BAB 4

CLINICAL TECHNIQUE

a.    Initial Clinical Procedure

Hal-hal yang diperlukan dalam tahap prosedur klinik adalah pemeriksaan lengkap,
diagnosis, dan rencana perawatan sebelum akan pasien dijadwalkan untuk menjalani suatu
operasi (dalam hal ini tidak termasuk kondisi gawat darurat).Sebelum melakukan prosedur
restorasi, hendaknya mempelajari kembali secara singkat mengenai rekam medis pasien,
rencana perawatan, dan ronsen foto yang ada.

b.   Preparation of the Operating Site

Jika prosedur komposit hanya membutuhkan sedikit preparasi atau bahkan tidak
melakukan preparasi pada gigi sama sekali, maka diperlukan pembersihan area operasi
dengan menggunakan slurry pumice untuk menghilangkan plak, pelikel, dan pewarnaan
superfisial. Menghilangkan kalkulus dengan beberapa instrumen juga diperlukan. Tahapan-
tahapan tersebut akan menciptakan area yang baik untuk dilakukan bonding. Prophy
paste terdiri dari flavoring agents, gliserin, atau fluoride yang berperan melawan kontaminan
dan sebaiknya diberikan untuk mencegah kemungkinan timbulnya masalah saat prosedur etsa
asam.

c.    Shade selection
Perhatian khusus harus kita berikan saat kita mencocokkan warna gigi dengan komposit
material. Umunya gigi berwarna putih dengan berbagai derajat variasi dari abu-abu,kuning,
atau orange.  Juga berbeda-beda sesuai translusensi, ketebalan, serta distribusi dari enamel
dan dentin dan juga usia pasien. Faktor lain juga mempengaruhi seperti fluorosis, efek
tetrasiklin,dan perawatan endodontik.
Kebanyakan pabrik menyediakan shade guide untuk material yang spesifik, yang pada
umunya tidak dapat diganti dengan material dari pabrik lain. Beda pabrik akan beda shade
guidenya. Pencahayaan yang baik sangat dibutuhkan ketika melakukan pemilihan warna.
Pencahayaan alami lebih diutamakan disini.  Ketika memilih warna yang tepat, shade
guide diletakkan dekat dengan gigi untuk menentukan warnanya secara umum. Kemudian
seseorang yang lain mencocokkan dengan label shade guide yang spesifik disamping area
yang direstorasi. Sebagian label shade sebaiknya diletakkan berdekatan dengan bibir pasien
untuk mendapatkan efek yang natural. Area servikal biasanya lebih gelap daripada area
incisal. Pemilihan warna sebaiknya dilakukan secepat mungkin. Beberapa dokter kadang
meminta bantuan asistennya untuk membantu menentukan warna yang tepat. Pemilihan
warna final bisa dicek oleh pasien dengan menggunakan hand mirror.

