Anda di halaman 1dari 10

ASKEP REUMATIK

I. Biodata
Tgl. Pengkajian : 20 Februari 2020
Nama : Ny. S Jenis Kelamin :Perempuan
Usia : 67 tahun Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam Pendidikan : SPG
Pekerjaan : Tidak ada Alamat : Petisah
Tgl masuk : Tahun 200 Wisma / kamar : Anggrek 1
Diagnosa medis : Rematik (Artritis Reumatoid)

Penanggung jawab : Nama : Tn. P


Hubungan dengan Klien : Anak abang Klien (keponakan) Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Binjai

II. Keluhan Utama


Ny S. mengatakan bahwa kaki kanan dan kirinya sering sakit, dan dahulu
pernah bengkak dari lutut ke bawah.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang


Provocative / Palliative Apa Penyebabnya
Klien mengatakan bahwa pernah dibawa ke praktek dokter dan sakitnya itu
asam urat.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Dengan berobat kedokter dan juga memakai ramuan yaitu daun ubi, pala,
jahe, kemudian ditumbuk dan airnya di sapukan di kaki yang benkak dan
katanya, dan juga terlihat memang kempes. Tapi nyerinya masih selalu
kambuh.

Quantity / Quality
A. Bagaimana dirasakan
Ny S. mengatakan kaki kanan dan kiri terasa sakit apalagi dibawa berjalan
skala : 4 – 6.
B. Bagaimana dilihat
Ny S. memijat-mijat kakinya dan wajahnya terlihat meringis.

Region
A. Dimana Reaksinya

Reumatik/Priyanto Page 1
Pada bagian kedua kakinya yaitu kanan dan kiri.
B. Apakah menyebar
Ny S. mengatakan sakitnya menyebar ke paha.

Severity (Mengganggu Aktivitas)


Ny S. mengatakan sakitnya sangat mengganggu aktivitas karena pernah membuat
klien tidak bisa berjalan (pernah bengkak). Bila sakit ini klien tidak mempunyai
aktivitas yang rutin karena keadaan kakinya yang tidak bisa dibawa berjalan jauh.

Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)


Klien mengatakan sakitnya sejak 4 tahun ½ terakhir ini, dan pernah kedua
kakinya bengkak sehingga membuat tidak bisa berjalan selama 5 bulan pada tahun
2002.

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu


Penyakit Yang Pernah Dialami
Klien mengatakan tidak pernah rawat inap di RS karena tidak pernah
mengalami penyakit yang parah sebelumnya, paling hanya sakit ringan yaitu
demam, flu, batuk ringan.
Pengobatan / Tindakan Yang Dilakukan
Klien mengatakan paling hanya dengan obat-obat warung dan kebetulan
cocok (2 sampai 3 hari sembuh).
Pernah Dirawat / Dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah dirawat / di operasi, biasanya hanya
menggunakan obat-obat warung.
Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai pantangan apapun, tetapi sekarang
punya pantangan karena penyakitnya yang sekarang, seperti jeroan, bayam.
Imunisasi
Klien mengatakan tidak pernah di imunisasi.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga


Orang tua :
- Klien mengatakan orang tuanya tidak mempunyai penyakit reumatik seperti
klien saudara kandung.
- Klien mengatakan saudaranya ada yang memiliki penyakit seperti klien
yaitu abang ke-2 dan kini meninggal dunia.
Klien mengatakan orang tua meniggal karena usianya yang sudah tua, suami karena
kecelakaan, dan 6 saudaranya, klien tidak mengingatnya.
Ny S. anak ke-6 dari 7 bersaudara, 6 saudara klien sudah meninggal semua,
suami klien juga telah meninggal. Klien tidak memiliki anak dari
pernikahannya.

VI. Riwayat / Keadaan Psikososial


A. Bahasa yang digunakan
Bahasa Indonesia dan bahasa Jawa.
B. Persepsi klien tentang penyakitnya
Klien menganggap penyakitnya sulit disembuhkan / tidak mungkin sembuh
dan membuat berat badannya semakin menurun. Klien mengatakan telah
berobat dimana-mana. Namun klien tetap bersukur masih bisa berjalan
walau lambat dan memakai tongkat dari lumpuhnya.
C. Konsep diri
1. Body image
Klien mengatakan berat badannya makin lama makin turun dan
sekarang makin cepat lelah
2. Ideal diri
Klien mengharapkan dan selalu berdoa kepada Tuhan YME agar
diberikan ketabahan dalam menghadapi penyakitnya dan kesembuhan
walau tidak terlalu mengharap
3. Harga diri
Klien senang tinggal di panti karena tercukupi semua kebutuhannya,
dan bebas melakukan apa saja yang diinginkan.
4. Peran diri
Klien seorang janda yang telah ditinggal suaminya karena meninggal
kurang lebih 10 tahun lalu. Dari perkawinannya klien tidak memiliki
anak.
5. personal identity
Klien merupakan anggota Panti Tresna Werdha Abdi di wisma Teratai.
Klien merupakan janda tanpa anak.

