FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Dian Putri Utami

Semester/Tingkat : 2/Profesi Ners
Tempat Praktek : RSUD RAA Soewondo Pati
Tanggal Pengkajian : Selasa, 21 April 2020

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. C
2. Umur : 38 th
3. Alamat : Australia
4. Agama : Kristen
5. Tanggal masuk RS/RB : Selasa, 21 April 2020
6. Nomor Rekam Medis : xxxxx
7. Bangsal : IGD

B. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Respon:
(√) Alert/sadar
(.. . .) Verbal
(.. . .) Pain
(.. . .) Unrespon
2. Air Way (Jalan Nafas) + Control Servikal
a. Jalan nafas:
(.. . .) Sesak
(√) Takipnea (20 – 30 – 40)
(.. . .) Gasping
(.. . .) Cyanosis
(.. . .) Retraksi Supra sternal
(.. . .) Intra sternal
(.. . .) Inter sternal
b. Bunyi pernafasan:
(√) Gurgling (cairan)
(.. . .) Snoring (lidah)
(.. . .) Stridor (ngorok)
c. Control Servikal:
(.. . .) Trauma Capitis, disertai penurunan kesadaran.
(.. . .) Trauma tumpul di atas Clavikula.
(√) Multipel trauma
d. Biomekanik Trauma:
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas saat sedang dalam perjalanan pulang kerumah.
Pada saat mengendarai mobilnya van yang tertabrak oleh truck. Klien mengalami patah
tulang pada kaki kirinya dan pinggulnya. Klien juga memiliki luka pada frontal head
(Kening) serta luka robek dan perdarahan. Kemudian klien dibawa ke Rumah Sakit
menggunakan helikopter karena dirasa paling aman ketika membaawa klien yang mengalami
multiple fraktur dan juga dapat memangkas waktu. Klien masih dapat mendengar arahan
petugas paramedis saat diberi konfirmasi bahwa klien akan dibawa ke Rumah Sakit
menggunakan helikopter.

3. Breathing (Pernafasan) + Control Ventilasi

a. Pulse Oxymetry : 100% dengan menggunakan rebreating mask
b. Inspeksi :
(√) sesak; RR: 31 X/mnt.
(√) jejas pada dada
(...) luka terbuka pada thoraks
(...) JVP meningkat
(...) Deviasi trakea.

Ekpansi thorak Kanan: ............../ Kiri :....................

 b. Auskultasi :
1) Dada kanan : (√) vesikuler; (.......) tidak terdengar/menjauh
2) Dada kiri : (√) vesikuler; (....) tidak terdengar/menjauh

c. Perkusi :
1) Dada kanan : (√) Sonor, (.....) hipersonor, (.......) dull
2) Dada kiri : (√) Sonor, (.....) hipersonor, (........) dull

d. Palpasi :
1) Dada kanan : (√) nyeri tekan, (.......) krepitasi
2) Dada kiri : (√) nyeri tekan, (.......) krepitasi

4. Circulation + Control Perdarahan

a. Perdarahan:
1) Eksternal :
Pada dahi sebelah kanan pasien terdapat luka robek dan mengalami perdarahan. Dan
darah keluar dari hidung dan telinga di curigai fraktur servikal
2) Internal :
a) Thoraks : Nyeri pada bagian tulang belakang, area dada terdapat jejas
b) Abdomen : ................................................................................
c) Pelviks : Terjadi hancurnya acetabulum kanan
d) Femur : Hancurnya ball dan socket.
e) Retro perinial :................................................................................

b. Nadi : 90 x/menit
c. Capilarry refill : <2detik
d. Akral : Hangat
e. Cyanosis : Sianosis pada mata kanan dan pada femur

5. Disability
a. GCS : Composmentis
E: 4 M: 6 V: 3
b. Lateralisasi pupil
1) Pupil : isokor
2) Reflek cahaya : Baik
3) Dilatasi : Ukuran 3 mm
c. Motoric
1) Kekuatan tonus otot : Skala : 3, dapat menggerakkan otot sesuai perintah tetapi tidak
mampu menahannya lama
2) Lateralisasi motoric : Baik

