Anda di halaman 1dari 35

Case Report Session

Hari/Tanggal : Selasa / 17 Maret 2020

NASKAH PSIKIATRI

F.41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresif

Oleh:
Aufa Ummaimah Epiloksa P 2939 B
Muhammad Fikri El Khair P 2942 B

Preseptor:

dr. Rini Gusya Liza, M. Ked – KJ, Sp. KJ

\
BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS / SMF PSIKIATRI
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
2020
KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil’alamiin, puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah


SWT dan shalawat beserta salam untuk Nabi Muhammad S.A.W, berkat rahmat dan
karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas Case Report Session dengan judul
“F.41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresif” yang merupakan salah satu tugas
dalam kepaniteraan klinik Ilmu Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Dalam usaha penyelesaian tugas Case Report Session ini, penulis
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr.dr. Yaslinda Yaunin,
Sp.KJ, selaku pembimbing dalam penyusunan Case Report Session ini.
Kami menyadari bahwa didalam penulisan ini masih banyak kekurangan. Oleh
karena itu dengan segala kerendahan hati penulis menerima semua saran dan kritik
yang membangun guna penyempurnaan tugas ini. Akhir kata, semoga Case Report
Session ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Padang, 15 Maret 2020

Penulis
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Gangguan campuran anxietas dan depresi adalah terdapat gejala-gejala
anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala
yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa
gejala otonom harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas
atau kekhawatiran yang berlebihan.1 Gangguan campuran anxietas dan depresi
menurut ICD-10 merupakan gejala campuran antara anxietas dan depresi yang tidak
dapat ditegakkan diagnosis tersendiri, tidak terlihat jelas atau tidak ada yang dominan.2
Diagnosis gangguan campuran anxietas dan depresi sangat penting dilakukan
pada pelayanan primer untuk mencegah terjadinya kasus psikiatri yang lebih berat.
Penegakkan diagnosis dapat membantu pengobatan pasien secara dini dan mencegah
kasus psikiatri yang lebih berat seperti gangguan anxietas menyeluruh atau depresi
berat.
Gangguan campuran anxietas dan depresi terjadi 4,8%, lebih sedikit dari pada
gangguan anxietas menyeluruh sebesar 6,4% dan gangguan depresi sebesar kejadian
gangguan campuran anxietas dan depresi banyak terjadi pada perempuan dengan
persentase dan pada pasien yang sudah menikah. Gangguan campuran anxietas dan
depresi juga banyak terjadi pada pasien yang tidak bekerja.3
Penyebab gangguan campuran anxietas dan depresi menurut penelitian
berhubungan dengan neuroendokrin yang serupa dengan gangguan anxietas dan
gangguan depresi. Nueroendokrin yang berhubungan dengan gangguan campuran
anxietas dan depresi yaitu kortisol terhadap hormon adrenokort, kotropik, respon
hormon pertumbuhan terhadap klonidin, dan respons TSH serta prolaktin yang tumpul
terhadap THR. Selain dari neuroendokrin, norepinefrin, serotonin dan GABA juga ikut
berperan dalam penyebab gangguan campuran anxietas dan depresi.4
Dalam laporan kasus ini, akan dibahas lebih mendetail mengenai gangguan
campuran anxietas dan depresi, yakni mencakup definisi, epidemiologi, etiologi,
gambaran klinis, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan, serta prognosis,
laporan kasus, serta analisis kasus.
1.2 Tujuan Penulisan
Tujuan dari pembuatan laporan kasus ini adalah untuk mempelajari,
memahami, dan menelaah kasus yang berhubungan dengan definisi, epidemiologi,
etiologi, gambaran klinis, diagnosis, tatalaksana, dan prognosis gangguan campuran
anxietas dan depresi.
1.3 Metode Penulisan
Metode penulisan makalah ini berupa tinjauan kepustakaan merujuk kepada
berbagai literatur seperti textbook dan jurnal.
1.4 Manfaat Penulisan
Manfaat penulisan case report session ini adalah menambah wawasan dan
pengetahuan mengenai gangguan campuran anxietas dan depresi.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian
Gangguan campuran anxietas dan depresi adalah terdapat gejala-gejala
anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala
yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa
gejala otonom harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas
atau kekhawatiran yang berlebihan.1 Gangguan campuran anxietas dan depresi
menurut ICD-10 merupakan gejala campuran antara anxietas dan depresi yang tidak
dapat ditegakkan diagnosis tersendiri, tidak terlihat jelas atau tidak ada yang dominan.2
Gangguan campuran anxietas dan depresi merupakan gejala antara anxietas
dan depresi yang tidak dapat ditegakkan diagnosis sesuai kriteria anxietas atau kriteria
depresi. Menurut DSM 5, gangguan campuran anxietas dan depresi dikeluarkan dari
kriteria diagnosis karena diagnosis dapat ditegakkan dalam Major Depression Disorder
atau Generalised Anxietas Disorder. Kriteria Major Depression Disorder ditambahkan
dengan cemas secara umum yang tidak masuk ke dalam kriteria diagnosis anxietas.4
Diagnosis gangguan campuran anxietas dan depresi sangat penting dilakukan
pada pelayanan primer untuk mencegah terjadinya kasus psikiatri yang lebih berat.
Penegakkan diagnosis dapat membantu pengobatan pasien secara dini dan mencegah
kasus psikiatri yang lebih berat seperti gangguan anxietas menyeluruh atau depresi
berat.
2.2 Epidemiologi
Kejadian gangguan campuran anxietas dan depresi dalam 10 tahun antara 1
januari 2000 sampai 31 desember 2009 yaitu 4,8%. Angka kejadian gangguan
campuran anxietas dan depresi lebih sedikit dibandingkan angka kejadian gangguan
depresi dan gangguan anxietas yaitu 9,3% dan 6,4%.3 Pasien dengan diagnosis depresi
yang memiliki gejala anxietas yaitu 85%. Gejala depresi juga muncul pada kasus
pasien dengan anxietas sebanyak 90%.2
Gangguan campuran anxietas dan depresi dapat terjadi dalam berbagai
kalangan usia, seperti dari anak-anak sampai lansia. Kejadian gangguan campuran
anxietas dan depresi yang tidak ditataksana dini dan tepat dapat menyebabkan resisten
terhadap pengobatan, risiko bunuh diri, dan penurunan dalam psikologis, fisik, serta
sosial.
Gangguan campuran anxietas dan depresi lebih banyak pada perempuan dari
pada laki-laki sebanyak 61%. Kejadian gangguan campuran anxietas dan depresi
meningkat pada usia 40 tahun. Gangguan anxietas dan depresi terjadi pada pasien
yang sudah menikah dengan 58% dan pada pasien yang tidak bekerja dengan 15%.3
2.3 Etiologi
Empat bukti penting bahwa gejala anxietas dan gejala depresif terkait secara
kausal. Pertama, sejumlah peneliti melaporkan temuan neuroendokrin yang serupa
pada gangguan depresif dan gangguan ansietas, terutama gangguan panik, termasuk
menurnpuknya respons kortisol terhadap hormon adrenokort, kotropik, respons
hormon pertumbuhan yang tumpul terhadap klonidin (Catapres), dan respons TSH
(thyroid stimulating hormone) serta prolaktin yang tumpul terhadap TRH (thyrotropin-
releasing hormone). Kedua, sejumlah peneliti melaporkan data yang menunjukkan
bahwa hiperaktivitas sistem noradrenergik sebagai penyebab relevan pada sejumlah
pasien dengan gangguan depresif dan gangguan panik. Secara rinci, studi ini telah
menemukan adanya konsentrasi metabolit norepinefrin 3-methoxy-4-
hydroxyphenylglycol (MHPG) yang rneningkat di dalam urin, plasma, atau cairan
serebrospinalis (CSF) pada pasien dengan depresi dan gangguan panik yang sedang
aktif mengalami serangan panik. Seperti pada gangguan ansietas dan gangguan
depresif lain, serotonin dan asam y-aminobutirat (GABA) juga mungkin terlibat
sebagai penyebab di dalam gangguan campuran ansietas depresif. Ketiga, banyak studi
menemukan bahwa obat serotonergik, seperti fluoxetine (Prozac) dan clomipramine
(Anafranil), berguna dalam terapi gangguan depresif dan ansietas. Keempat, sejumlah
studi keluarga melaporkan data yang nenunjukkan bahwa gejala ansietas dan depresi
berhubungan pada secara genetik sedikitnya beberapa keluarga.4
2.4 Manifestasi Klinis
Gangguan campuran anxietas dan depresi memiliki gejala gabungan antara
anxietas dan depresi. Pada gangguan anxietas, pasien merasakan rasa cemas yang
berlebihan, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan kesiagaan kognitif.
Kecemasan yang dirasakan pasien berlebihan sehingga dapat mengganggu kegiatan
dan aspek kehidupan lainnya. Pada gangguan anxietas, pasien dapat merasakan
ketegangan motorik yang mermasifestasi seperti bergetar, kelelahan, pusing, dan sakit
kepala. Hiperaktivitas otonom timbul dalam bentuk pernafasan pendek, sesak nafas,
berkeringat, palpitasi, dan disertai gejala saluran pencernaan. Kewaspadaan kognitif
pada pasien berupa iritabilitas.5
Pasien dengan gangguan campuran anxietas dan depresi mengalami gejala
depresi selain dari gejala anxietas. Pasien dapat merasakan kesulitan berkonsentrasi,
gangguan tidur, lelah atau energi rendah, iritabilitas, khawatir, mudah menangis.
Gejala depresi pasien tidak terlalu jelas sehingga tidak dapat ditegakkan diagnosis
sendiri.5
2.5 Diagnosis
Diagnosis gangguan campuran anxietas dan depresi sesuai dengan ICD-10
adalah5 :
F41.2 Mixed anxiety depressive disorder
Definisi :
Kategori ini digunakan jika terdapat gejala kecemasan dan depresi, namun tidak
menunjukkan gejala yang dominan, dan tidak menunjukkan rangkaian gejala yang
cukup berat untuk menegakkan diagnosis secara terpisah. Jika kedua gejala kecemasan
dan depresi terlihat jelas sesuai kriteria diagnosis masing-masing, maka kedua
diagnosis harus ditegakkan dan kategori diagnosis ini tidak boleh digunakan.
Kriteria diagnosis :
1. Keluhan :
a. Terdapat gejala anxietas dan depresi
b. Terdapat satu atau lebih gejala fisik seperti kelelahan, nyeri.
2. Diagnosis :
a. Mood hipertim, depresif
b. Kehilangan minat dan kesenangan
c. Kecemasan dan kekhawatiran yang menonjol
d. Gejala penyerta : gangguan tidur, tremor, kelelahan atau kehilangan
energi, berdebar, konsentrasi menurun, pikiran atau tindakan bunuh
diri, mulut kering, kehilangan libido, ketegangan, dan gelisah.

