I Wayan Sudarsa

Sub Bagian Bedah Onkologi , Bagian Bedah FK Unud/

RSUP Sanglah Denpasar

1
 Nutrisi yang baik sangat penting untuk pasien
kanker.
 Kebiasaan makan yang baik sangat diperlukan
selama pengobatan kanker.
 Kanker sendiri dapat mengubah kebutuhan akan
makanan /nutrisi.
 Kanker dan pengobatan kanker dapat
mempengaruhi nutrisi.
 Anorexia dan cachexia (CCF) paling sering sebagai
penyebab malnutrition pada pasien kanker.
 Sangat penting mencegah dan mengobati
penurunan berat badan akibat kanker dan
pengobatannya
  Penurunan berat badan dan malnutrisi sering terjadi
 Sebagai indikator prognosis buruk
 Insiden : 30 – 80%
 15% malnutrisi berat
 97.6% membutuhkan intervensi nutrisi.
 Kebanyakan Pasien rawat jalan sulit makan dengan
jumlah cukup
 Penurunan berat badan berhubungan dengan stres
psikologis dan pe↓ QOL

Anorexia, jika tidak diterapi, dapat berkembang

menjadi cancer cachexia

Choudry, HA; et al.The Jopurnal of Nutrition.2006.314S-8S NS, Tchekmedyian,NS; et al.Oncology.

Clinical Nutrition 2005; 24(5): 801-14 1002;49(2).3-7
 ↓ Kualitas hidup
 ↓ Status fungsional
 ↓ Respon terapi
 Perubahan body image
 ↑ Lama perawatan
 Rawat inap yang tidak
perlu
 ↑ Komplikasi / infeksi
 ↓ Harapan hidup

“15% weight loss leads to impaired

physiological function, and death
normally occurs when weight loss is
about 30%”
- Tisdale. MJ.Nature Reviews Cancer.2002;2:862-71
 14%
10% 14% 15%

26%
30%
38%
14%

38%

Anorexia at point of cancer diagnosis : up to 55%

Sutton, M; et al.Lancet Oncol.2003;4.149-57

7
 Proses pengambilan dan penggunaan zat gizi
oleh tubuh.
 Ada tiga tahap:
Memasukkan makanan ke dalam tubuh
Pemecahan makanan  unsur gizi
Pendistribusian zat gizi ke seluruh tubuh
 Terapi Nutrisi merupakan terapi Supportive
pada pasien kanker
 Oleh karena kanker sendiri
 Oleh karena pengobatan kanker:
Pembedahan
Kemoterapi
Radioterapi
Imunoterapi
Transplantasi
 Anorexia (loss of appetite)
 Mouth sores.
 Dry mouth.
 Trouble swallowing.
 Nausea
 Vomiting
 Diarrhea
 Constipation
 Pain.
 Depression
 Anxiety
 Anorexia dan cachexia merupakan penyebab
tersering malnutrisi pada kanker
 Anorexia (the loss of appetite or desire to eat)
merupakan gejala tersering pada pasien kanker
 Anorexia dapat terjadi baik pada fase awal
maupun lanjut dari pertumbuhan kanker
 Sebagian besar pasien kanker stadium lanjut
mengalami anorexia.
 Adalah kondisi yang ditandai dengan:
loss of appetite, weight loss, muscle loss, and general
weakness.
 Paling sering didapatkan pada: Kanker paru,
Pancreas, gaster, kolon kanan
 Harus dideteksi dan diatasi sejak awal karena
sangat sulit menanganinya
 Anorexia dan Cachexia bisa terjadi bersamaan
 Weight loss can be caused by eating fewer calories,
using more calories, or both.
 PATOPHYSIOLOGY MALNUTRITION INDUCED BY
CANCER TUMOR GROWTH

Lactate Anorexia

Glucose,
BRAIN
Amino Acid,
Hypothalamic
Triglyserides FFA resistance
HOST CYTOKINE
PRODUCTION

