SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini,:

Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
Sekolah :
Tersebut di atas adalah anak dari

1. Ayah
Nama Lengkap :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Penghasilan perbulan :

2. Ibu
Nama Lengkap :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Penghasilan perbulan :

Demikian Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk melengkapi syarat kelengkapan masuk Universitas Sebelas Maret Surakarta.

, Maret 2019
Orang Tua/Wali Yang menyatakan,

( ) ( )

Mengetahui,
Ketua RT. __ Ketua RW.__

( ) ( )

Mengetahui,
Kepala Kelurahan _______

( )