Nama : Sintha Muktininhsih

Nim : 2019040742

LEMBAR PENGKAJIAN LUKA

A. PENGKAJIAN

1. Ruangan

2. No. RM

3. Tgl Pengkajian

4. Nama/Umur : Tn.X

5. Jenis Kelamin : Laki-laki

6. Diagnosa Medis : Luka DM

B. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

klien mengatakan mempunyai luka dm di bagian kaki yang tidak sembuh dan klien mengeluh nyeri
pada luka, kemudian klien diantarkan oleh keluarganya ke rumah sakit untuk dilakukan
pememriksaan dan perawatan luka.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

klien mengatakan mempunyai luka dm pada kaki.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit dm yang sudah cukup lama, dan sekarang klien juga
mempunyai luka dm di bagian kaki.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama seperti yang di
derita klien.

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

a. Pola presepsi dan managemen kesehatan

klien mengatakan jika sakit klien pergi berobat ke klinik yang dekat dengan rumahnya
b. Pola nutrisi dan metabolik
klien mengatakan sebelum sakit makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk dan
meminum air 8 gelas per hari, setelah sakit klien mengatakan klien hanya makan 2 kali sehari dan
hanya habis setengah porsi makan dengan komposisi nasi, sayur, lauk pau dan minum 6 gelas per
hari.
c. Pola eliminasi
Klien mengatakan sebwlum sakit klien BAB 1 kali per hari dan BAK 7 kali per hari, setelah sakit klien
BAB 1 kali per hari dan BAK 8 kali per hari.

d. Pola aktivitas dan kebersihan diri

Klien mengatakan sebelum ia sakit klien berkebun setiap pagi pergi ke sawah, saat klien mempunyai
waktu senggang kliem lebih memilih untuk istirahat dan nonton tv saja, saat setelah sakit klien
mengalami keterbatasan gerak dan hanya tiduran di rumah saja karena terdapat luka di kaki klien.

f. Pola istitahat dan tidur

Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur 8 jam/hari dengan kualitas tidur yg baik, saat klien
mengalami sakit klien hanya tidur 7 jam/hari dengan kualitas tidur yang kurang baik yaitu klien
sering tiba-tiba terbangun saat tidur.

g. Pola kognitif dan presepsi sensori

Klien berbicara dengan bahasa indonesia, klien selalu merespon ketika ditanya oleh perawat, klien
juga mengerti saat di beri edukasi oleh perawat.

h. Pola konsep diri

Klien mengatakan jika ia adalah sebagai kepala keluarga dan tulang punggung keluarganya, sebelum
sakit klien bekerja dan bertani di sawah.

i. Pola peran-hubungan

Klien mengatakan bahwa hubunganya dengan keluarga dan tetangga sangat baik.

j. Pola sexsual dan sexsualitas

Klien adalah seorang laki-laki, klien mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi dan tifak ada
keluhan yang berhubungan dengan sexsualitas.

k. Pola mekanisme koping

Klien mengatakan saat ada masalah klien selalu mendiskusikan dengan anggota keluarganya.

l. Pola nilai kepercayaan

Klien beragama islam, dan klien beribadah sesuai dengan kepercayaanya.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala

a) Bentuk kepala : simetris

b) Mesocephal

c) Finger print :

d) Rambut : rambut hitam lebat, kulit kepala berh lembab, tidak ada lesi tidak ada luka.
e) Mulut : Keadaan lidah lembab, lidah simetris, gigi dan gusi bersih, tidak ada pembesaran tonsil

f) Mata : keadaan mata konjungtiva anemis, mata simetris, penglihatan berfungsi dengan baik

g) Hidung : bentuk hidung simetris, indra berfungsi dengan baik.

h) Telinga : telinga simetris, tidak terdapat penumpukan serumen, pemdemgaran berfungsi sengan
baik.

2. Abdomen

Inspeksi : bentuk perut simetris, tidak ada benjolan umbilikus, tidak terdapat asites.

Auskultasi : peristaltik usus 17×/menit

Perkusi :

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Genetalia : bersih, tidak terpasang kateter

4. Anus : tidak terdapat benjolan pada anus

9. Ektermitas

Posterior : terdapat keterbatasan gerak karena terdapat luka di kaki bawah.

i) kulit : Bagian Luka

Warna pucat, lembab, terdapat luka kronis di bagian kaki kanan.

LEMBAR PENGKAJIAN LUKA

1. Ruangan
2. No. RM

3. Tgl Pengkajian

4. Nama/Umur

5. Jenis Kelamin

6. Diagnosa Medis : Luka DM

7. Jenis Luka : Ganggren

8. Nama Perawat

9. Lokasi

1. Ukuran luka (P X L X
Kedalaman)

a. Mata kaki : 4 cm x 5 cm x 20 mm

b. Tumit : 10 cm x 9 cm x 25 mm

c. Pinggir kaki bagian tengah : 4 cm x cm 20 mm

2. Jika ada undermining : Tidak ada Undermining

3. Permukaan luka : Permukaan luka berwarna hitam, dan kuning kemerahan, dan terdapat
jaringan mati

4. Eksudat : Tidak ada Eksudat

5. Bau : Berbau anyir khas luka ganggren

6. Nyeri : Terdapat nyeri tekan pada luka dengan skala nyeri 3

7. Kulit sekitar luka : Kulit di sekitar luka berwarna putih pucat kemerahan, terdapat oedem dan
nyeri tekan di sekitar luka.
I. ANALAISA DATA