d.   Isolasi dengan Cotton Roll

Isolasi daerah kerja merupakan suatu keharusan. Gigi yang dibasahi saliva, lidah yang
mengganggu penglihatan, dan gingiva yang berdarah adalah sedikit dari masalah-masalah
yang harus diatasi sebelum prosedur kerja yang teliti dan tepat dapat dilakukan. Beberapa
 metode dapat dilakukan untuk mengisolasi daerah kerja, seperti penggunaan rubber
dam dan cotton roll (Baum dkk, 1995).
Absorben seperti cotton roll dapat digunakan untuk mengisolasi gigi sebelum dilakukan
perawatan. Penggunaan cotton roll merupakan alternatif, dan dilakukan apabila penggunaan
rubber dam dianggap tidak praktis, atau tidak dapat digunakan. Cotton roll memungkinkan
terjadinya kontrol kelembapan sehingga mendukung sifat bahan anastesi.  Penggunaan cotton
roll bersama saliva ejector efektif dalam meminimalkan aliran saliva (Roberson dkk, 2002).
Isolasi daerah kerja dengan menggunakan cotton roll efektif dalam  menghasilkan isolasi
jangka pendek, seperti dalam prosedur polishing, penempatan sealant, dan aplilan topikal
fluoride (Chandra & Chandra, 2008).
Cotton roll kering dijepit dengan cotton roll holder atau pinset, yang dipegang oleh
asisten dokter gigi. Apabila cotton roll telah dibasahi seluruhnya oleh saliva, asisten dokter
gigi bertanggung jawab untuk mengganti dengan cotton roll yang kering. Kadang-kadang,
saliva pada cotton roll yang telah basah dapat dihisap dengan suction, sehingga
penggantian cotton roll tidak perlu dilakukan. Beberapa produk untuk memegang cotton
roll dalam berbagai posisi telah tersedia di pasaran. Tetapi, cotton roll holder harus sering
dikeluarkan dari mulut untuk mengganti cotton roll yang telah basah, sehingga
penggunaan cotton roll holder ini dianggap tidak praktis dan membuang waktu, oleh karena
itu cotton roll holder jarang digunakan. Walaupun demikian, cotton roll holder mempunyai
keuntungan, yaitu dapat digunakan untuk meretraksi pipi dan lidah dari gigi, sehingga
menyediakan akses dan pandangan yang baik ke daerah operasi (Roberson, 2002).
Menempatkan cotton roll ukuran sedang pada vestibulum fasial dilakukan untuk
mengisolasi gigi rahang atas (Roberson, 2002). Menurut Anonim (1996), terdapat dua hal
penting yang perlu diperhatikan untuk memudahkan isolasi gigi rahang atas adalah:
1.    Atur posisi pasien pada supine position dengan kepala dimiringkan ke belakang dan dagu
menghadap ke atas. Posisi ini meningkatkan kontrol kelembapan secara signifikan, sekaligus
memudahkan pandanghan ke daerah operasi.
2.    Dengan menggunakan kaca mulut selama prosedur perawatan. Tempatkan kaca mulut pada
sisi distal dari gigi yang diisolasi, sehingga didapatkan finger rest yang tepat. Selain
memungkinkan adanya indirect vision, penempatan kaca mulut juga berperan dalam menjaga
agar lidah tetap jauh dari gigi. Kaca mulut juga menahan pasien, sehingga pasien tidak dapat
menutup mulut selama prosedur perawatan.
Untuk mengisolasi gigi pada rahang bawah, cotton roll ukuran sedang diletakkan pada
vestibulum fasial, dan cotton roll ukuran besar diletakkan diantara gigi dan lidah.
Penempatan cotton roll pada vestibulum dapat dilakukan dengan mudah, sedangkan
penempatan cotton roll pada lingual gigi mandibula lebih sulit untuk dilakukan.
Penempatan cotton roll pada lingual gigi mandibula dapat dilakukan dengan memegang
ujung mesial dari cotton roll dan menempatkan cotton roll pada daerah yang diinginkan. Jari
telunjuk atau jari pada sisi tangan yang lain digunakan untuk menekan cotton roll ke arah
gingiva sambil memutar cotton roll dengan penjepit ke arah lingual gigi.
Gigi lalu dikeringkan dengan menggunakan air syringe. Setelah cotton roll
ditempatkan, saliva ejector  dimasukkan ke dalam mulut dan diatur posisinya. Perlu
 diperhatikan bahwa sebelum mengeluarkan cotton roll dari mulut, sebaiknya cotton
roll dibasahi dengan air terlebih dahulu untuk menghindari terjadinya perpindahan epitel pipi,
dasar mulut, dan bibir (Roberson, 2002).

