MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

I. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. S Nama Ayah : Tn. I

Umur : 24 Tahun Umur : 26 Tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : D-III

Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Karyawan

swasta

Alamat Rumah : Jl. Pasar VII no Alamat Rumah : Jl. Pasar VII No.
75

A. ANAMNESA (Data Subjektif)

Pada tanggal : 25 Maret 2009 Pukul : 00.35 Wib

1. Keluhan Utama : Perut mulas, nyeri sekitar pusat dan punggung sejak pukul :
23.05 Wib
2. Riwayat Kehamilan Saat ini
a. Riwayat Menstruasi
HPHT : ?-Mei- 2008

TTP : ?-February 2009

Lamanya : 7 Hari

Siklus : 28 Hari

Konsistensi : Encer

b. Pergerakan fetus pertama kali

Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhi > 10 x/hari

c. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini

Rasa Lelah : o Ada þ Tidak ada

Mual muntah yang lama : o Ada þ Tidak ada

 Pening : o Ada þ Tidak ada

Nyeri perut : o Ada þ Tidak ada

Panas menggigil : o Ada þ Tidak ada

d. Tanda-Tanda Persalinan
Kontraksi : Ada Sejak tanggal : 19 February
2005

Pukul : 23.05 Wib

Frekwensi : 1 kali/ 10 menit

Lamanya : ±10 detik Kekuatan : biasa

e. Pengeluaran pervaginam
Darah + Lendir : þ Ada o Tidak ada

Air ketuban : þAda o Tidak ada

Darah : þ Ada o Tidak ada

f. Riwayat imunisasi
TT 1 : Kehamilan 24 minggu

TT 2 : Kehamilan 28 minggu

g. Pola eliminasi
BAB : 1 x/hari BAK : 6 x/hari

h. Pola makan dan minum

Makan : 3 x/hari

Pagi : Nasi + Ikan + Susu

Siang : Nasi + ikan + sayur + buah

Malam : Nasi + ikan + sayur +

Minum : + 8 gelas/hari

i. Pola tidur
Malam Hari : 8 Jam, siang hari : 1 jam

j. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

 Komplik
asi Bayi Nifas
N Kehami Usia Tempa Penolo
Jenis
o lan t ng
Kehami Persali
Persali Persali Ib
Ke lan nan
nan nan u An PB BB Kead Kead Lact
JK
ak (cm) (gr) aan aan asi

1 B E R S A L I N I N I

k. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit DM : o Ada þ Tidak ada

Penyakit jantung : o Ada þ Tidak ada

Penyakit hipertensi : o Ada þ Tidak ada

Penyakit liver : o Ada þ Tidak ada

Penyakit rubella : o Ada þ Tidak ada

Penyakit TBC : o Ada þ Tidak ada

Penyakit epilepsi : o Ada þ Tidak ada

Penyakit PHS : o Ada þ Tidak ada

Penyakit ginjal : o Ada þ Tidak ada

2) Perilaku Kesehatan
- Penggunaan Alcohol : o Ada þ Tidak ada
- Obat-obatan/jamu : o Ada þ Tidak ada
- Merokok : o Ada þ Tidak ada
- Makan sirih : o Ada þ Tidak ada
Personal hygiene : Ada

3) Riwayat Sosial Ekonomi

- Status Perkawinan : Syah
- Perkawinan ke : 1
- Apakah kehamilan diharapkan : Diharapkan
- Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan persalinan
dan nifas yang lalu : Tidak ada
 - Penghasilan perbulan : Rp. 1.600.000,-
B. PEMERIKSAAN FISIK
3. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

4. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg

Pols : 84 x/i

HR : 22 x/i

Suhu : 36,80C

5. Tinggi Badan : 157 cm

6. Berat Badan
Sebelum hamil : 51 kg

Selama hamil : 62 kg

Kenaikan BB selama hamil : 11 kg

7. Muka
Mata : Kelopak mata : Tidak ada kelainan

Konjungtiva : Merah Muda

Sklera : Tidak ikterus

Hidung : Tidak ada kelainan

Telinga : Tidak ada kelainan

Mulut dan gigi : Bersih

Lidah : Bersih

Gigi : Tidak ada caries

8. Kelenjar tyroid
Pembesaran kelenjar : Tidak ada

9. Dada : Simetris
Jantung : Tidak ada kelainan

Paru-paru : Tidak ada kelainan

Payudara
 Pembesaran : ada

Puting susu : Menonjol

Simetris : Simetris

Areola mammae : Hiperpigmentasi

Benjolan : Tidak ada

Rasa nyeri : Tidak ada

10. Punggung dan Pinggang

Posisi tulang belakang : Iordosis

Pinggang nyeri ketuk : Tidak ada

11. Extremitas atas

Oedema : Tidak ada

Kekakuan otot sendi

Kemerahan : Tidak ada

Extremitas bawah

Oedema : Tidak ada

Kekakuan otot sendi

Kemerahan : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Refleksi patella : Tidak dilakukan

12. Abdomen
Pembesaran : Sesuai usia kehamilan

Benjolan : Tidak ada

Bekas luka operasi : Tidak ada

Konsistensi : Padat

13. Pemeriksaan Kebidanan

a. Palpasi uteri
Tinggi Fundus Uteri : 3 jari dibawah px

Kontraksi : Ada
 Fetus :

Letak : Membujur

Presentase : Kepala

Posisi : Punggung Kiri

Penurunan : 4/5

Pergerakan : Ada

TBBJ : 3255 gram (32 – 11 x 155)

b. Auskultasi
DJJ : Ada

Frekwensi : (12+12+11) x 4 = 140 x/i

Punctum maximum : Kuadran kiri bawah pusat

c. Pemeriksaan panggul
Kesan panggul : Normal

Distansia spinarum : Tidak dilakukan

Distansia kristarum : Tidak dilakukan

Konjugata eksterna : Tidak dilakukan

Lingkar panggul : Tidak dilakukan

d. Ano – genital (inspeksi)

Perineum : Luka parut : tidak ada

Vulva vagina : Warna : Kemerahan

Luka : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Pengeluaran : Pervaginam : Ada bloodslym

Warna : Merah

Anus : Haemoroid : Tidak ada

14. Pemeriksaan dalam

Atas indikasi : Inpartu Pukul : 01.30 Wib

Oleh : Bidan
 Porsio : tipis

Pembukaan serviks : 2 cm

Ketuban : (+)

Persentasi fetus : Kepala

Posisi : tidak teraba

Penurunan : HII

C. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium

Haemoglobin : tidak dilakukan

Golongan darah : -

Urine : -

Protein : -

KALA I

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Ibu primigravida,inpartu kala I fase laten, usia kehamilan 38 – 40
minggu presentase kepala, letak janin membujur, janin tunggal,
hidup, k/u ibu dan janin baik.
Data Dasar :
Ds : Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama belum pernah melahirkan
dan HPHT : ? Mei 2008

Do :

Abdomen : Striae lividae

VT : Pembukaan 2 cm
 Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, pada fundus dijumpai lembek dan tidak
melenting

Leopold II: Pada bagian samping perut ibu sebelah kiri teraba bagian yang
memanjang dan memapan

Leopold III : Bagian terbawah terdapat kepala yang ditandai dengan

mengeras dan melenting (kepala)

Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen), kedua

tangan pemeriksa tidak menyatu

Pemeriksaan auskultasi Djj: 140 x/I, dengan frekwensi : 12/12/11

TD : 120/80 MMHg R: 20 x/i

ND : 80 x/i S: 36,5 ‘C

Masalah :

- Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit yang dirasakan

ibu
Data dasar : Ibu merasa kesakitan saat timbulnya HIS

- Ibu tampak cemas, gelisah

Data dasar : Ibu mengalami cemas dan gelisah dalam
menghadapi persalinan.