LIVER
Amino Acid

FFA, Glyserol release

Amino Acid Fat Storage
MUSCLE

Glucose Production
FAT
Protein Synthesis
Synthesis , Breakdown

FFA Rombeau, WB saunders, 13

1990
 Inflammation cytokines (TNFα, IL-1, IL-6,
INFƳ)  responsible for cachexia syndrome in
Cancers? (20% cancers  caused by inflammation)
 Directly or Indirectly through NFkB?
 Inflammation  NFkB  cancers
 NFkB  2 opposing effects (halts protein
degradation by blocking production of C3 proteosome
subunit >< promotes protein degradation by
preventing muscle differentiation during muscle repair
through supression of “myoD”
 PIF (= Proteolysis Inducing Factor) 
important role in protein degradation (in
muscle)  induces “ubiquitin proteosome
proteolytic pathway”
 PIF  15 HETE (formed by 15LOX) increase
activity of “ubiquitin-proteasome pathways”
 inhibited by EPA (Eicosapentanoic acid)
 EPA does not block protein synthesis
 EPA attenuate the binding of NFkB to the
nucleus
 EPA in combination with high protein
nutrition?  help cancer cachexia?
 EPA in combination with 15LOX inhibitor-
CV6504  treat cancer cachexia?
Apa Peran Intervensi Nutrisi bagi Pasien Kanker ?

 Membantu mempertahankan berat badan dan kondisi fit

 Mencegah kerusakan jaringan dan membantu pembentukan
jaringan
 Melawan infeksi
 Mencegah dan memperbaiki defisiensi nutrisi
 Membantu pasien mentoleransi terapi
 Meminimalkan efek samping dan komplikasi terkait nutrisi.

Memaksimalkan kualitas hidup dan prognosis

Being well-nourished has been linked to a

better prognosis - National Cancer Institute.2009
 Memperbaiki kekurangan nutrisi atau
mencegah malnutrisi.
 Mencegah komplikasi dan efek samping yang
berhubungan dengan nutrisi.
 Mencegah berkurangnya massa otot, tulang,
darah, organ dan massa tubuh yang lain.
 Memberikan kekuatan dan energi bagi tubuh.
 Mencegah terkena infeksi.
 Membantu penyembuhan dan meningkatkan
kualitas hidup.
 First step  Nutrition conselling
 Nutrition Screening tools:
Prognostic Nutrional Index (PNI)
Nutrional Risk Index (NRI)
Patient Generated Subjective Global
Assessment (PG-SGA)

 Pharmacotherapy:
MCA, Anabolic hormon, antiinflamasi, cyproheptadine dll
 Kebutuhan kalori:
 Perkiraan : stres berat; malabsorpsi : 35 kkal/kg
 Kebutuhan protein :
 Pasien kanker  keseimbangan nitrogen negatif
 Pasien kanker tanpa stres : 1 – 1.2 g/kg
 Hiperkatabolik : 1.2 – 1.6 g/kg
 Stres berat : 1.5 – 2.5 g/kg
 Transplantasi sel punca hematopoetik : 1.5 – 2 g/kg

Grant, B.Krause’s, Nutrition & Diet Therapy 2007

 Kebutuhan lemak :
± 30% dari total energi
Sobotka Basic in Clinical Nutrition.2007

• Kebutuhan mikronutrien :
Kesulitan makan / anoreksia

Perlu suplementasi vitamin &

mineral
Specific Nutrients
for
Cancer Patients

22
a. Omega 3 FA d. Selenium
b. BCAA
e. Vit C
c. FOS
f. Vit E

23
Branched Chain Amino Acids :
(Valin, Isoleucine, Leucine)
- Asam amino esensial, untuk fungsi sel normal
- Memperbaiki sistem imun, morbiditas dan QOL
- Memperbaiki keseimbangan nitrogen dan sintesis
protein
- Meningkatkan nafsu makan  me↑ kecukupan kalori
• Perbaikan anoreksia : n=25 pasien kanker
BCAA vs plasebo : 55% vs 16%; p<0,05