   TIPE-TIPE PREPARASI RESTORASI RESIN KOMPOSIT

a.        BEVELED CONVENTIONAL TOOTH PREPARATION
Preparasi gigi dengan menggunakan bevel mirip dengan preparasi gigi bentuk
konvensional dengan bentuk outline seperti box, tetapi pada margin enamel dibentuk bevel
pada margin enamel. Preparasi ini dapat dibentuk dan disempurnakan dengan menggunakan
diamond atau stone bur.
Preparasi beveled conventional ini didesain untuk suatu gigi dimana gigi tersebut
sudah direstorasi (biasanya restorasi amalgam), tetapi restorasi tersebut akan diganti dengan
menggunakan resin komposit. Preparasi dengan desain ini lebih cocok digunakan pada
kavitas klas III, IV, dan V.
Keuntungan dari bevel pada margin enamel untuk restorasi resin komposit adalah
perlekatan resin pada enamel rods menjadi lebih baik. Selain itu, keuntungan lain adalah
ikatan antara resin dengan email menjadi lebih kuat yang berarti meningkatkan retensi,
mengurangi marginal leakage, dan mengurangi diskolorisasi pada bagian marginal. Bevel
pada bagian cavosurface dapat membuat restorasi tampak lebih menyatu dengan struktur gigi
sehingga tampak lebih estetik.
Walaupun memiliki beberapa keuntungan, ternyata bevel ini biasanya tidak
ditempatkan pada permukaan oklusal gig posterior atau permukaan lain yang berkontak
tinggi karena pada preparasi konvensional sudah didesain sedemikian rupa dimana
perlekatannya memanfaatkan enamel rods pada permukaan oklusal. Bevel juga tidak
ditempatkan pada bagian proksimal jika penggunaan bevel ini akan memperluas cavosurface
margin. Preparasi bevel conventional jarang digunakan untuk restorasi resin komposit pada
gigi posterior.

b.        CONVENSIONAL TOOTH PREPARATION

Preparasi gigi konvensional dengan menggunakan resin komposit pada dasarnya
sama seperti preparasi menggunakan tumpatan amalgam. Bentuk outline diperlukan untuk
perluasan dinding eksternal memerlukan batasan yang benar, bentuk yang sama, kedalaman
dentin, membentuk dinding menjadi sebuah sudut 90 derajat dengan restorasi materialnya.
Pada preparasi gigi konvensional dengan amalgam, bentuk konfigurasi marginal,
retensi groove, dan perlekatan dentin mempunyai ciri-ciri berbeda. Desain preparasi ini
digunakan secara ekstensif pada restorasi amalgam dan komposit masa lampau, dan desain
ini bisa digabungkan ketika penggantian restorasi menjadi salah satu  indikasinya. Kegunaan
preparasi konvensional sebelumnya tidak hanya dibatasi pada preparasi permukaan akar saja,
namun bisa juga menjadi desain untuk kelas 3, 4 dan 5.
Indikasi utama untuk preparasi konvensional menggunakan restorasi komposit adalah
(1) preparasi terletak pada permukaan akar, (2) restorasi kelas 1 dan 2 sedang sampai besar.
Pada area akar desain preparasi kelas 1 ini akan memberikan bentuk preparasi yang baik
 karena ada retensi groovenya. Desain ini memberikan perlindungan yang baik antara
komposit dan permukaan dentin atau sementum dan memberikan retensi pada material
komposit di dalam gigi.
Pada restorasi komposit kelas 1 dan 2 yang sedang sampai besar, dibutuhkan bentuk
resistensi yang cukup, seperti pada desain preparasi konvensional menggunakan amalgam.
Bur inverted cone ataupun bur karbid dibutuhkan untuk preparasi gigi, menghasilkan desain
preparasi yang sama seperti pada preparasi amalgam, tetapi luasnya lebih kecil, perluasannya
lebih sedikit, dan tanpa preparasi retensi sekunder. Bur inverted cone akan membuat hasil
preparasi yang kasar bila menggunakan diamond dan menggunakan bentuk desain
konservatif dari ekstensi oklusal fasiolingual.
Bentuk marginal butt joint antara gigi dan komposit tidak dibutuhkan (dengan
amalgam wajib dilakukan). Sudut cavosurface pada area tepi dari preparasi bisa lebih dari 90
derajat. Sudut oklusal cavosurface tumpul, sehingga masih belum dapat membentuk dinding
yang konvergen. Penggunaan bur diamond menghasilkan permukaan yang kasar, peningkatan
area kontak, dan peningkatan retensi potensial, namun dapat menghasil menghasilkan smear
layer yang lumayan tebal. Efek ini menyebabkan perlunya peningkatan agitasi dari primer
ketika dilakukan bonding pada area yang kasar. Sistem self-etching bonding bisa
menyebabkan terjadinya efek negative pada smear layer, karena asam yang dikandung
semakin sedikit. Penggunaan istrumen putar tergantung keinginan operator, yang
berhubungan dengan pengetahuan dan keterampilannya.
Karena persamaan preparasi konvensional kelas 1 dan 2 pada amalgam dan restorasi
komposit, banyak  operator lebihmenggunakan restorasi komposit ketika melakukan
preparasi kelas 1 dan 2 pada kavitas posterior yang besar, atau untuk membentuk kavitas
yang lebih kecil. Karena pentingnya bentuk struktur gigi maka restorasi komposit kelas 1 dan
2 konvensional harus dilakukan dengan sesedikit mungkin perluasan fasiolingual dan harus
diperluas sampai area pit dan fisur pada permukaan oklusal ketika sealant diperlukan.