Kebutuhan :

- Asuhan sayang ibu

Data dasar : Ibu tampak cemas/gelisah, tampak kesakitan

III. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal : 19 Februari 2009 Pukul : 01.30 Wib

15. Bina hubungan yang baik dengan klien dan keluarga

16. Informasikan hasil pemeriksaan kepada klien
17. Jelaskan keluhan yang dirasakan klien
18. Ajarkan teknik relaksasi pada klien
19. Penuhi asupan nutrisi dan cairan klien
 20. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi
21. Pantau kemajuan persalinan,His, Djj, dan K/u ibu
22. Persiapan fisik dan mental ibu untuk menghadapi persalinan
23. Periksa dalam 4 jam kemudian
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 19 February 2009 Pukul : 01.30 Wib

24. Membina hubungan yang baik dengan klien (ibu) dan keluarga dengan cara
bersikap ramah dan sabar dalam menghadapi keluhan-keluhan ibu
25. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, bahwa sekarang ibu
dalam proses persalinan, sudah ada kontraksi dan pembukaan (2 cm), keadaan
ibu dan janin baik
26. Menjelaskan keluhan yang dirasakan ibu bahwa rasa sakit yang ibu rasakan
merupakan hal normal karena ibu sudah akan bersalin dan setiap wanita yang
akan melahirkan akan merasakan hal yang sama.
27. Mengajarkan teknik relaksasi pada ibu, saat ada rasa sakit (his) anjurkan ibu
untuk menarik nafas dalam dan mengeluarkannya perlahan melalui mulut dan
menganjurkan ibu untuk istirahat jika tidak ada his
28. Menganjurkan keluarga untuk tetap memberikan ibu makan atau minum
sesuai keinginan ibu, agar tidak terjadi dehidrasi akibat kekurangan cairan
29. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi yaitu apabila ibu ingin berjalan
–jalan diperbolehkan
30. Memantau kemajuan persalinan yaitu, Djj tiap 30 menit, His
31. Mempersiapkan fisik dan mental ibu dalam menghadapi persalinan
A. Persiapan fisik
a. Mengosongkan kandung kemih dan rektal dengan meminta ibu
berkemih dan BAB
B. Persiapan mental
a. Beri dukungan dan keyakinan pada ibu untuk tidak terlalu cemas
b. Menganjurkan pada ibu untuk merubah posisi sesuai dengan keinginan
8. Melakukan pemeriksaan dalam setelah 4 jam

VII. EVALUASI
Tanggal : 19 Februari Pukul : 17.35 Wib

32. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada keluar lendir
campur darah dari kemaluan
33. Ibu mengatakan gerakan janin masih terasa
34. Hasil pemeriksaan :
k/u ibu baik dengan TD : 120 x/i N: 80 x/i R: 20 x/i S: 36,5‘C

Kontraksi : Frekuaensi : 2 x 10’

Durasi : 30 “

DJJ : 144 x/i

 Pemeriksaan dalam jam: (17.30 wib)

Pembukaan : 6 cm

Ketuban : (+)

Presentasi : kepala

Posisi : UUK kiri depan

Penurunan : H II

KALA I

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

Data Subjektif :

1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada keluar lendir

bercampur darah dari kemaluan
2. Ibu mengatakan gerakan janin masih terasa
Data Objektfi :

Hasil pemeriksaan :

k/u ibu baik dengan TD : 120 x/i N:80 x/i R: 20 x/i S: 36,5‘C

Kontraksi : Frekuaensi : 2 x 10’

Durasi : 30 “

DJJ : 144 x/i

Pemeriksaan dalam jam:

Pembukaan : 6 cm

Ketuban : (+)