Diagnosis gangguan campuran anxietas dan depresi sesuai kriteria DSM-IV5 :


A. Mood disforik yang berulang atau menetap dan bertahan sedikitnya 1 bulan.
B. Mood disforik disertai empat (atau lebih) gejala berikut selama sedikit 1 bulan:
1. Kesulitan berkonsentrasi atau pikiran kosong
2. Gangguan tidur (sulit untuk jatuh tertidur atau tetap tidur atau gelisah, tidur
tidak puas).
3. Lelah atau energi rendah
4. Iritabilitas
5. Khawatir
6. Mudah menangis
7. Hypervigillance
8. Antisipasi hal terburuk
9. Tidak ada harapan (pesimis yang menetap akan masa depan)
10. Harga diri yang rendah atau rasa tidak berharga.
C. Gejala menimbulkn penderitaan secara klinis bermakna atau hendaya dalam area
fungsi sosial, pekerjaan atau area fungsi penting lain.
D. Gejala tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat seperti penyalahgunaan
obat, pengobatan atau keadaan medis umum.
E. Semua hal berikut ini :
1. Kriteria tidak pernah memenuhi gangguan depresi berat, gangguan distimik,
gangguan panik, atau gangguan anxietas menyeluruh.
2. Kriteria saat ini tidak memenuhi gangguan moodatau anxietas lain (termasuk
gangguan anxietas atau gangguan mood, dalam remisi parsial).
3. Gejala tidak lebih mungkin disebabkan gangguan jiwa lain.

Pedoman diagnostik pada PPGDJ III1 :


F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
Pedoman diagnostik :
 Terdapat gejala-gajal anxietas maupun depresi, di mana masing-masing tidak
menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis
tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan
walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran
berlebihan.
 Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus
dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas
fobik.
 Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus
dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika
karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan
depresif harus diutamakan.
 Bila gejala-gejala tersebut berkaitan dengan stres kehidupan yang jelas, maka
harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.