No Hari/tgl Data fokus Etiologi Problem Ttd

1 Ds : Nyeri akut
(000132)
DO : klien
tampak
meringis
menahan sakit

P : luka dm

Q : cekot-
cekot

R : kaki bagian
bawah

S:5

T : hilang
timbul

DS : Gangguan
mobilitas fisik
DO : terdapat
luka dm di
kaki bagian
bawah

No Dx keperawatan Tujuan/kriteria Intervensi Rasional

1 Ganguan TJ: Tercapainya 1. Kaji luas dan keadaan luka 1. Pengkajian

integritas proses serta proses penyembuhan. yang tepat
jaringan dengan penyembuhan terhadap luka
2. Rawat luka dengan baik
adanya gangren luka. dan proses
pada kaki. dan benar : membersihkan penyembuhan
 KH: luka secara abseptik akan membantu
menggunakan larutan yang dalam
1. Berkurangnya tidak iritatif, angkat sisa menentukan
oedema sekitar balutan yang menempel pada tindakan
luka. luka dan nekrotomi jaringan selanjutnya.
2. Pus dan yang mati.
2. Merawat
jaringan 3. Kolaborasi dengan dokter luka dengan
berkurang untuk pemberian insulin, teknik aseptik,
3. Adanya pemeriksaan kultur pus dapat menjaga
jaringan pemeriksaan gula darah kontaminasi
granulasi. pemberian anti biotik. luka dan larutan
yang iritatif
4. Bau busuk akan merusak
luka berkurang. jaringan
granulasi tyang
timbul, sisa
balutan jaringan
nekrosis dapat
menghambat
proses
granulasi.

3. Insulin akan
menurunkan
kadar gula
darah,
pemeriksaan
kultur pus untuk
mengetahui
jenis kuman dan
anti biotik yang
tepat untuk
pengobatan,pe
meriksaan kadar
gula darahuntuk
mengetahui
perkembangan
penyakit.

2 Keterbatasan TJ: Pasien dapat 1. Kaji dan identifikasi tingkat 1. Untuk

mobilitas fisik mencapai tingkat kekuatan otot pada kaki mengetahui
dengan rasa kemampuan pasien. derajat
nyeri pada luka aktivitas yang kekuatan otot-
2. Beri penjelasan tentang
di kaki. optimal. otot kaki pasien.
pentingnya melakukan
 KH: aktivitas untuk menjaga kadar 2. Pasien
gula darah dalam keadaan mengerti
1. Pergerakan normal. pentingnya
paien bertambah aktivitas
luas. 3. Anjurkan pasien untuk sehingga dapat
menggerakkan/mengangkat
2. Pasien dapat kooperatif
ekstrimitas bawah sesui dalam tindakan
melaksanakan kemampuan.
aktivitas sesuai keperawatan.
dengan 4. Bantu pasien dalam 3. Untuk
kemampuan memenuhi kebutuhannya. melatih otot –
(duduk, berdiri, otot kaki
berjalan). 5. Kerja sama dengan tim
kesehatan lain : dokter sehingg
3. Rasa nyeri ( pemberian analgesik ) dan berfungsi
berkurang. tenaga fisioterapi. dengan baik.

4. Pasien dapat 4. Agar

memenuhi kebutuhan
kebutuhan pasien tetap
sendiri secara dapat
bertahap sesuai terpenuhi.
dengan 5. Analgesik
kemampuan. dapat
membantu
mengurangi
rasa nyeri,
fisioterapi untuk
melatih pasien
melakukan
aktivitas secara
bertahap dan
benar.

IMPLEMENTASI

No Hari/tgl Tindakan Respon hasil Ttd

1 Mengajarkan DS : klien
klien teknik bersedia.
distraksi relaksasi
DO : klien terlihat
nafas dalam
mengambil nafas
dalam melalui
hidung dan di
keluarkan melaui
mulut
2 Memberikan DS : klien
edikuasi bersedia
pencucian luka
DO : klien tampak
dm dengan
pemanfaatan mengerti dan
saring bertanya
rebusan daun
jambu biji saat di berikan
edukasi.

3 Membersihkan DS : klien besedia

luka dm dengan
DO : klien tampak
menggunakan
rebusan daun tenang saat luka
di bessihkan.
jambu buji

EVALUASI

No Hari/tgl Evaluasi Ttd

S : klien mengatakan
nyeri sudah berkurang.

O : klien terlihat lebih

rilexs

P : luka dm

Q : sengkring-
sengkring

R : dibagian kaki
bawah

S :3

T : hilang timbul

A : masalah teratasi
sebagian

P : lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan
mengerti tentang
perawatan luka

O : klien tampak lebih

rilexs, dan luka sudah
membaik tidak seperti
sebelumnya

A : masalah teratasi
sebagian

P : lanjutkan
intervensi.