Presentasi : kepala

Posisi : UUK kiri depan

Penurunan : H II
II. INTERPRESTASI DATA, DIAGNOSA,
Diagnosa : Ibu inpartu kala 1 fase aktif, k/u ibu dan janin baik

Data Dasar : - Pembukaan serviks 6 cm

- Tanda vital ibu stabil

TD : 120 x/i, HR : 80 x/I, RR : 20 x/I, S : 36,5 ‘C

- DJJ janin : 140 x/i

Masalah : Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan rasa sakit yang
dirasakan ibu

Kebutuhan : Beri Asuhan sayang ibu

III. ANTISIPASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Tidak ada

V. INTERVENSI
1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu
2. Beri asuhan sayang ibu
3. Lanjutkan pemenuhan kebutuhan cairan ibu
4. Anjurkan ibu untuk terus melakukan teknik relaksasi jika ada kontraksi
5. Siapkan alat tempat untuk persalinan
6. Pantau kemajuan persalinan dengan partograf
7. Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian
VI. IMPLEMENTASI
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ada kemajuan
dalam persalinan, kontraksi bertambah baik, pembukaan 6 cm, k/u ibu
dan janin baik
2. Memberikan asuhan sayang ibu dengan membiarkan ibu memilih posisi
sesuai dengan keinginan ibu, melakukan massage pada punggung, dan
memberikan dukungan/support pada ibu, yakinkan ibu bahwa rasa sakit
yang dirasakan ibu akan berdampak baik terhadap kemajuan persalinan,
anjurkan ibu untuk tetap sabar dalam menjalani proses persalinan
3. Menganjurkan keluarga untuk terus memenuhi kebutuhan cairan ibu.
Karena jika ibu kekurangan cairan akan berdampak tidak baik pada
proses persalinan
4. Menganjurkan ibu untuk untuk terus melakukan teknik relaksasi jika ada
kontraksi dan istirahat jika tidak ada kontraksi
5. Mempersiapkan alat-alat persalinan
 a. Partus set terdiri dari
- Dua buah arteri klem
- Gunting tali pusat
- Benang tali pusat
- Kafeksi pelatun
- Gunting episiotomi
- ½ kocher
- 2 pasang handscoon steril
- Kain kasa steril
- Doek steril
- Kateter penghisap delee
- Celemek plastik
- Tensi meter
- Steteskop manual
- Termometer
- Neir bekken
- Kantong tempat plasenta
- Baskom berisi larutan klorin 0,5%
b. Set alat penjahit perineum
- 1 Tabung infeksi 10 ml
- Pinset dan gunting
- Nail Powder
- Duk Lobang
- Kain has
- Cut gut
- Tampon
- 1 pasang handscoon
c. Perlengkapan emergency
- 1 set infus
- Cairan infus
- Ambu bag
d. Persiapan tempat
- Ruangan yang hangat dan bersih, memiliki sirkulasi udara yang baik dan
terlindungi dari tiupan angin
- Penerangan yang cukup
- Tempat tidur yang bersih untuk ibu diberi perlak
- Tempat yang bersih untuk bayi
6. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf ( terlampir)
7. Melakukan pemeriksaan dalam setelah 4 jam
VII. EVALUASI
Pukul :22.05 wib

1. Ibu mengatakan nyeri semakin kuat dan ibu tidak kuat menahannya
 2. Ibu mengatakan pengeluaran lendir semakin banyak dari kemaluan, dan
terasa ada pengeluaran air dari vagina
3. Ibu mengatakan ada keinginan untuk mengedan
4. Hasil pemeriksaan :
k/u ibu baik dengan TD : 120/70 MMHg HR : 78 x/i RR:18 x/i T:
36,7 ‘C

Kontraksi : Frekuensi : 4x10 ‘

Durasi : 40 “

DJJ : 144 x/i

Frekuensi : 12/12/12

Pemeriksaan dalam III jam ( 22.00 wib)

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (-)