2.6 Tatalaksana
Terapi pada gangguan campuran anxietas dan depresi diberikan berdasarkan
gejala yang muncul, keparahan, dan tingkat pengalaman klinis. Farmakoterapi untuk
gangguan campuran anxietas dan depresi dapat mencakup obat antiansietas, obat
antidepresif atau keduanya. Antiansietas yang digunakan dapat menghambat kerja dari
aktivitas inhibisi GABA, sedangkan antidepresan bertujuan untuk menghambat
aktivitas dari serotonin yang berlebihan.4
Psikoterapi dapat diberikan kepada pasien dengan gangguan campuran anxietas
dan depresi dengan psikoterapi suportif yang bertujuan untuk memperkuat mekanisme
pertahanan pasien terhadap stres. Perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan
kemampuan pengendalian diri dan memberikan motivasi hidup. Psikoterapi reedukatif
bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan keluarga untuk mendukung kesembuhan
pasien dengan mengawasi pasien untuk minum obat teratur dan kontrol teratur.
Psikoterapi rekonstruktif bertujuan membangun kembali kepercayaan diri pasien,
menjelaskan kepada pasien bahwa pasien memiliki semangat hidup dan menolak
semua pikiran negatif. Selain psikoterapi, edukasi juga dapat dilakukan dengan
menyarankan kepada keluarga untuk selalu memberikan dukungan kepada pasien,
jangan membatasi aktivitas positif yang disukai pasien, ajak pasien bergembira,
kurangi hal-hal yang dapat meningkatkan stresor.7
2.7 Diagnosis Banding
Jika gejala anxietas lebih menonjol maka diagnosis ditegakkan sesuai pedoman
diagnosis F41.1 gangguan cemas menyeluruh. Gejala depresi yang lebih menonjol dan
sesuai kriteria dari episode depresi maka diagnosis dapat ditegakkan sesuai diagnosis
F32 episode depresi. Jika pasien pernah ada riwayat gejala manik maka diagnosis
ditegakkan dengan F31 gangguan afektif bipolar.5
2.8 Prognosis
Berdasarkan data klinis, pasien tampak sama besar kemungkinannya untuk
memiliki gejala ansietas yang menonjol, gejala depresif yang menonjol, atau campuran
dua gejala dengan besar yang sama saat awitan. Selama perjalanan penyakit, dominasi
gejala ansietas dan depresif dapat bergantian.
BAB 3
LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS
KETERANGAN PRIBADI PASIEN
Nama : Ny. WA
MR : 01.50.54
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir/ Umur : Padang, 20 Oktober 1976 / 43 thn
Status perkawinan : Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Suku bangsa : Minang
Negeri asal : Padang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kampuang Jua, Padang

3.2 RIWAYAT PSIKIATRI

Keterangan/anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini)


1. Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 5 Maret 2020 di Poli Dewasa
RSJ HB Saanin Padang
2. Alloanamnesis dengan

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf
yang sesuai)
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa/ Hakim
e. Dan lain-lain
2. Sebab Utama
Pasien merasa cemas dan berdebar-debar hampir setiap hari, keluhan
sering muncul tanpa sebab.

3. Keluhan Utama (Chief Complaint)


Pasien datang sendiri ke poliklinik RSJ. HB Saanin Padang karena pasien
merasa cemas dan berdebar-debar hampir setiap hari, keluahan sering muncul
tanpa sebab.
4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien merasa cemas dan berdebar debar, sering muncul tanpa sebab
disertai berkeringat dan gemetar. Menurut pasien rasa cemas tersebut muncul
tiba-tiba dan hampir setiap hari dirasakan. Pasien mengaku rasa cemas tersebut
kadang muncul setelah aktivitas sederhana seperti mematikan kompor atau
mengunci pintu rumah, pasien akan mengecek kembali hal tersebut namun
setelah itu pasien masih tetap merasa cemas. Pasien merasa saat sedang cemas
kepala pasien terasa berat, asam lambungnya naik sehingga terasa panas di ulu
hati disertai mual. Pasien juga merasa takut kehilangan kontrol dan takut akan
mati jika sedang sangat cemas.
Berdasarkan cerita pasien, awalnya cemas-cemas yang dirasakannya
muncul sekitar 2 tahun lalu ketika pasien sedang ada masalah (pasien lupa
permasalahanya apa) dan saat itu pasien merasa sangat takut tidak dapat
menyelesaikan masalah tersebut, walaupun akhirnya pasien dapat
menyelesaikan masalah tersebut, namun semenjak kejadian itu pasien sering
cemas-cemas tanpa sebab yang jelas. Pada tahun 2018 suami pasien sakit
jantung dan sampai dirawat di RS M Djamil Padang, menurut pasien kondisi
suaminya yang sakit menjadi pemikiran baginya dan membuatnya merasa sedih
dan sering terlihat murung. Ditambah lagi kondisi ekomoninya yang semakin
menurun hingga kedua anaknya harus putus sekolah juga menjadi beban
pemikiran bagi pasien.
Menurut cerita pasien kadang saat akan memulai tidur dimalam hari,
pasien butuh waktu cukup lama untuk bisa tertidur, sulit tidur ini sudah
dirasakan pasien sejak keluhan cemas-cemasnya pertama kali muncul
walaupun tidak dirasakan setiap hari. Pasien juga sering merasa mudah lelah
dan tidak semangat beraktivitas, walaupun merasa demikan tetapi pasien tetap
berusaha menyelesaikan tugas hariannya dirumah karena tidak mau
menyusahkan suaminya yang sakit dan anak-anaknya.

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatri


Pasien mengalami gangguan cemas sejak 2 tahun yang lalu, pasien rutin
berobat ke poliklinik RSJ.HB Saanin padang

b. Riwayat Gangguan Medis


Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi.

c. Riwayat Penggunaan NAPZA


Pasien tidak merokok, tidak menggunakan alkohol, narkoba, Pasien
juga tidak punya kebiasaan meminum kopi.

6. Riwayat keluarga

a) Identitas orang tua/ penganti

IDENTITAS Orang tua/ Pengganti Keterangan


Bapak Ibu
Kewarganegaraan Indonesia Indonesia
Suku bangsa Minangkabau Minangkabau
Agama Islam Islam
Pendidikan SD SD
Pekerjaan Petani Tidak bekerja
Umur Meninggal Meninggal
Alamat Kampung Jua, Kampung Jua,
Padang Padang

Hubungan pasien* Akrab Akrab


Biasa Biasa
Kurang Kurang
Tak peduli Tak peduli
Dan lain-lain :- :-
`Ket : * coret yang tidak perlu

b) Sifat/ Perilaku Orang tuatua kandung/ pengganti............. :


Bapak (Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan)
Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak
suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( - ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( + ),
Penjudi (-), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis (-),
Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ), Penakut (
- ), Tak bertanggung jawab ( - ).

Ibu ( Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan )


Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak
suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( + ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( - ),
Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis
(-), Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ), Penakut
( - ), Tak bertanggung jawab ( - ).

c) Saudara
Jumlah bersaudara 6 orang dan pasien anak ke 6

d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien
sendiri lingkari nomornya.*
1. Lk/ Pr ( 60 tahun) 2. Lk/ Pr ( 57 tahun) 3. Lk/ Pr ( 53 tahun)
4. Lk/ Pr ( 49 tahun) 5. Lk/ Pr ( 46 tahun) 6. Lk/ Pr ( 43 tahun)

e) Gambaran sikap/ perilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien


terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan
yang dinyatakan pada gambaran sikap/ perilaku pada orang tua.*

Saudara Gambaran sikap dan perilaku Kualitas hubungan


ke dengan saudara (akrab/
biasa,/kurang/tak peduli)
1 Biasa, suka bergaul Akrab
2 Biasa, suka bergaul Akrab
3 Biasa, suka bergaul Akrab
4 Biasa, suka bergaul, pencemas Akrab
5 Biasa, suka bergaul Akrab
6 Pasien Pasien

Ket:
*) coret yang tidak perlu
**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )

f) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah
laku dan bagaimana pasien dengan mereka.*
No Hubungan dengan pasien Gambaran sikap dan Kualitas
tingkah laku hubungan (akrab/
biasa,/kurang/tak
peduli)
- -
Ket:
untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.

g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik


(yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :

Anggota Penyakit Kebiasaan- Penyakit


keluarga jiwa kebiasaan fisik
Bapak Tidak ada Tidak ada Hipertensi
Ibu Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Saudara
1 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
2 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
4 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
5 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Nenek Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Kakek Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Skema Pedegree

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Keluarga laki-laki yang sudah meninggal
: Keluarga perempuan yang sudah meninggal
----- : Keluarga yang tinggal serumah
h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:
No Rumah tempat Keadaan rumah
tinggal Tenang Cocok Nyaman Tidak

1. Rumah orang tua Tenang Cocok Nyaman

i) Dan lain-lain

7. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan


perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid) yang
meliputi :

a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.


- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan
atau kondisi- kondisi mental yang diderita si ibu )
 Kesehatan Fisik : Baik
 Kesehatan Mental : Baik
- Keadaan melahirkan :
 Aterm (+), partus spontan (+), partus tindakan (-)
sebutkan jenis tindakannya
 Pasien adalah anak yang direncanakan/ diinginkan (+)
 Jenis kelamin anak sesuai harapan ( + )

b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak


 Pertumbuhan Fisik : baik, biasa, kurang*
 Minum ASI : (+) sampai usia (Lupa)
 Usia mulai bicara : Lupa
 Usia mulai jalan : Lupa
 Sukar makan ( - ), anoreksia nervosa ( - ), bulimia ( - ), pika ( - ),
gangguan hubungan ibu-anak ( - ), pola tidur baik ( - ), cemas
terhadap orang asing sesuai umum ( - ), cemas perpisahan (- ), dan
lain-lain.....

c) Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada


masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari ( - ), ngompol ( - ), BAB di
tempat tidur (- ), night teror ( - ), temper tantrum ( - ), gagap ( - ), tik (- ),
masturbasi (- ), mutisme selektif ( - ), dan lain-lain.

d) Toilet training
Umur : Lupa
Sikap orang tua: Lupa
Perasaan anak untuk toilet training ini: Lupa
e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai menggigau ( - ),
kejang-kejang ( - ), demam berlangsung lama ( - ), trauma kapitis disertai
hilangnya kesadaran ( -), dan lain-lain.

f) Temperamen sewaktu anak-anak : pemalu (+), gelisah ( - ) overaktif ( - ),


menarik diri ( - ), kurang suka bergaul ( - ), suka berolahraga ( - ), dan
lain-lain.

g) Masa Sekolah
Perihal SD SMP SMA PT
Umur Lupa Lupa Lupa -
Prestasi* Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang -
Kurang Kurang Kurang
Baik Baik Baik
Aktifitas Sekolah* Sedang Sedang Sedang -
Kurang Kurang Kurang

Baik Baik Baik


Sikap Terhadap Teman * Sedang Sedang Sedang -
Kurang Kurang Kurang
Baik Baik Baik
Sikap Terhadap Guru
Sedang Sedang Sedang -
Kurang Kurang Kurang
Kemampuan khusus (bakat) - - - -

Tingkah laku Baik Baik Baik -

h) Masa remaja: Fobia ( - ), masturbasi ( - ), ngompol ( - ), lari dari rumah (-),


kenakalan remaja ( - ), perokok berat ( - ), penggunaan obat terlarang (- ),
peminum minuman keras (- ), problem berat badan ( - ), anoreksia nervosa
(-), bulimia (-), perasaan depresi (-), rasa rendah diri ( - ), cemas ( - ),
gangguan tidur ( - ), sering sakit kepala ( - ), sering sakit perut (+).

Ket: * coret yang tidak perlu


** ( ) diisi (+) atau (-)

i) Riwayat Pekerjaan
kepuasan kerja ( - ), pindah-pindah kerja ( - ), pekerjaan yang pernah
dilakukan -
Konflik dalam pekerjaan : ( - ), konflik dengan atasan ( - ), konflik dengan
bawahan ( - ), konflik dengan kelompok ( - ).
Keadaan ekonomi*: kurang (menurut pasien)
j) Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga
 Haid pertama pasien usia 13 tahun
 Awal pengetahuan tentang seks (-) tahun, sikap orang tua…
 Hubungan seks sebelum menikah (-)
 Riwayat pelecehan seksual (-)
 Orientasi seksual (normal)
 Keterangan pribadi suami:
Nama : Indra Suardi
Umur : 53 tahun
Kebangsaan : Indonesia
Suku : Tanjung
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Buruh
Status sosial/ekomoni : rendah
 Perkawinan didahului dengan pacaran (-), kawin terpaksa (-),
kawin paksa (-), perkawinan kurang disetujui orang tua (-), kawin
lari (-). Kepuasaan dalam hubungan suami istri - Kelainan
hubungan seksual (-) (bila ada jelaskan di halaman kiri).
 Kehidupan rumah tangga: rukun (+), masalah rumah tangga (-)
 Keuangan : Kebutuhan sehari-hari terpenuhi (+),
pengeluaran dan pendapatan seimbang (-), dapat menabung (-).
 Mendidik Anak : suami-istri bersama-sama (+), istri saja (-)
suami saja (-), selain orang tua sebutkan
k) Situasi sosial saat ini:
1. Tempat tinggal : rumah sendiri (-), rumah kontrak (-), rumah susun (-),
apartemen (-), rumah orang tua (+), serumah dengan mertua (-), di
asrama (-) dan lain-lain (-).
2. Polusi lingkungan : bising (-), kotor (-), bau (-), ramai (+) dan lain-lain.
Ket: * coret yang tidak perlu, ** ( ), diisi (+) atau (-)
ai : atas indikasi

l) Perihal anak-anak pasien meliputi:


No Sex Umur Pendidikan Sikap & Kesehatan Sikap pada
perilaku anak
Fisik Mental
1 Lk 21 th SMK Baik Sehat Sehat Perhatian

2 Lk 18 th SD Baik Sehat Sehat Perhatian


m) Ciri Kepribadian sebelumnya/ Gangguan kepribadian (untuk axis II)
Keterangan : ( ) beri tanda (+) atau (-)