Choudry, HA; et a.The Journal of Nutrition.2006;136.314S-318S

Calder, Philip.American Society for Nutrition.2006;136.288S-293S
Cangiano, C; et al.Journal of the National Cancer Institute.1996;88(8).550-1
 OMEGA 3 : Eicosapentaenoic Acid (EPA)
 EPA : asam lemak tak jenuh ganda (PUFA)

 Menghambat penurunan berat badan,

membantu me↑ berat badan, dan me↑ harapan
respons terapi.
 EPA secara bermakna mengurangi proses
peradangan yang menyebabkan gangguan
nutrisi pada pasien kanker.
“The available evidences indicate that increasing the
amount of omega 3 will be beneficial to cancer survival”
– The Journal of Nutrition.2002.3508S-12S -
National Cancer Institute.Eicosapentaenoic Acid.www.cancer.gov I, Bayram; et al.Pediatr Blood Cancer.2009; 52(5).571-4
SJ, Wigmore; et al.Clin Sci.1997;92(2).215-21 Ryan, Aoife; et al.Annals of Surgery.2009; 249(3).355-63
Beberapa vitamin & mineral terkandung :

Nutrisi Peran
Selenium -Menghindari kerusakan oksidatif
-Berhubungan terbalik dengan mortalitas kanker
Zinc -Membantu meningkatkan harapan hidup
-Komponen > 200 metaloenzim tubuh
Vitamin C, E -Antioksidan
-Membantu mengembalikan berat badan
B Complex - Diperlukan dalam berbagai proses metabolik

“Protein rich supplements containing n-3 PUFA and high levels

of antioxidant vitamins can reverse severe weight loss”
--Grimble. RF.Nutritional Therapy for Cancer Cachexia.Gut.2003;52:1391-2 --
 Prebiotik , karbohidrat yg tidak dicerna

Meningkatkan jumlah ‘bakteri baik’ di

saluran cerna

Memperbaiki proses pencernaan dan penyerapan

nutrisi; mengurangi gangguan saluran cerna

“Berbagai penelitian menunjukan bahwa flora usus normal

merupakan pertahanan yg sangat efektif terhadap patogen dan
mikroorganisme ooportunistik” – Journal of Nutrition.2000.396S-402S-
NaturalTherapy.FOS_Fructooligosaccharides.2009
Wikipedia.Fructooligosaccharide.2009
 Anorexia – Cachexia cukup sering didapatkan dan
merupakan salah satu faktor prognostik penting
pasien kanker.
 Patofisiologi anoreksia-kaheksia kanker bersifat
multifaktorial.
 Diperlukan formula nutrisi khusus untuk
menangani permasalahan nutrisi pasien kanker.
 Nutrican : satu-satunya formula nutrisi khusus
bagi pasien kanker yang diformulasi oleh ahli
Indonesia.
Nutrition For Cancer Patient
 Merk dagang : NutriCan
 Kemasan : Box @ 1 Sachet @ 245 gram untuk
3x pemberian
 Bentuk : Serbuk
 Rasa : Jeruk & Strawberry
 Anjuran : 3x perhari
 Pemberian
81 gram (5 sdk takar) dilarutkan dalam 200mL air
hangat.