Penurunan : HIII+

KALA II

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

Subjektif :

1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ibu tidak kuat menahan rasa sakit
2. Ibu mengatakan ada keinginan untuk mengedan
3. Ibu mengatakan pengeluaran lender campur darah makin banyak dari
kemaluan dan ada keluar air dari vagina
Objektif :

1. Adanya pengeluaran lender bercanpur serviks (bloodslym) dari vagina ibu

k/u ibu baik dengan TD : 120/70 MMHg HR : 78 x/i RR:18 x/i T : 36,7 ‘C

Tampak kepala maju mundur di introitus vagina

adanya dorongan mengedan, tekanan anus, perineum menonjol, dan vulva

membuka
 Kontraksi : Frekuensi : 4x10 ‘

Durasi : 40 “

DJJ : 144 x/i

Frekuensi : 12/12/12

Pemeriksaan dalam III jam ( 22.30 wib)

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (-), jernih

Penurunan : HIII+

I. INTERPRETASI DATA, DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Ibu inpartu kala II, ku ibu dan janin baik
Data Dasar : - Pembukaan serviks 10 cm

- Kepala maju mundur di introitus vagina

- Adanya penekanan pada anus
- Vulva vagina dan anus membuka
- Penurunan kepala 1/5 His 5 x/10 menit, 45 “
Masalah : Ibu merasa kesakitan dan takut tidak bisa mengedan dengan baik

Data Dasar: Ibu tampak kesakitan saat adanya his

Kebutuhan :

1. Asuhan sayang ibu

2. Ajarkan ibu cara mengedan yang baik

Data Dasar : Ibu mengatakan bahwa ia takut tidak bias

mengedan dengan baik

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

III. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA

Tidak ada
IV. PERENCANAAN
1. Informasikan pada ibu mengenai keadaan ibu
2. Persiapan pertolongan persalinan termasuk perlindungan diri
3. Beri dukungan emosional pada ibu
4. Menjelaskan pada ibu tentang posisi dalam bersalin
5. Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik
6. Pimpin persalinan kala II dengan prinsip 3b
7. Jaga privasi ibu
V. PELAKSANAAN
Tanggal : 19 Februari 2009 Pukul : 1.00 Wib

8. Informasikan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi sehat dan
proses kelahiran bayi akan segera berlangsung
9. Mempersiapkan pertolongan persalinan dengan mempersiapkan alat
perlindungan diri seperti sarung tangan, celemek, penutup kepala, masker dan
alas kaki, peralatan persalinan serta tempat kelahiran bayi dan pakaian bayi.
10. Beri dukungan emosional kepada ibu yaitu menganjurkan suami untuk
mendampingi dan membantu ibu selama proses persalinan.
11. Menjelaskan jenis posisi dalam persalinan dan memberi kebebasan pada ibu
untuk memilih posisi sesuai dengan keinginan ibu seperti berdiri, jongkok,
setengah duduk dll
12. Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik, yaitu saat ada rangsangan
mengedan, pegang kedua paha dengan kedua tangan sambil menarik ke dekat
dada kemudian mengedan dan pada ujung mengedan lakukan seperti seolah-
olah batuk
13. Memimpin persalinan kala II dengan prinsip 3b yaitu bersih tempat, bersih alat
dan bersih penolong yakni :
a. Tampak kepala 5 – 6 cm di depan vulva, memberi alas/underpad dibawah
bokong ibu dan letakkan handuk diatas perut ibu.