Kepribadian Gambaran Klinis


Skizoid Emosi dingin ( - ), tidak acuh pada orang lain ( - ), perasaan hangat
atau lembut pada orang lain ( - ), peduli terhadap pujian maupun
kecaman ( - ), kurang teman ( - ), pemalu ( - ), sering melamun(-),
kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual (-), suka
aktivitas yang dilakukan sendiri ( - )
Paranoid Merasa akan ditipu atau dirugikan ( - ), kewaspadaan berlebihan (- ),
sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi ( - ), tidak mau menerima
kritik ( - ), meragukan kesetiaan orang lain ( - ), secara intensif
mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya ( - ),
perhatian yang berlebihan terhadap motif-motif yang tersembunyi (
-),cemburu patologik ( - ), hipersensifitas ( -), keterbatasan kehidupan
afektif ( - ).
Skizotipal Pikiran gaib ( - ), ideas of reference (- ), isolasi sosial ( - ), ilusi
berulang (- ), pembicaraan yang ganjil ( - ), bila bertatap muka
dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( - ).
Siklotimik Ambisi berlebihan ( - ), optimis berlebihan ( - ), aktivitas seksual
yang berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( - ),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan
dirinya ( - ), melucu berlebihan ( - ), kurangnya kebutuhan tidur ( - ),
pesimis (- ), putus asa (- ), insomnia ( - ), hipersomnia ( - ),
kurangbersemangat (-), rasa rendah diri (- ), penurunan aktivitas
( - ), mudah merasa sedih dan menangis ( - ), dan lain-lain.
Histrionik Dramatisasi (- ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya (- ),
mendambakan ransangan aktivitas yang menggairahkan ( - ), bereaksi
berlebihan terhadap hal-hal sepele (- ), egosentris ( - ), suka menuntut
( - ), dependen ( - ), dan lain-lain.
Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( - ),
preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan kecantikan
( - ), ekshibisionisme ( - ), membutuhkan perhatian dan pujian yang
terus menerus ( - ), hubungan interpersonal yang eksploitatif (- ),
merasa marah, malu, terhina dan rendah diri bila dikritik (- ) dan lain-
lain.
Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain( - ), sikap yang amat tidak
bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( - ), tidak
mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari
pengalaman ( - ), tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan
kewajiban sosial ( - ), tidak mampu memelihara suatu hubungan agar
berlangsung lama ( - ), iritabilitas ( - ), agresivitas ( - ), impulsif (-
), sering berbohong ( - ), sangat cendrung menyalahkan orang lain
atau menawarkan rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang
membuat pasien konflik dengan masyarakat ( - )
Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( - ),
kurangnya pengendaian terhadap kemarahan ( - ), gangguan identitas
( - ), afek yang tidak mantap ( - ) tidak tahan untuk berada sendirian
( - ), tindakan mencederai diri sendiri ( - ), rasa bosan kronik ( - ),
dan lain-lain
Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( - ), merasa dirinya tidak
mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( - ),
kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin
disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolkan
dalam situasi social (-), menghindari aktivitas sosial atau pkerjaan
yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik,
tidak didukung atau ditolak.
Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( + ),
preokupasi pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar,
urutan, organisasi dan jadwal ( + ), perfeksionisme ( - ), ketelitian
yang berlebihan ( - ), kaku da keras kepala ( - ), pengabdian yang
berlebihan terhadap pekerjaan sehingga menyampingkan kesenangan
dan nilai-nilai hubungan interpersonal ( - ), pemaksaan yang
berlebihan agar orang lain mengikuti persis caranya mengerjakan
sesuatu ( - ), keterpakuan yang berlebihan pada kebiasaan sosial ( - )
dan lain-lain.
Dependen Mengalami kesuitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain (-), membutuhkan orang lain
untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam hidupnya
(-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena
ketakutan yang dibesar-besarkan tentang ketidakmampuan mengurus
diri sendiri (-), takut ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya (-
)
8. Stresor psikososial (axis IV)
Pertunangan ( - ), perkawinan ( - ), perceraian ( - ), kawin paksa ( - ),
kawin lari ( - ), kawin terpaksa ( - ), kawin gantung ( - ), kematian
pasangan ( - ), problem punya anak ( - ), anak sakit ( - ), persoalan dengan
anak ( - ), persoalan dengan orang tua (-), persoalan dengan mertua ( - ),
masalah dengan teman dekat ( - ), masalah dengan atasan/ bawahan ( - ),
mulai pertama kali bekerja ( - ), masuk sekolah ( - ), pindah kerja ( - ),
persiapan masuk pension ( - ), pensiun ( - ), berhenti bekerja ( - ), masalah
di sekolah ( - ), masalah jabatan/ kenaikan pangkat ( - ), pindah rumah (
-), pindah ke kota lain ( - ), transmigrasi ( - ), pencurian ( - ), perampokan
( - ), ancaman ( - ), keadaan ekonomi yang kurang (+), memiliki hutang (
-), usaha bangkrut ( - ), masalah warisan ( - ), mengalami tuntutan hukum
( -), masuk penjara ( - ), memasuki masa pubertas( - ), memasuki usia
dewasa ( - ), menopause ( - ), mencapai usia 50 tahun ( - ), menderita
penyakit fisik yang parah ( - ), kecelakaan ( - ), pembedahan ( - ), abortus
(-), hubungan yang buruk antar orang tua ( - ), terdapatnya gangguan fisik
atau mental dalam keluarga ( - ), cara pendidikan anak yang berbeda oleh
kedua orang tua atau kakek nenek ( - ), sikap orang tau yang acuh tak acuh
pada anak (- ), sikap orang tua yang kasar atau keras terhadap anak ( - ),
campur tangan atau perhatian yang lebih dari orang tua terhadap anak (
-), orang tua yang jarang berada di rumah ( - ), terdapat istri lain ( - ), sikap
atau kontrol yang tidak konsisten ( - ), kontrol yang tidak cukup ( - ),
kurang stimulasi kognitif dan sosial ( -), bencana alam ( - ), amukan masa (
- ), diskriminasi sosial ( - ), perkosaan (-), tugas militer ( - ), kehamilan
(-), melahirkan di luar perkawinan ( - ), suami sakit (+).

9. Pernah suicide ( - ), kemungkinan sebab suicide

10. Riwayat pelanggaran hukum


Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
11. Riwayat agama
Pasien beragama Islam, pendidikan terakhir tamat SMA.
12. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Keluarga berharap agar pasien dapat sehat kembali

13. Persepsi Dan Harapan Pasien

Pasien menyatakan ingin sembuh dan tidak ada perasaan cemas- cemas
lagi.
Ket: ( ) diisi (+) atau (-)
3.3 GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Tahun 2017- sekarang


Pasien Berobat rutin dan terkontrol setiap
Tahun 2017 bulan ke rumah sakit.
Pasien merasakan cemas dan
berdebar-debar sejak
Agustus 2017 akibat
permasalahan yang dialami
pasien
3.4 STATUS INTERNUS
 Keadaan Umum : Sakit sedang
 Kesadaran : CMC
 Tekanan Darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 72x/menit
 Nafas : 18x/menit
 Suhu : 36,7 C
 Tinggi Badan : 152 cm
 Berat Badan : 57 kg
 Status Gizi : Normoweight
 Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal
 Sistem Respiratorik : Dalam batas normal
 Kelainan Khusus : Tidak ditemukan
3.5 STATUS NEUROLOGIKUS
GCS : E4M5V6
Tanda ransangan Meningeal :
tidak ada Tanda-tanda efek samping
piramidal :
 Tremor tangan : tidak ada
 Akatisia : tidak ada
 Bradikinesia : tidak ada
 Cara berjalan : biasa
 Keseimbangan : baik
 Rigiditas : tidak ada
 Kekuatan motorik : baik
 Sensorik : baik
 Refleks : bisep (+/+), trisep (+), archiles (+), patella
(+) Sucking (-), glabella (-), grasping (-),
snout (-) Corneomandibular (-),palmomental
(-),kaki klonik (-)