c.         MODIFIED TOOTH PREPARATION

            Teknik preparasi ini tidak mempunyai spesifikasi bentuk dinding maupun
kedalaman pulpa atau aksial, yang utama adalah mempunyai enamel margin. Perbedaan yang
mencolok antara teknik preparasi konvensional dan modified adalah bahwa
preparasi  modified ini tidak dipreparasi hingga kedalaman dentin. Perluasan margin dan
kedalaman pada teknik ini diperoleh dengan melebarkan (ke arah lateral) dan kedalaman dari
lesi karies atau kerusakan yang lain. 
Tujuan disain preparasi ini adalah untuk membuang kerusakan sekonservatif mungkin
dan untuk mengandalkan ikatan komposit pada struktur gigi untuk mempertahankan restorasi
di dalam mulut. Round burs atau diamond stone dapat digunakan untuk jenis preparasi ini,
yang akan menghasilkan disain marginal yang serupa dengan beveled preparation, struktur
gigi yang dibuang sedikit.

   BOX-ONLY
·      Indikasi:
 Teknik ini hanya dipergunakan pada permukaan proksimal saja.
·      Instrument:
Inverted cone bur atau round diamond stone/bur.

·      Cara kerja:
1.      Box proksimal dipreparasi dengan menggunakan inverted cone bur atau round diamond
stone/bur dengan posisi sejajar sepanjang axis mahkota gigi.
2.      Preparasi diteruskan ke arah gingival hingga mencapai marginal ridge.
3.      Kedalaman inisial proximal aksial dipreparasi sedalam 0,2 pada dentinoenamel junction.

   FACIAL ATAU LINGUAL SLOT

·      Indikasi:
Modifikasi desain yang ketiga dalam merestorasi kavitas bagian proksimal pada gigi
posterior adalah dengan menggunakan preparasi fasial atau lingual slot. Pada kasus ini, lesi
terdapat pada permukaan proximal, namun operator yakin bahwa akses menuju lesi tersebut
dapat dicapai baik dari arah facial maupun lingual daripada arah oklusal.
·      Instrument:
Round diamond stone/bur.
·      Cara kerja:
1.      Round diamond stone/bur diarahkan dengan tepat pada ketinggian occlusogingival.
2.      Jalan masuk instrument berasal dari gigi yang berdekatan, pertahankan permukaan lingual
atau facial dari gigi terdekat tersebut.
3.      Kedalaman inisial aksial 0,2 mm pada dentinoenamel junction.
Sudut pada oklusal, fasial, dan gingival cavosurface margin sebesar 90 o atau lebih.
Preparasi dengan teknik ini hampir serupa dengan preparasi kelas III pada gigi anterior.

