Nama : Maimunah
Tempat Tanggal Lahir : Karimunting, 12 April 1990
Alamat : Jl. Danau Sentarum No. 39 A RT.001 / RW. 038 Kel.
Sungai Bangkong Kec. Pontianak Kota
No. KTP : 6107155204900001
Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.