6. Exposure (Cek semua bagian Tubuh)

Terjadi robekan pada kepala, mata kanan sianosis/lebam, telinga dan hidung mengeluarkan
darah, acetabulum yang menghubungkan antara pelvis dan fremur mengalami hancur serta
cedera pada kaki bagian bawah
7. Foley Catheter
a. Kontra Indikasi
(.. . .) Perdarahan orifisium urethra eksterna
(.. . .) Hematom skrotum
(√) prostat melayang
b. Evaluasi urin : 600cc/8jam
 8. Gastric Tube
a. Kontra indikasi:
(.. . .) Braille Hematom
(.. . .) Rhinorea
(.. . .) Othorea
(.. . .) Echymosis/Battle sign

b. Distensi Abdominal:
...................................................................................................................................
.......................................................................................................................

9. Heart Monitor
.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.......................................................................................................................

C. SECONDERY SURVEY
1. Head to Toe Examination (BTLS) :
a. Kepala :
- Bentuk : Simetris mesochepal
- Tumor : Mata kanan lebam
- Luka : Luka dibagian dahi atas mata robek dan pendarahan
- Sakit/nyeri : Nyeri pada luka dan pendarahan
a. Leher :
- Bentuk : Tidak ada pembesaran
- Tumor : Tidak ada tumor
- Luka : Tidak ada luka
- Sakit/nyeri : Tidak terkaji
b. Thoraks :
- Bentuk : Tidak ada pembesaran
- Tumor : Tidak ada
- Luka : Tidak ada
- Sakit/nyeri : Adanya nyeri tekan
c. Abdomen.
- Bentuk : Tidak terkaji
- Tumor : Tidak terkaji
- Luka : Tidak terkaji
- Sakit/nyeri : Tidak terkaji
d. Pelvis :
- Bentuk : Ada krepitasi
- Tumor : Jejas
- Luka : Tidak Luka
- Sakit/nyeri : Nyeri tekan pada sekitar jejas
e. Ektremitas
1. Atas :
- Bentuk : Simetris
- Tumor : Dibagian tangan kiri
- Luka : Nyeri
- Sakit/nyeri : Nyeri saat digerakkan

2. Bawah:
- Bentuk : Simetris/ Kaki kanan kiri sama
- Tumor : Ekstremitas bawah
- Luka : Lutut/patela luka
- Sakit/nyeri : disekitar luka

2. Vital Sign
Frekuensi Nadi : 69x/menit
 Tekanan Darah : 176/70 mmhg
Frekuensi Pernafasan : 31x/menit
Suhu : 36,2Oc
Saturasi Oksigen : 100% menggunakan Rebreathing Maks

3. Finger in every orifice (colok semua lubang)

Keluar darah dari hidung dan telinga

4. Anamnesa KOMPAK
a. K (Keluhan) : -Klien mengeluh nyeri pada bagian tulang belakang/pinggul
-Klien mengeluh nyeri tangan kiri saat digerakkan
-Klien mengeluh ekstremitas bawah tidak dapat digerakkan.
-Klien mengeluh sesak nafas

O (Obat) : Klien tidak mempunyai allergi terhadap obat-obatan.

M (Makan) : Klien terakhir mengkonsumsi nasi + sayur ±40 jam yang lalu
P (Penyakit ) : Sebelum di bawa ke Rs, klien tidak mengalami sakit
A (Alergi) : Klien tidak mempunyai allergi
K (Kronologi): Klien mengalami kecelakaan pada saat pulang kerja, tiba-tiba truk berhenti
didepannya.

5. Pemeriksaan tambahan : CT Scan dan MRI

6. Persiapan rujuk: ke rumah sakit atau ruangan lain

D. Reevaluasi
Kecelakaan dengan tabrakan frontal mobil dengan truk, klien mengalami pendarahan pada
hidung dan telinganya, mata lebam serta robekan di dahi, klien di curigai cedera servikal serta
fraktur pada pelvis dan fremur bagian kanan. Klien diberi tindakan pemasanganneck kolar dan alat
bantu pernapasan reabrithing maks.
 FORMAT PEMBUATAN ASKEP