b. Memasang handscoon.
c. Lindungi perineum ibu dengan satu tangan dan 3 jari tangan kiri berada di
sub occiput untuk melindungi kepala maka lahirkanlah ubun-ubun kecil,
ubun-ubun besar, mata, hidung, mulut dan seluruh kepala
d. Menyeka hidung dan mulut bayi kemudian periksa apakah ada lilitan tali
pusat.
e. Untuk melahirkan bahu depan bayi di tarik ke bawah untuk melahirkan
bahu belakang bayi di tarik ke atas kemudian lakukan sanggah susur pada
bayi sampai keseluruhan tubuh bayi lahir kemudian letakkan di atas perut
ibu sambil menilai kondisi bayi BUGAR , lalu keringlan bayi tutup bagian
kepala sampai keseluruhan tubuh bayi
f. Klem tali pusat 3 cm dari pusat bayi dengan klem 1 dan klem II tali pusat 2
cm dari klem II, kemudian potong tali pusat antara klem I dan klem II.
7. Memberi ibu minum untuk mencegah dehidrasi.
 8. Menjaga privasi ibu yaitu dengan memastikan bahwa tempat persalinan dalam
ruangan yang tertutup dan tidak membiarkan orang lain masuk tanpa seizin ibu

VI. EVALUASI
Tanggal : 19 februari 2009 Pukul : 02.15 Wib

DS : ibu mengatakan senang karena bayi sudah lahir dengan selamat

Ibu mengatakan mules pada perutnya

DO :

14. Bayi lahir spontan pada pukul 02.15 Wib, jenis kelamin Perempuan, PB = 51
cm, BB : 3300 gr, bayi bugar
15. Plasenta belum lahir

KALA III

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

DS : ibu mengatakan senang karena bayi sudah lahir dengan selamat

Ibu mengatakan mules pada perutnya

DO :

1. Bayi lahir spontan pada pukul 02.15 Wib, jenis kelamin Perempuan, PB =
51 cm, BB : 3300 gr, bayi bugar

2. Plasenta belum lahir

I. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Ibu inpartu kala III k/u ibu baik
Data Dasar : Bayi sudah lahir

Masalah : -

Kebutuhan : -
II. DENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada

III. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

IV. PERENCANAAN
Tanggal : 20 februari 2009 Pukul : 02.15 Wib

1. Informasikan keadaan ibu dan bayi kepada keluarga

2. Periksa apakah janin tunggal
3. Lakukan manajemen aktif kala III
4. Periksa kelengkapan plasenta
5. Observasi keadaan ibu
V. PELAKSANAAN
Tanggal : 20 februari 2009 Pukul : 02.15 Wib

6. Menginformasikan keadaan ibu akan dilakukan pengleuaran plasenta.

7. Memeriksa uterus ibu untuk memastikan apakah janin tunggal
8. Menginformasikan pada ibu akan dilaksanakan manajemen aktif kala III
- Memberikan suntikan oksitosin 10 ml IM. Pada sepertiga atas paha bagian
luar infeksi terdapat diatas sympisis pubis, tangan kanan memegang tali
pusat dan dengan klem 5 – 6 cm, didepan vulva tunggu adanya kontraksi,
lakukan penegangan tali pusat terkendali jika terdapat tanda – tanda
pelepasan plasenta yaitu adanya semburan darah, tali pusat semakin
panjang dan uterus globular maka segera lahirkan plasenta,setelah tampak
di vulva pegang dengan kedua tangan kemudian putar searah jarum jam
sampai seluruhnya lahir.( setelah plasenta lahir, terjadi semburan darah
tiba-tiba seperti pancuran air > 500 cc, uterus tidak berkontraksi
4. Melakukan masase pada fundus uteri dan putting susu ibu.

5. Melakukan pemasangan infuse + oksitosin 1 ampul

6. Suntikan metergin 1 ampul IV, kalnex 1 ampul IV

7. Memeriksa kelengkapan plasenta yaitu kotiledon, selaput ketuban dan

pembuluh-pembuluh darah lainnya.

