Nama : Sintha Muktininhsih

Nim : 2019040742

LEMBAR PENGKAJIAN LUKA

A. PENGKAJIAN

1. Ruangan

2. No. RM

3. Tgl Pengkajian

4. Nama/Umur : Tn.X

5. Jenis Kelamin : Laki-laki

6. Diagnosa Medis : Luka DM

B. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

klien mengatakan mempunyai luka dm di bagian kaki yang tidak sembuh dan klien mengeluh nyeri pada
luka, kemudian klien diantarkan oleh keluarganya ke rumah sakit untuk dilakukan pememriksaan dan
perawatan luka.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

klien mengatakan mempunyai luka dm pada kaki.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit dm yang sudah cukup lama, dan sekarang klien juga
mempunyai luka dm di bagian kaki.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama seperti yang di derita
klien.

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

a. Pola presepsi dan managemen kesehatan

klien mengatakan jika sakit klien pergi berobat ke klinik yang dekat dengan rumahnya
b. Pola nutrisi dan metabolik
klien mengatakan sebelum sakit makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk dan
meminum air 8 gelas per hari, setelah sakit klien mengatakan klien hanya makan 2 kali sehari dan hanya
habis setengah porsi makan dengan komposisi nasi, sayur, lauk pau dan minum 6 gelas per hari.
c. Pola eliminasi

Klien mengatakan sebwlum sakit klien BAB 1 kali per hari dan BAK 7 kali per hari, setelah sakit klien BAB
1 kali per hari dan BAK 8 kali per hari.

d. Pola aktivitas dan kebersihan diri

Klien mengatakan sebelum ia sakit klien berkebun setiap pagi pergi ke sawah, saat klien mempunyai
waktu senggang kliem lebih memilih untuk istirahat dan nonton tv saja, saat setelah sakit klien
mengalami keterbatasan gerak dan hanya tiduran di rumah saja karena terdapat luka di kaki klien.

f. Pola istitahat dan tidur

Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur 8 jam/hari dengan kualitas tidur yg baik, saat klien
mengalami sakit klien hanya tidur 7 jam/hari dengan kualitas tidur yang kurang baik yaitu klien sering
tiba-tiba terbangun saat tidur.

g. Pola kognitif dan presepsi sensori

Klien berbicara dengan bahasa indonesia, klien selalu merespon ketika ditanya oleh perawat, klien juga
mengerti saat di beri edukasi oleh perawat.

h. Pola konsep diri

Klien mengatakan jika ia adalah sebagai kepala keluarga dan tulang punggung keluarganya, sebelum
sakit klien bekerja dan bertani di sawah.

i. Pola peran-hubungan

Klien mengatakan bahwa hubunganya dengan keluarga dan tetangga sangat baik.

j. Pola sexsual dan sexsualitas

Klien adalah seorang laki-laki, klien mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi dan tifak ada
keluhan yang berhubungan dengan sexsualitas.

k. Pola mekanisme koping

Klien mengatakan saat ada masalah klien selalu mendiskusikan dengan anggota keluarganya.

l. Pola nilai kepercayaan

Klien beragama islam, dan klien beribadah sesuai dengan kepercayaanya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala

a) Bentuk kepala : simetris

b) Mesocephal

c) Finger print :

d) Rambut : rambut hitam lebat, kulit kepala berh lembab, tidak ada lesi tidak ada luka.

e) Mulut : Keadaan lidah lembab, lidah simetris, gigi dan gusi bersih, tidak ada pembesaran tonsil

f) Mata : keadaan mata konjungtiva anemis, mata simetris, penglihatan berfungsi dengan baik

g) Hidung : bentuk hidung simetris, indra berfungsi dengan baik.

h) Telinga : telinga simetris, tidak terdapat penumpukan serumen, pemdemgaran berfungsi sengan baik.

2. Abdomen

Inspeksi : bentuk perut simetris, tidak ada benjolan umbilikus, tidak terdapat asites.

Auskultasi : peristaltik usus 17×/menit

Perkusi :

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Genetalia : bersih, tidak terpasang kateter

4. Anus : tidak terdapat benjolan pada anus

9. Ektermitas

Posterior : terdapat keterbatasan gerak karena terdapat luka di kaki bawah.

i) kulit : Bagian Luka

Warna pucat, lembab, terdapat luka kronis di bagian kaki kanan.

LEMBAR PENGKAJIAN LUKA

1. Ruangan

2. No. RM

3. Tgl Pengkajian

4. Nama/Umur

5. Jenis Kelamin

6. Diagnosa Medis : Luka DM

7. Jenis Luka : Ganggren

8. Nama Perawat

9. Lokasi

1. Ukuran luka (P X L X Kedalaman)

a. Mata kaki : 4 cm x 5 cm x 20 mm

b. Tumit : 10 cm x 9 cm x 25 mm

c. Pinggir kaki bagian tengah : 4 cm x cm 20 mm

2. Jika ada undermining : Tidak ada Undermining

3. Permukaan luka : Permukaan luka berwarna hitam, dan kuning kemerahan, dan terdapat jaringan
mati

4. Eksudat : Tidak ada Eksudat

5. Bau : Berbau anyir khas luka ganggren

6. Nyeri : Terdapat nyeri tekan pada luka dengan skala nyeri 3

7. Kulit sekitar luka : Kulit di sekitar luka berwarna putih pucat kemerahan, terdapat oedem dan nyeri
tekan di sekitar luka.