3.6 STATUS MENTAL


A. Keadaan Umum
1. Kesadaran/ sensorium : compos mentis ( + ), somnolen ( ),
stupor ( ), kesadaran berkabut ( ), konfusi ( ), koma ( ), delirium (
), kesadaran berubah ( ), dan lain-lain…..
2. Penampilan
 Sikap tubuh: biasa ( + ), diam ( ), aneh ( ), sikap tegang ( ), kaku ( ),
gelisah ( ), kelihatan seperti tua ( ), kelihatan seperti muda ( ),
berpakaian sesuai gender ( + ).
 Cara berpakaian : rapi ( + ), biasa ( ), tak menentu ( ), sesuai
dengan situasi ( + ),kotor ( ), kesan ( dapat/ tidak dapat mengurus
diri)*
 Kesehatan fisik :sehat ( + ), pucat ( ), lemas ( ), apatis ( ),
telapak tangan basah ( ), dahi berkeringat ( ), mata terbelalak ( ).

3. Kontak psikis
Dapat dilakukan ( + ), tidak dapat dilakukan ( - ), wajar ( + ),
kurang wajar ( - ), sebentar ( - ), lama ( + ).

4. Sikap
Kooperatif ( + ), penuh perhatian ( - ), berterus terang ( + ), menggoda
(-), bermusuhan ( - ), suka main-main ( - ), berusaha supaya disayangi ( -)
, selalu menghindar ( - ), berhati-hati ( - ), dependen ( - ), infantil
( - ), curiga ( - ), pasif ( - ), dan lain-lain.

5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor


 Cara berjalan : biasa ( + ), sempoyongan ( - ), kaku ( - ), dan lain-lain
 Ekhopraksia ( - ), katalepsi ( - ), luapan katatonik ( - ), stupor katatonik
( - ), rigiditas katatonik ( - ), posturing katatonik ( - ), cerea flexibilitas
( - ), negativisme ( - ), katapleksi ( - ), stereotipik ( - ), mannerisme ( - ),
otomatisme ( - ), otomatisme perintah ( - ), mutisme ( - ), agitasi
psikomotor ( - ), hiperaktivitas/ hiperkinesis ( - ), tik ( - ), somnabulisme
( - ), akathisia ( - ), kompulsi( - ), ataksia, hipoaktivitas ( - ), mimikri
( - ), agresi ( - ), acting out ( - ), abulia ( - ), tremor ( - ), ataksia ( - ),
chorea ( - ), distonia ( - ), bradikinesia ( - ), rigiditas otot ( - ), diskinesia
( - ), convulsi ( - ), seizure ( - ), piromania ( - ), vagabondage ( - ).

Ket : ( ) diisi (+) atau (-)

B. Verbalisasi dan cara berbicara


 Arus pembicaraan* : biasa, cepat, lambat
 Produktivitas pembicaraan* : biasa, sedikit, banyak
 Perbendaharaan* : biasa, , sedikit, banyak
 Hidup emosi*: stabilitas (tidak stabil), pengendalian (adekuat),
echt/unecht
 Nada pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
 Volume pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
 Isi pembicaraan* : sesuai / tidak sesuai
 Penekanan pada pembicaraan* : Ada/ tidak
 Spontanitas pembicaraan * : spontan/ tidak
 Logorrhea ( - ), poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria
( - ), gagap ( - ), afasia ( - ), bicara kacau ( - ).
C. Emosi
 Hidup emosi* : stabilitas (stabil/tidak), pengendalian (adekuat/tidak
adekuat), echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi ( sempit/luas),
arus emosi (biasa/lambat/cepat).

1. Afek
Afek appropriate/ serasi (+), afek inappropriate/ tidak serasi(-),
afek tumpul ( - ), afek yang terbatas ( - ), afek datar ( - ), afek yang
labil ( - ).

2. Mood
mood eutimik ( + ), mood disforik ( - ), mood yang meluap-luap
(expansive mood) ( - ), mood yang iritabel ( - ), mood yang labil
(swing mood) ( - ), mood meninggi (elevated mood/ hipertim) ( - ),
euforia ( - ), ectasy ( - ), mood depresi (hipotim) ( - ), anhedonia
( - ), duka cita ( - ), aleksitimia ( - ), elasi ( ), hipomania ( - ),
mania( - ), melankolia( - ), La belle indifference ( - ), tidak ada
harapan ( - ).

3. Emosi lainnya
Ansietas ( + ), free floating-anxiety ( - ), ketakutan ( - ), agitasi ( - ),
tension (ketegangan) ( - ), panic ( - ), apati ( - ), ambivalensi ( - ),
abreaksional ( - ), rasa malu ( - ), rasa berdosa/ bersalah( - ), kontrol
impuls ( - ).

4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood


Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia ( + ), hipersomnia ( - ),
variasi diurnal ( - ), penurunan libido ( - ), konstispasi ( - ), fatigue
( - ), pica ( -), pseudocyesis ( - ), bulimia ( - ).

Keterangan : *)Coret yang tidak perlu,


( ) diisi (+) atau (-)

D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)


 Kecepatan proses pikir (biasa/cepat /lambat)
 Mutu proses pikir (jelas/tajam)
1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran
Gangguan mental ( - ), psikosis ( - ), tes realitas ( terganggu/ tidak ),
gangguan pikiran formal ( - ), berpikir tidak logis ( - ), pikiran
autistik ( - ), dereisme ( - ), berpikir magis ( - ), proses berpikir
primer ( - ).
2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran
Neologisme ( - ), word salad ( - ), sirkumstansialitas ( - ), tangensialitas
(-), inkohenrensia ( - ), perseverasi ( - ), verbigerasi ( - ), ekolalia ( - ),
kondensasi (-), jawaban yang tidak relevan ( - ), pengenduran asosiasi
( -), derailment ( - ), flight of ideas (- ), clang association ( - ),
blocking (-), glossolalia ( - ).

3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran


 Kemiskinan isi pikiran ( - ), Gagasan yang berlebihan (- )
 Delusi/ waham
waham bizarre ( - ), waham tersistematisasi ( - ), waham yang
sejalan dengan mood ( - ), waham yang tidak sejalan dengan mood
(-), waham nihilistik ( - ), waham kemiskinan ( - ), waham somatik
( - ), waham persekutorik ( - ), waham kebesaran ( - ), waham
referensi ( - ), thought of withdrawal ( - ), thought of broadcasting (
- ), thought of insertion ( - ), thought of control ( - ), Waham
cemburu/ waham ketidaksetiaan(-),waham menyalahkan diri sendiri
( - ), erotomania ( - ), pseudologia fantastika ( - ), waham agama ( -).
 Idea of reference
Preokupasi pikiran ( - ), egomania ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ),
kompulsi ( - ), koprolalia ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ),
koprolalia ( - ), fobia ( - )Ulat noesis ( - ), unio mystica ( - ).