Indikasi : “Membantu mencegah penurunan berat

badan yang drastis (kaheksia) akibat penyakit
kronis, salah satunya pada kanker”
BPOM RI MD 813409131006
Petunjuk Pemberian :
 Kalori : 330 kkal/saji
 Rekomendasi : 3 x saji/hari (atau sesuai keperluan)
 Diberikan sebagai makanan pelengkap
 Dapat diberikan per oral atau sonde
 Simpan dalam tempat kering & bersih pada suhu ruangan
 Setelah dibuka, harus dikonsumsi dalam maks 1 bulan
 Jangan dikonsumsi jika ada perubahan bau, warna, atau
rasa
Perhatian khusus:
Gangguan fungsi ginjal
(Gangguan fungsi hati berat)
 Jumlah % AKG*
ZAT GIZI Per saji Per hari Per saji Per
hari**
Protein 19 g 57,00 g 31,7 % 95,0 %
Isoleusin 1,47 g 4,41 g
Leusin 2,60 g 7,80 g
Valin 1,30 g 3,90 g
Total BCAA 4,01 g 12,03 g
BCAA/protein (%) 21,10 % Energy Dense :
Phenylalanine 0,58 g 1,74 g
Triptofan 0,20 g 0,60 g 1.36 kkal/mL
Histidin 0,35 g 1,05 g
Tyrosin 1,70 g 1,71 g
Lemak total 7,00 g 21,00 g 11,3 % 33,9 %
DHA 0,49 g 1,47 g
EPA 0,29 g 0,87 g
Lemak jenuh 1,30 g 3,90 g 7% 21 % Kalori / Saji :
Lemak tidak jenuh 3,00 g 9,00 g
tunggal 330 kkal
Lemak tidak jenuh ganda 2,20 g 6,60 g
Kolesterol 0g -
Omega 3 0,95 g 2,85 g
Omega 6 1,27 g 3,81g
Rasio ω 3 : ω6 1 : 1,27
Karbohidrat total (tanpa 51 g 153 g 17 % 51 %
FOS)
Serat pangan 3g 9g 12 % 36 %
Total Gula 10 g
Sukrosa 3g 9,00 g
Laktosa 2,43 g 7,29 g
*
3 kali saji per hari
**
Persen AKG berdasarkan kebutuhan energi 2.000 kkal. Kebutuhan energi dapat
berbeda tiap orang
 Jumlah % AKG*
ZAT GIZI
Per saji Per hari Per saji Per hari**
VITAMIN :
Vitamin A 485,19 IU 1.455,6 IU 25 % 75 %
Vitamin C 100,85 mg 302,55 mg 110 % 330 %
Vitamin D3 232,47 IU 697,41 IU 60 % 180 %
Vitamin E 15,80 mg 47,40 mg 105 % 315 %
Vitamin B1 1,32 mg 3,96 mg 130 % 390 %
Vitamin B2 1,28 mg 3,84 mg 105 % 315 %
Niasin 14,44 mg 43,32 mg 95 % 285 %
Vitamin B6 1,34 mg 4,02 mg 105 % 315 %
Vitamin B12 1,45 μg 4 , 3 5 μ g 6 0 % 1 8 0 %

Asam folat 166,31 μg 4 9 8 , 9 3 μ g 4 0 % 1 2 0 %

A s a m p a n t o t e n a t 2 , 0 1 m g 6 , 0 3 m g 3 0 % 9 0 %

B i o t i n 1 7 , 9 3 μ g 5 3 , 7 9 μ g

K o l i n 6 8 , 0 4 m g 2 0 4 , 1 2 m g

MINERAL :
Kalsium 197,62 mg 592,86 mg 25 % 75 %
Besi 5,75 mg 17,25 mg 20 % 60 %
Fosfor 183,06 mg 549,18 mg 30 % 90 %
Magnesium 204,09 mg 612,27 mg 75 % 225 %
Seng / Zinc 6,88 mg 20,64 mg 60 % 180 %
Iodium 42,25 μg 1 2 6 , 7 5 μ g 3 0 % 9 0 %

Selenium 30,78 μg 9 2 , 3 4 μ g 1 0 5 % 3 1 5 %

N a t r i u m 5 3 , 9 4 m g 1 6 1 , 8 2 m g 2 % 6 %

K a l i u m 1 7 8 , 3 1 m g 5 3 4 , 9 3 m g 4 % 1 2 %

K l o r i d a 7 3 , 0 9 m g 2 1 9 , 2 7 m g

K r o m i u m 3 6 , 5 3 μ g 1 0 9 , 5 9 μ g

*
3 kali saji per hari
**
Persen AKG berdasarkan kebutuhan energi 2.000 kkal. Kebutuhan energi dapat
berbeda tiap orang