I. ANALISA DATA

No HARI/TGL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD

1. Selasa, 21 Ds : Terjadinya gencatan Nyeri
April 2020 Pasien mengeluh nyeri antar columna Akut Dian
dibagian tulang vertebra sekaligus (1400). Putri
Utami
belakang dan tangan terlepasnya mediator
kiri kimia
Do :
P: Bila bergerak
Q:Seperti ditusuk-
tusuk
R: Di tulang belakang
dan tangan kiri
S:9
T: Nyeri terasa hebat
dan terus-menerus
2. Selasa, 21 Ds : Pasien Otot diafragma lemah Pola nafas Dian
April 2020 mengatakan sesak tidak efektif Putri
Utami
nafas (0005)
Do :
-Pasien terlihat sesak
dn gelisah
- RR : 30x/menit

3. Selasa, 21 Ds : Klien Kemampuan dalam Hambatan Dian

April 2020 mengatakan kaki dan menggerakkan mobilitas Putri
Utami
tangan kiri tidak dapat anggota badan fisik
digerakkan menurun (lemah) (00085)
Do : -Klien terlihat
lemah

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS MASALAH )

No HARI/TGL DX.KEPERAWATAN TTD
1. Selasa, 21 April 2020 Nyeri Akut Dian
(1400) Putri
Utami
2. Selasa, 21 April 2020 Pola Nafas Tidak Efektif Dian
(0005) Putri
Utami
3. Selasa, 21 April 2020 Hambatan mobilitas fisik Dian
(00085) Putri
Utami

III. RENCANA KEPERAWATAN

No. HARI/Tgl TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
DP
1. Selasa, 21 Setelah 1. Kaji pola nafas - Untuk menentukan Dian
April 2020 dilakukan 2. Kaji tanda-tanda vital intervensi yang Putri
tindakan 3. Posisikan semi tepat. Utami
keperawatan fowler - Untuk mengetahui
selama 1x15 4. Beri oksigen sesuai perkembangan
menit, pola indikasi klien.
nafas tidak - Untuk mengurangi
efektif dengan sesak nafas
KH : - Untuk mengurangi
-Klien rileks sesak nafas.
-Pernafasan
normal :
20-24x/menit
 2. Selasa, 21 Setelah 1. Kaji -Untuk menentukan Dian
April 2020 dilakukan intensitas nyeri intervensi yang Putri
tindakan 2. Jelaskan tepat Utami
keperawatan1 penyebab nyeri -Untuk
x10 menit, 3. Beri posisi menenangkan klien
nyeri dapat nyaman -Untuk
teratasi 4. Ajarkan meningkatkan
dengan KH : teknik relaksasi kenyamanan klien
-Klien 5. Kolaborasi -Untuk mengurangi
mengatakan pemberian obat ketegangan otot
nyeri analgetik sehingga nyeri
berkurang/hila berkurang
ng. -Untuk berfungsi
-Klien tidak menghilangkan
gelisah nyeri
-Skala nyeri 1-
3
3. Selasa, 21 Setelah 1. Kaji -Untuk mengetahui Dian
April 2020 dilakukan kemampuan perkembangan Putri
tindakan aktivitas motoric aktivitas pasien Utami
keperawatan pasien. -Untuk memberikan
1x20 menit, 2. Konsultasik terapi yang tepat
hambatan an dengan terapi -Untuk melatih
mobilitas fisik fisik tentang aktivitas pasien
teratasi rencana ambulasi -Untuk melatih
dengan KH : sesuai dengan aktivitas mandiri
-Kekuatan otot kemampuan dan pasien
meningkat kebutuhan pasien -Untuk mengetahui
-Pasien 3. Bantu klien perkembangan klien
mampu mengubah posisi -Untuk mengetahui
menggerakkan setiap 2 jam sekali keadaan umum
anggota badan 4. Ajarkan pasien.
dan pasien cara
melakukan mengubah posisi
perpindahan dan berikan bantuan
secara dan damping saat
bertahap klien melakukan
-Tidak ada mobilisasi
tanda-tanda 5. Latih pasien
infeksi ROM aktif untuk
-Tidak ada meningkatkan
perdarahan kekuatan otot
-Suhu tubuh 6. Monitoring
normal 36-37 TTV sebelum dan
sesudah melakukan
latihan dan lihat
respon klien saat
melakukan latihan.

