya. mengenai pengertian, tanda dan
3. Menjelaskan cara-cara merawat klien gejala beserta proses terjadinya.
harga diri rendah. 3. Keluarga mengerti merawat klien
dengan harga diri rendah.
SP 2 Keluarga
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara SP 2 Keluarga
merawat klien dengan harga diri klien. 1. Keluarga mampu mempraktekkan
2. Melatih keluarga melakukan cara cara merawat klien dengan harga diri
merawat langsung kepada klien harga rendah.
diri rendah. 2. Keluarga mampu merawat klien
dengan harga diri rendah.
SP 3 Keluarga
1. Membantu keluarga membuat jadwal
aktivitas di rumah termasuk minum SP 3 Keluarga
obat. 1. Keluarga mengetahui jadwal aktivitas
di rumah untuk memotivasi klien.
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Sdr. A RM No.:


No Hari & Tanggal
Implementasi Evaluasi TTD
. Pukul
1 Senin, 7 Oktober Melakukan SP 1 Klien S: Klien mengatakan ”mau melakukan kegiatan yang sudah saya pilih”. ¥
2019 1. Mengidentifikasi O: Klien tetap tidak banyak bicara dan selalu menundukkan kepala saat
15.0 wib kemampuan dan aspek berbicara.
positif yang dimiliki klien. A: Masalah belum teratasi
2. Membantu klien menilai P: Pertahankan SP 1 klien dan lanjutkan SP 1 Keluarga
kemampuan klien yang
masih dapat digunakan.
3. Membantu klien memilih
kegiatan yang akan dilatih
sesuai dengan kemampuan
klien.
4. Melatih klien menyapu
ruang tamu.
5. Memberikan pujian yang
wajar terhadap keberhasilan
klien.
6. Menganjurkan kllien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.

SP 1 Keluarga
1. Mendiskusikan masalah
yang dirasakan keluarga
S: Ayah klien mengatakan ”saya semakin mengetahui tanda dan gejala harga diri
dalam merawat klien.
rendah dan merawat anak saya”.
Selasa, 8 Oktober 2. Menjelaskan pengertian,
O: Ayah klien tampak senang dan menunjukkan rasa semangat dalam berdiskusi
2 2019 tanda dan gejala yang β
mengenai anaknya.
15.00 wib dialami klien beserta
A: Masalah belum teratasi
proses terjadinya.
P: Pertahankan SP 1 klien dan lanjutkan SP 2 Keluarga
3. Menjelaskan cara-cara
merawat klien harga diri
rendah.
3 Kamis, 10 Melakukan SP 1 Klien S: Klien mengatakan ”mau melakukan kegiatan yang sudah saya pilih”. α
Oktober 2019 1. Melatih klien menyapu O: Klien tetap tidak banyak bicara dan sudah tidak menundukkan kepala saat
15.00 wib ruang tamu. berbicara.
2. Memberikan pujian yang A: Masalah belum teratasi
wajar terhadap keberhasilan P: Lanjutkan SP 2 klien dan lanjutkan SP 2 Keluarga
klien.
3. Menganjurkan kllien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.