VI. EVALUASI
Tanggal : 20 Februari 2009 Pukul : 02.25 Wib
Subjektif :-
Objektif :
- Manajemen aktif kala III sudah dilakukan
- Plasenta lahir lengkap,
- Perdarahan sudah diatasi
- Uterus sudah berkontraksi, TFU 2 jari bawah pusat
- Laserasi jalan lahir derajat II
 KALA IV

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

DS :-

DO : Manajemen aktif kala III sudah dilakukan

Plasenta lahir lengkap pukul :

Uterus sudah berkontraksi, TFU 2 jari bawah pusat

Laserasi jalan lahir derajat II

I. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Ibu inpartu kala IV, k/u baik
Data Dasar :

- Plasenta lahir pukul 02.25 Wib

- Kontraksi uterus sudah baik

- TFU 2 jari dibawah pusat

- Pendarahan sudah diatasi
Masalah : Ibu merasa lelah

Data Dasar : - Ibu tampak lelah setelah menghadapi persalinan

Kebutuhan :

- Beri dukungan moril kepada ibu

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

III. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA

Tidak ada
IV. PERENCANAAN
Tanggal : 20 February 2009 Pukul : 02.25 Wib

1. Informasi keadaan ibu dan bayi kepada keluarga

2. Memantau kontraksi uterus
3. Lakukan haeting
4. Periksa jumlah pendarahan dan lakukan vulva hygiene
5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
6. Lakukan perawatan pada bayi
7. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
8. Lanjutkan pengisian partograf
V. PELAKSANAAN
Tanggal : 20 Februari 2009 Pukul : 02.25 Wib

9. Menginformasikan keadaan ibu dan bayi pada keluarga bahwa ibu dan bayi
dalam keadaan baik dan sehat
10. Melakukan haeting pada laserasi jalan lahir
11. Memeriksa fundus uteri setiap 15 menit pada jam pertama dan 20 – 30 menit
selama 2 jam kedua untuk memastikan bahwa kontraksi uterus baik
12. Melakukan pengawasan pada ibu selama 2 jam pertama, mengukur tekanan
darah, suhu, nadi dan pernafasan.
13. Meninjau jumlah perdarahan selama kala IV dan melakukan vulva hygiene
serta ganti pakaian dalam dengan doek yang bersih.
14. Menganjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan
15. Melakukan pemeriksaan bayi yaitu dengan cara bedung bayi dengan bedung
yang baru
16. Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya segera mungkin.
17. Melanjutkan pengisian partograf
VI. EVALUASI
Tanggal : 20 Februari 2009 Pukul :02.40 Wib

Subjektif :

- Ibu mengatakan lelah setelah proses persalinan

Objektif :

Keadaan umum baik ,TTV : TD :110/70 mmHg, N : 82 x/I, S: 37 oC R : 20 x/i

Laserasi jalan lahir sudah dihaeting

perdarahan + 100 cc, ibu dapat BAK sendiri, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari
dibawah pusat, ibu telah menyusui bayinya. Partograf telah diisi.
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal/jam Perkembangan Paraf

19 Feb ‘09/ 13.30 wib S : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sejak jam 13.30 wib

O : TD : 120/80 MMHg R: 20 x/i

ND : 80 x/i S: 36,5 ‘C

Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, pada fundus dijumpai

lembek dan tidak melenting

Leopold II: Pada bagian samping perut ibu sebelah kiri

teraba bagian yang memanjang dan memapan

Leopold III : Bagian terbawah terdapat kepala yang ditandai

dengan mengeras dan melenting (kepala)

Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP

(divergen), kedua tangan pemeriksa tidak menyatu

Pemeriksaan auskultasi Djj: 140 x/I, dengan frekwensi :

12/12/11

VT : Porsio : tipis

Pembukaan serviks : 2 cm

Ketuban : (+)