E. Persepsi
 Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( - ), halusinasi hipnopompik ( - ),
Halusinasi auditorik ( -), halusinasi visual ( - ), halusinasi olfaktorik ( - ),
halusinasi gustatorik ( - ), halusinasi taktil ( -), halusinasi somatik ( - ),
halusinasi liliput ( - ), halusinasi sejalan dengan mood ( - ), halusinasi
yang tidak sejalan dengan mood ( - ), halusinosis ( - ), sinestesia ( - ),
halusinasi perintah (command halusination), trailing phenomenon ( - ).
 Ilusi ( - )
 Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )

F. Mimpi dan Fantasi


Mimpi : -
Fantasi : -
Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-)
G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual
1. Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/
terganggu), orientasi personal (baik/ terganggu), orientasi situasi
(baik/ terganggu).
2. Atensi (perhatian) ( + ), distractibilty ( - ), inatensi selektif ( - ),
hipervigilance ( - ), dan lain-lain
3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )
4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote ( - ),
gangguan memori jangka menengah/ recent past ( - ), gangguan
memori jangka pendek/ baru saja/ recent ( - ), gangguan memori
segera/ immediate ( - ).
Amnesia ( - ), konfabulasi ( - ), paramnesia ( - ).
5. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu
6. Pikiran konkrit : baik/ terganggu
7. Pikiran abstrak : baik/ terganggu
8. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( - ), demensia
( - ), pseudodemensia ( - ).

H. Dicriminative
Insight* Derajat I
(penyangkalan)
Derajat II
(ambigu)
Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/
hal lain): Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab)
Derajat V (tilikan intelektual)
Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)

I. Discriminative Judgement :
 Judgment tes :tidak terganggu
 Judgment sosial :tidak terganggu

3.7 Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya


-

3.8 Pemeriksaan oleh Psikolog / petugas sosial lainnya


-
3.9 Ikhtisar Penemuan Bermakna
Telah diperiksa pasien Ny. WA berusia 43 tahun, agama Islam, suku
Minang dan sudah menikah. Pasien datang sendiri ke poli Dewasa RSJ Hb.
Saanin Padang pada tanggal 5 Maret 2020 dengan keluhan cemas dan
berdebar debar yang sering muncul tanpa sebab disertai berkeringat dan
gemetar. Rasa cemas tersebut muncul tiba-tiba dan hampir setiap hari
dirasakan pasien. Pasien merasa saat sedang cemas kepala pasien terasa berat,
asam lambungnya naik sehingga terasa panas di ulu hati disertai mual. Pasien
juga merasa takut kehilangan kontrol dan takut akan mati jika sedang sangat
cemas.
Pasien sering murung dan sedih memikirkan suami pasien yang sakit
jantung dan kondisi ekomoninya yang semakin menurun hingga kedua anak
pasien harus putus sekolah. Pasien merasa sulit tidur dimalam hari, mudah
lelah dan tidak semangat beraktivitas.

3.10 Formulasi Diagnosis


Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat
perjalanan penyakit, dan pemeriksaan fisik. Untuk memastikan diagnosis
gangguan jiwa diperlukan wawancara yang baik untuk mengumpulkan data
dan informasi mengenai gejala yang bermakna, jangka waktu, awitan,
episode, dan perjalanan penyakit.
F0 gangguan mental organik, merupakan gangguan mental yang
disebabkan oleh penyakit primer di otak atau penyakit sekunder di luar otak
yang menyebabkan disfungsi otak. Dari allo-anamnesis dan rekam medik
pasien, tidak ditemukan adanya riwayat penyakit yang sesuai dengan
karakteristik tersebut. Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, atau penyakit
berat lainnya yang mungkin menyebabkan disfungsi otak. Dengan demikian,
diagnosis F0 dapat disingkirkan. Dari anamnesis juga didapatkan bahwa
tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif secara continue dalam beberapa
tahun ini. Pasien tidak merokok dan tidak pernah meminum alkohol. Oleh
sebab itu diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F1)
dapat disingkirkan.
Pada pasien juga tidak ditemukan gejala berupa waham dan atau
halusinasi yang menetap juga tidak ditemuakan prilaku katatonik maupun
gejala-gejala negatif sehingga diagnosis skizofrenia (F2) juga dapat
disingkirkan. Berdasarkan anamnesis pasien tidak ada gangguan suasana
perasaan atau mood baik yang meningkat (elasi) atau menurun (depresi) yang
menonjol sehingga didagnosis gangguan suasana perasaan (F3) disingkirkan.
Dari anamnesis didapatkan penderita menunjukkan gejala-gejala yang
berkaitan dengan gangguan campuran anxietas dan depresif yang sudah
dirasakan sejak 2 tahun terakhir. Cemas dirasakan hampir sepanjang hari dan
tidak terbatas pada suatu situasi tertentu. Ketegangan motorik berupa kepala
terasa berat. Overaktifitas autonomik seperti berkeringat, dada berdebar-
debar dan rasa panas di ulu hati dapat disertai mual. Munculnya pemikiran
takut kehilangan kontrol dan takut akan mati. Adanya rasa sedih dan murung,
sulit tidur dimalam hari, mudah lelah dan tidak semangat dalam beraktivitas.
Penderita bersifat kooperatif saat menjawab berbagai pertanyaan yang
diajukan dan tidak bersifat menghindar. Dari pemeriksaan fisik tidak
ditemukan adanya kelainan. Hal ini sesuai dengan kriteria diagnostik PPDGJ
III untuk gangguan campuran anxietas dan depresif.
Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik gangguan campuran
anxietas dan depresif ialah terdapat gelaja-gejala anxietas maupun depresi,
dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup
berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas gejala
otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus-menerus disamping rasa
cemas atau khawatir berlebihan.
Untuk diagnosis aksis II, berdasarkan autoanamnesis dan aloanamnesis
pasien tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian maupun retardasi
mental pada pasien.
Pasien memiliki riwayat hipertensi untuk aksis III. Untuk diagnosis
aksis IV pada pasien ini didapatkan stressor psikososial yaitu suami pasien
yang sakit jantung, hal tersebut menjadi beban pemikiran bagi pasien.
Terdapat beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik, sehingga pada aksis V berdasarkan
penilaian GAF (Global Assesment of Functional Scale) saat ini pasien berada
pada nilai 70-61.

