Anda di halaman 1dari 1

Surat Keterangan Kematian

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :


Nama Lengkap : …………………………………
Nomor Ktp : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………
Status : …………………………………
Alamat : …………………………………

Pada tanggal ………………............. tepatnya pada pukul ……............. WIB dinyatakan


bahwa TELAH MENINGGAL DUNIA dikarenakan penyakit komplikasi yang disebabkan
oleh penyakit Stroke.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami buat dengan yang sebenar-benarnya dan agar
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........, ………….

Mengetahui

..……………………