Persentasi fetus : Kepala

Posisi : tidak teraba

Penurunan : HII

A : Ibu G1 P1 A0 dalam kala I fase aktif, Ku ibu & janin baik

P : - Bina hubungan yang baik dengan klien dan keluarga

- Informasikan hasil pemeriksaan kepada klien

- Jelaskan keluhan yang dirasakan klien
 - Ajarkan teknik relaksasi pada klien
- Penuhi asupan nutrisi dan cairan klien
- Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi
- Pantau kemajuan persalinan,His, Djj, dan K/u ibu
- Persiapan fisik dan mental ibu untuk menghadapi
persalinan
- Periksa dalam 4 jam kemudian

KALA I

S : Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada keluar lendir

bercampur darah dari kemaluan

Ibu mengatakan gerakan janin masih terasa

O : k/u ibu baik dengan TD : 120 x/i N: 80 x/I R: 20 x/iS: 36,5‘C

Kontraksi : Frekuaensi : 2 x 10’

Durasi : 30 “

DJJ : 144

Pemeriksaan dalam jam: (17.30 wib)

Pembukaan : 6 cm

Ketuban : (+)

Presentasi : kepala

Posisi : UUK kiri depan

Penurunan : H II

A : Ibu inpartu kala I fase aktif, Ku ibu dan janin baik

P : Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu

Beri asuhan sayang ibu

Lanjutkan pemenuhan kebutuhan cairan ibu

Pantau kemajuan persalinan dengan partograf

 Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian

KALA II

S:

1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ibu tidak kuat

menahan rasa sakit
2. Ibu mengatakan ada keinginan untuk mengedan
3. Ibu mengatakan pengeluaran lender campur darah makin
banyak dari kemaluan dan ada keluar air dari vagina
O:

1. Adanya pengeluaran lender bercanpur serviks (bloodslym)

dari vagina ibu

k/u ibu baik dengan TD : 120/70 MMHg HR : 78 x/i

RR:18 x/i T : 36,7 ‘C

Kontraksi : Frekuensi : 3x10 ‘

Durasi : 40 “

DJJ : 144 x/i

Frekuensi : 12/12/12

Pemeriksaan dalam III jam ( 22.30 wib)

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (-), jernih

Penurunan : 1/5

A : Ibu inpartu kala II, k/u ibu dan janin baik

P :

1. Informasikan pada ibu mengenai keadaan ibu

2. Persiapan pertolongan persalinan termasuk perlindungan
diri
3. Beri dukungan emosional pada ibu
4. Menjelaskan pada ibu tentang posisi dalam bersalin
5. Pimpin persalinan kala II dengan prinsip 3b
6. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
7. Menjaga kebersihan perineum ibu
 8. Jaga privasi ibu

KALA III

S : Ibu mengatakan senang karena bayi sudah lahir dengan

selamat

Ibu mengatakan mules pada perutnya

O:

1.Bayi lahir spontan pada pukul 02.15 Wib, jenis kelamin

Perempuan, PB = 51 cm, BB : 3300 gr, bayi bugar

2. Plasenta belum lahir

A : Ibu inpartu kala III, k/u ibu baik

P :

9. Informasikan keadaan ibu dan bayi kepada keluarga

10. Periksa apakah janin tunggal
11. Lakukan manajemen aktif kala III
12. Masase fundus uteri
13. Pasang infus + oksitosin 1 ampul
14. Injeksikan metergin 1 ampul + kalnex 1 ampul
15. Periksa kelengkapan plasenta
16. Observasi keadaan ibu

KALA IV :

S :-

O:

- Manajemen aktif kala III sudah dilakukan

- Plasenta lahir kesan lengkap pukul :
- Uterus sudah berkontraksi, TFU 2 jari bawah pusa
- Laserasi jalan lahir derajat II
A : Ibu inpartu kala IV, k/u ibu baik

P :

18. Informasikan keadaan ibu dan bayi kepada keluarga

19. Memantau kontraksi uterus
20. Lakukan haeting
21. Periksa jumlah pendarahan dan lakukan vulva hygiene
22. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
23. Lakukan perawatan pada bayi
24. Anjurkan ibu untuk menyusui bayiny
25. Pengisian partograf