I. ANALAISA DATA
No Hari/tgl Data fokus Etiologi Problem Ttd

1 Ds : Nyeri akut
(000132)
DO : klien
tampak
meringis
menahan sakit

P : luka dm

Q : cekot-
cekot

R : kaki bagian
bawah

S:5

T : hilang
timbul

DS : Gangguan
mobilitas fisik
DO : terdapat
luka dm di
kaki bagian
bawah

N Dx Tujuan/kriteria Intervensi Rasional

o keperawatan

1 Ganguan TJ: Tercapainya 1. Kaji luas dan keadaan luka 1. Pengkajian yang tepat
N Dx Tujuan/kriteria Intervensi Rasional
o keperawatan

integritas proses serta proses penyembuhan. terhadap luka dan proses

jaringan penyembuhan penyembuhan akan
dengan luka. 2. Rawat luka dengan baik membantu dalam
dan benar : membersihkan
adanya menentukan tindakan
gangren pada KH: luka secara abseptik selanjutnya.
menggunakan larutan yang
kaki. 1. Berkurangnya tidak iritatif, angkat sisa 2. Merawat luka dengan
oedema sekitar balutan yang menempel pada teknik aseptik, dapat
luka. luka dan nekrotomi jaringan menjaga kontaminasi luka
2. Pus dan yang mati. dan larutan yang iritatif
jaringan akan merusak jaringan
3. Kolaborasi dengan dokter granulasi tyang timbul, sisa
berkurang untuk pemberian insulin, balutan jaringan nekrosis
3. Adanya pemeriksaan kultur pus dapat menghambat proses
jaringan pemeriksaan gula darah granulasi.
granulasi. pemberian anti biotik.
3. Insulin akan
4. Bau busuk menurunkan kadar gula
luka berkurang. darah, pemeriksaan kultur
pus untuk mengetahui
jenis kuman dan anti biotik
yang tepat untuk
pengobatan,pemeriksaan
kadar gula darahuntuk
mengetahui
perkembangan penyakit.

2 Keterbatasan TJ: Pasien dapat 1. Kaji dan identifikasi tingkat 1. Untuk mengetahui
mobilitas fisik mencapai tingkat kekuatan otot pada kaki derajat kekuatan otot-otot
dengan rasa kemampuan pasien. kaki pasien.
nyeri pada aktivitas yang
luka di kaki. optimal. 2. Beri penjelasan tentang 2. Pasien mengerti
pentingnya melakukan pentingnya aktivitas
KH: aktivitas untuk menjaga kadar sehingga dapat kooperatif
gula darah dalam keadaan dalam tindakan
1. Pergerakan normal. keperawatan.
paien bertambah
luas. 3. Anjurkan pasien untuk 3. Untuk melatih otot –
menggerakkan/mengangkat otot kaki sehingg berfungsi
2. Pasien dapat ekstrimitas bawah sesui dengan baik.
melaksanakan
N Dx Tujuan/kriteria Intervensi Rasional
o keperawatan

aktivitas sesuai kemampuan. 4. Agar kebutuhan pasien

dengan tetap dapat terpenuhi.
kemampuan 4. Bantu pasien dalam
memenuhi kebutuhannya. 5. Analgesik dapat
(duduk, berdiri,
berjalan). membantu mengurangi
5. Kerja sama dengan tim rasa nyeri, fisioterapi untuk
kesehatan lain : dokter
3. Rasa nyeri melatih pasien melakukan
berkurang. ( pemberian analgesik ) dan aktivitas secara bertahap
tenaga fisioterapi. dan benar.
4. Pasien dapat
memenuhi
kebutuhan
sendiri secara
bertahap sesuai
dengan
kemampuan.

IMPLEMENTASI
No Hari/tgl Tindakan Respon hasil Ttd

1 Mengajarkan DS : klien
klien teknik bersedia.
distraksi relaksasi
nafas dalam DO : klien terlihat
mengambil nafas
dalam melalui
hidung dan di
keluarkan melaui
mulut

2 Memberikan DS : klien
edikuasi bersedia
pencucian luka
dm dengan DO : klien tampak
mengerti dan
pemanfaatan
rebusan daun saring bertanya
saat di berikan
jambu biji
edukasi.

3 Membersihkan DS : klien besedia

luka dm dengan
menggunakan DO : klien tampak
tenang saat luka
rebusan daun
jambu buji di bessihkan.

EVALUASI
No Hari/tgl Evaluasi Ttd

S : klien mengatakan
nyeri sudah berkurang.

O : klien terlihat lebih

rilexs

P : luka dm

Q : sengkring-
sengkring

R : dibagian kaki
bawah

S :3

T : hilang timbul

A : masalah teratasi
sebagian

P : lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan
mengerti tentang
perawatan luka

O : klien tampak lebih

rilexs, dan luka sudah
membaik tidak seperti
sebelumnya

A : masalah teratasi
sebagian

P : lanjutkan
intervensi.