   PULPAL PROTECTION
Seperti yang telah diketahui sebelumnya, proteksi pulpa untuk restorasi komposit
diindikasikan untuk prosedur pulp capping secara langsung. Walaupun beberapa penulis
menyarankan penggunaan resin-bonding agen, buku ini merekomendasikan penggunaan liner
dari kalsium hidroksida untuk pembukaan pulpa vital.  Karena material komposit merupakan
bahan yang retentif dan kuat, maka penggunaan base pada preparasi yang dalam biasanya
tidak diperlukan.

   Preliminary Steps for Enamel and Dentin Bonding

Teknik etsa asam dilakukan untuk mengoptimalkan hasil, termasuk isolasi dari
cairan seperti saliva dan cairan sulkus dengan menggunakan rubber dam atau gulungan kapas
dan alat retraksi. Etsa pada email mempengaruhi inti email dan bagian email yang
mengelilinginya. Etsa pada dentin mempengaruhi dentin intertubuler dan peritubuler,
menghasilkan pembukaan pada tubuler, menghilangkan permukaan hidroksiapatit dan
meninggalkan fibril kolagen yang betautan.
 Cairan dan gel etsa sudah tersedia, konsentrasi asam fosforik sekitar 32% hingga
37%. Etsa likuid bisa digunakan untuk penetsaan permukaan yang luas, seperti pada sealant
dan full veneer. Thixotropic gels digunakan oleh banyak praktisi untuk dinding preparasi
termasuk bevel dan margin. Etsa dalam bentuk gel dapat digunakan dengan brush atau paper-
point endodontik dengan hati-hati, namun biasanya syringe digunakan untuk menginjeksikan
gel tersebut ke gigi yang sedang di preparasi. Permukaan yang dietsa tidak boleh
terkontaminasi oleh cairan yang ada di rongga mulut. Jika terkena, maka prosedur tersebut
harus diulang. Untuk preparasi yang melibatkan area proksimal dari gigi anterior, matriks
polyester diletakkan diantara gigi sebelum asam di aplikasikan untuk menghindari etsa pada
gigi yang berdekatan.

   INSERSI RESIN KOMPOSIT

Restorasi komposit biasanya diaplikasikan dalam dua tahap. Tahap pertama yaitu
aplikasi adesif bonding. Tahap kedua yaitu insersi material restorative. Saat ini terdapat dua
tipe komposit, yaitu self-cured dan light cured. Komposit tipe self cured tidak lagi digunakan
secara luas karena tipe light cured lebih memberikan beberapa keuntungan seperti
berkurangnya diskolorisasi, berkurangnya porositas, penempatan yang lebih mudah, dan
finishingnya pun lebih mudah.
Karena sumber sinar harus di aplikasikan pada komposit light cured agar
menyebabkan polimerisasi, maka material komposit harus diinsersikan pada preparasi gigi
dengan ketebalan 1-2 mm. hal ini akan menyebabkan sinar dapat mempolimerisasi komposit
dengan sebaik-baiknya dan akan mengurangi efek dari pengkerutan polimerisasi, terutama
pada sepanjang dinding gingival.
Baik instrumen tangan maupun alat syringe dapat digunakan untuk menginsersi
komposit light cured maupun self cured. Penggunaan instrument tangan lebih popular
digunakan karena lebih mudah dan cepat. Kekurangan dari penggunaan instrument tangan
yaitu udara dapat terperangkap pada preparasi gigi atau tidak dapat tercampur pada material
saat prosedur insersi. Teknik syringe digunakan karena dapat memberikan kenyamanan
dalam memindahkan material komposit ke preparasi gigidan mengurangi kemungkinan
terperangkapnya udara. Pada preparasi yang kecil, teknik syringe akan mendapatkan
kesulitan karena ujung syringe yang terlalu besar sehingga sebaiknya tip syringe yang kosong
sebelumnya sudah dicobakan pada preparasi gigi. Komposit yang dapat diinjeksikan
tergantung pula pada viskositasnya. Beberapa komposit microfill tidak dapat diinjeksikan,
sehingga bahan-bahan material sebaiknya dievaluasi sebelum penggunaan klinis.