IV. CATATAN KEPERAWATAN

NO.DP HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TTD
2 Selasa, 21 April Mengkaji pola Ds : Klien bersedia Dian
2020 nafas klien Do :-Klien tampak sesak Putri
-RR : 31x/menit Utami
2 Selasa, 21 April Mmemposisikan Ds : -Klien bersedia Dian
2020 klien semifowler Do: -Klien tampak nyaman Putri
Utami
2 Selasa, 21 April Memberikan Ds: Klien bersedia Dian
2020 Rebreathing mask Do:Reabrething mask Putri
3Lpm terpasang 3Lpm Utami

1 Selasa, 21 April Mengkaji tingkat Ds: Klien mengatakan nyeri di Dian

2020 nyeri perut Putri
 Do : Klien tampak meringis Utami
kesakitan
P: Bila bergerak
Q:Seperti ditusuk-tusuk
R: Di tulang belakang dan
tangan kanan
S:9
T: Nyeri terasa hebat dan
terus-menerus
1 Selasa, 21 April Mengajarkan Ds : Klien bersedia Dian
2020 nafas dalam bila Do : Klien tampak rileks dan Putri
nyeri timbul nyaman. Utami
1 Selasa, 21 April Memberikan Ds : Klien bersedia Dian
2020 injeksi ketorolac Do : Injeksi ketorolac masuk Putri
melalui selang Utami
3 Selasa, 21 April Memberikan Ds: Klien bersedia dilakukan Dian
2020 terapi ROM ROM Putri
Do: Tangan kanan dan kaki Utami
klien masih terlihat susah
digerakkan saat dilakukan
ROM
3 Selasa, 21 April Membantu pasien Ds: Klien bersedia dilatih Dian
2020 aktivitas berpindah tempat Putri
berpindah tempat Do : Klien masih terlihat lemas Utami
3 Selasa, 21 April Membantu pasien Ds: Klien mengatakan bersedia Dian
2020 berdiri dan untuk dibantu berdiri dan Putri
berjalan berjalan pelan-pelan Utami
Do:-Klien masih terlihat kaku
dan lemas
- Klien masih takut untuk
berdiri

V. CATATAN PERKEMBANGAN
No. HARI/TGL/ TINDAKAN RESPON HASIL TTD
DP JAM
2 Selasa, 21 Mengkaji pola nafas Ds : Klien bersedia Dian
April 2020 klien Do :-Klien tampak sesak Putri
-RR : 31x/menit Utami
2 Selasa, 21 Mmemposisikan klien Ds : -Klien bersedia Dian
April 2020 semifowler Do: -Klien tampak nyaman Putri
Utami
2 Selasa, 21 Memberikan Ds: Klien bersedia Dian
April 2020 Rebreathing mask Do:Reabrething mask Putri
3Lpm terpasang 3Lpm Utami

1 Selasa, 21 Mengkaji tingkat Ds: Klien mengatakan nyeri di Dian

April 2020 nyeri perut Putri
Do : Klien tampak meringis Utami
kesakitan
P: Bila bergerak
Q:Seperti ditusuk-tusuk
R: Di tulang belakang dan tangan
kiri
S:9
T: Nyeri terasa hebat dan terus-
menerus
1 Selasa, 21 Mengajarkan nafas Ds : Klien bersedia Dian
April 2020 dalam bila nyeri Do : Klien tampak rileks dan Putri
timbul nyaman. Utami
1 Selasa, 21 Memberikan injeksi Ds : Klien bersedia Dian
April 2020 ketorolac Do : Injeksi ketorolac masuk Putri
melalui selang Utami
3 Selasa, 21 Memberikan terapi Ds: Klien bersedia dilakukan Dian
 April 2020 ROM ROM Putri
Do: Tangan kanan dan kaki klien Utami
masih terlihat susah digerakkan
saat dilakukan ROM
3 Selasa, 21 Membantu pasien Ds: Klien bersedia dilatih Dian
April 2020 aktivitas berpindah berpindah tempat Putri
tempat Do : Klien masih terlihat lemas Utami
3 Selasa, 21 Membantu pasien Ds: Klien mengatakan bersedia Di
April 2020 berdiri dan berjalan untuk dibantu berdiri dan berjalan a
pelan-pelan n
Do:-Klien masih terlihat kaku dan P
lemas ut
- Klien masih takut untuk ri
berdiri U
ta
m
i