3.11 Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F41.2 Gangguan Campuran Ansietas dan Depresif


Aksis II : Tidak ada diagnosa
Aksis III : I10 Hipertensi
Aksis IV : Masalah suami sakit
AksisV : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

3.12 Diagnosis Banding Axis I


-

3.13 Daftar Masalah


 Organobiologik
Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau riwayat
penyakit fisik sebelumnya
 Psikologis

Pasien cemas dan berdebar debar tanpa sebab yang jelas


 Lingkungan dan psikososial
Pasien bersosialisasi dengan baik dengan lingkungannya

3.14 Penatalaksanaan

A. Farmakoterapi

Sandepril 50 mg (1x1)
Clobazam 10 mg (1x ½)
Lorazepam 1 mg (1x1)
Amlodipin 5 mg (1x ½ )

B. Non Farmakoterapi
-
C. Psikoterapi
Kepada pasien:
 Psikoterapi suportif
Memberikan dukungan, kehangatan, empati, dan optimistic
kepada pasien, membantu pasien mengidentifikasi dan
mengekspresikan emosinya.
 Psikoedukasi
Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai
gangguan yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai
kemampuan yang semakin efektif untuk mengenali gejala,
mencegah munculnya gejala dan segera mendapatkan
pertolongan. Menjelaskan kepada pasien untuk menyadari
bahwa obat merupakan kebutuhan bagi dirinya agar sembuh.
Kepada keluarga:
 Psikoedukasi
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif,
informatif, dan edukatif tentang penyakit pasien (penyebab,
gejala, hubungan antara gejala dan perilaku, perjalanan
penyakit, serta prognosis). Pada akhirnya, diharapkan
keluarga bisa mendukung proses penyembuhan dan
mencegah kekambuhan. Serta menjelaskan bahwa gangguan
jiwa merupakan penyakit yang membutuhkan pengobatan
yang lama dan berkelanjutan.
 Terapi
Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada
pasien (kegunaan obat terhadap gejala pasien dan efek samping
yang mungkin timbul pada pengobatan). Selain itu, juga
ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara
teratur.
3.15 PROGNOSIS
Quo et vitam : bonam
Quo et fungsionam : dubia et bonam
Quo et sanctionam : dubia et bonam

 Faktor pendukung kearah prognosis baik:


- Keinginan yang jelas dari pasien untuk sembuh
- Tidak ada kelainan organik
- Adanya dukungan dari keluarga
- Tidak ada riwayat penyalahgunaan zat dan alkohol
- Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga pasien
BAB 4
DISKUSI
4.1 Diskusi
Seorang pasien perempuan 43 tahun datang ke Poliklinik Dewasa RSJ HB. Saanin
Padang. Berdasarkan wawancara psikiatri pada tanggal 5 Maret 2020 dengan keluhan
cemas dan berdebar debar yang sering muncul tanpa sebab disertai berkeringat dan
gemetar. Dari anamnesis didapatkan penderita menunjukkan gejala-gejala yang
berkaitan dengan gangguan campuran anxietas dan depresif yang sudah dirasakan
sejak 2 tahun terakhir. Cemas dirasakan hampir sepanjang hari dan tidak terbatas pada
suatu situasi tertentu. Ketegangan motorik berupa kepala terasa berat. Overaktifitas
autonomik seperti berkeringat, dada berdebar-debar dan rasa panas di ulu hati dapat
disertai mual. Munculnya pemikiran takut kehilangan kontrol dan takut akan mati.
Adanya rasa sedih dan murung, sulit tidur dimalam hari, mudah lelah dan tidak
semangat dalam beraktivitas. Penderita bersifat kooperatif saat menjawab berbagai
pertanyaan yang diajukan dan tidak bersifat menghindar. Dari pemeriksaan fisik tidak
ditemukan adanya kelainan. Hal ini sesuai dengan kriteria diagnostik PPDGJ III untuk
gangguan campuran anxietas dan depresif.1,5
Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik gangguan campuran anxietas dan
depresif ialah terdapat gelaja-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing
tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis
tersendiri. Untuk anxietas gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus-
menerus disamping rasa cemas atau khawatir berlebihan.1,5
Untuk diagnosis aksis II, berdasarkan autoanamnesis dan aloanamnesis pasien
tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian maupun retardasi mental pada pasien.
Pasien memiliki riwayat hipertensi untuk aksis III. Untuk diagnosis aksis IV pada
pasien ini didapatkan stressor psikososial yaitu suami pasien yang sakit jantung, hal
tersebut menjadi beban pemikiran bagi pasien. Terdapat beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik, sehingga pada
aksis V berdasarkan penilaian GAF (Global Assesment of Functional Scale) saat ini
pasien berada pada nilai 70-61.1
Pasien sudah mengalami keluhan sejak 2 tahun yang lalu dan rutin kontrol ke
Poli Dewasa RSJ HB Saanin Padang. Pasien mendapatkan obat sadepril 50 mg 1x1
sebagai obat yang efektif untuk oraang dengan ganguan anxietas dan depresif, obat
yanf termasuk golongan tetrasiklik ini dapat menyekat ambilan kembali serotonin dan
asetilkolin, norepinefrin serta merupakan antagonis kempetitif pada reseptor
muskarinik asetilkolin, histamin H1 , dan reseptor α1 dan β1 adrenergik.4 Clobazam 10
mg 2x1/2 dan lorazepam 1 mg 1x1 sebagai obat pilihan pertama pada gangguan
anxietas, obat ini bekerja langsung pada sistem saraf pusat untuk menenangkan dan
meningkatkan GABA sehingga rasa tenang dapat dirasakan pasien. Amlodipin 5 mg
1x1/2 merupakan obat golongan calcium channel blocker yang diberikan sebagai obat
antihipertensi pada pasien.8 Pada pasien juga dilakukan psikoterapi berupa psikoterapi
suprotif, psikoedukasi, dan kepada keluarga pasien dilakukan psikoedukasi dan
penjelasan agar mensuport dan memantau kepatuhan pasien mengkonsumsi obat.4
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim R. Diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ III dan
DSM-5. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta;
2013.
2. Moller HJ, Bandelow B, Volz HP, Barnikol UB, Seifritz E, Kasper S. The
relevance of “mixed anxiety and depression” as a diagnostic category in
clinical practice. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2016;266: 725-736.
3. John A, Mcgregor J, Fone D, Dunstan F, Cornish R, Lyons RA, et al.
Case-finding for common mental disorders of anxiety and depression in
primary care: an external validation of routinely collected data. BMC
Medical Informatics and Decision Making. 2016;16(35): 1-10.
4. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan
Perilaku Psikiatri Klinis. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta; 2010.
5. Munshi JD, Goldberg D, Bebbington PE, Bhugra DK, Brugha TS, Dewey
ME, et al. Public health significance of mixed anxiety and depression :
beyond current classification. The British Journal of Psychiatry. 2008;192:
171-177.
6. Amir N. Buku ajar psikiatri. Edisi ke-2. Jakarta: FKUI; 2013.
7. Dwika DA, Rokhmani CF. Gangguan campuran anxietas dan depresi pada
wanita usia 54 tahun. Medula. 2017;7(5): 75-78.
8. PERKI. Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular,
edisi pertama. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia,
Jakarta; 2015.