D. Keadaan emosi
Keadaan emosi klien dalam keadaan stabil.
E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara
Klien tampak memperhatikan dan menanggapi setiap pertanyaan yang di
berikan kepadanya.
F. Hubungan dengan keluarga
Harmonis dengan keluarga yang ada (keponakan-keponakannya) dan masuk ke
panti karena keinginan klien sendiri / tidak mau menyusahkan keluarga.
G. Hubungan dengan orang lain
Baik, klien mau bergaul dengan sesama warga panti teruatama dengan
sesama anggota satu wisma.
H. Kegemaran = menonoton tv dan duduk,duduk di ruang tamu wisma.
I. Daya Adaptasi.
Klien dapat beradaptasi dengan warga di pantai walaupun warga kurang
mengikuti kegiatan yang ada di pantai seperti pengajian, gotong royang dan
senam pagi karena keterbatasan grakakibat penyakitnya.
J. .Mekanisme Pertahanan diri.
Klien memiliki pertahanan diri yang efektif.

VII. Pemeriksaan Fisik.


A. Keadaan Umum. = Klien dalam kondisi baik namun terlihat kondisi kaki lemah
sehingga perlu bantuan tongkat untuk berjalan dan berat badan ,klien masih
terlihat overweight sehingga memperberat beban kaki saat berjalan.
B. Tanda – Tanda Vital.
TD = 150 / 90 mmhg R = 24 kali /menit. TB = 159 cm.
HR = 80 kali ? menit
BB = tidak dilakukan karena kurangnya fasilitas di Panti.
C. Pemeriksaan Head to Toe.
1. Kepala dan Rambut.
1. Kepala.
• Bentuk = Simetris
• Kulit Kepala = bentuk kepala tampak bersih dan
2. Rambut.
• Penyebaran dan keadaan rambut= rambut sudah banyak uban.
• Bau = rambut seperti bau keringat.
3. Wajah.
• Warna kulit = hitam.
2. Mata.
• Bentuk = simetris terhadap wajah.
• Ketajaman penglihatan = kurang baik sehingga menggunakan alat bantu
penglihatan.
• Konjungtiva. = tidak anemia.
• Sklera. = tidak ikterus.
• Pupil = isokor (kanan dan kiri).
• Pemakaian alat bantu. = memakai kacamata baik membaca
ataupun tidak membaca.
3. Hidung.
• Bentuk = simetris
• Fungsi penciuman
= baik,dapat membedakan bau.
• Pendarahan = tidank megalami pendarahan.
4.Telinga.
• Bentuk telinga = simetris antara kanan dan kiri.
• Lubang telinga = terdapat serumen tapi dalam batas normal.
• Ketajaman pendengaran = kurang mendengar karena sudah tua.
5. Mulut dan Faring.
• Keadaan bibir = bibir klien kering
• Keadaan gusi dan gigi = tidak ada pendarahan gusi dan gigi.
Gigi terlihat bersih dan tidak lengkap.
• Keadaan lidah = tidak ada tanda pendaarahan.

6. Leher.
• Tyroid = tidak terdapat pembesaran KGB
• Suara = Klien mengeluarka dengan kata kata jelas.
• Denyut nadi karotis = teraba.
• Vena jugularis = teraba.

D. Pemeriksaan integumen.
•Kebersihan klien = klien tampak bersih.
•Warn = kulit hitam
•Turgor = turgor kulit baik (kulit cepat kembali).
•Kelembaban = kulit tampak sedang (tidak kering ) agak
Keriput.
E. Pemeriksaan Payudara dan ketiak.
Klien tidak bersedia karena merasa malu.

F. Pemeriksan Tharax / Dada.


1. Inspeksi.
• Bentuk Thorax. = simetris antara kanan dan kiri.
• Pernafasan = frekuensi 24 kali / menit.
Irama teratur dan tidak ada suara tambahan.
• Tidak ada tanda kesulitan bernafas.

G. Pemeriksaan Paru.
• Palpasi getaran suara = terdengar dan teratur.
• Rerkusi = bunyi resonan.
• Auskultasi = suara nafas teratur.

H. Pemeriksaan Abdomen.
1. Inspeksi.
• Bentuk Abdomen = simetris antara kanan dan kiri.
• Benjolan = tidak ada benjolan.

2. Palpasi.
• Tanda nyeri tekan = tidak ada nyeri.
• Benjolan = tidak ada.
• Tanda ascites = tidak ada.
• Hepar = tidak ada pembengkakan.

I. Pemeriksaan Kelamin dan Sekitarnya.


Klien tidak bersedia melakukannya karena merasa malu.
J. Pemeriksaan Mulkusskletal / Ekstremitas.
• Kesimetrian otot = simetris kanan dan kiri.
• Pemeriksaan edema = tidak ada edema
• Kekuatan otot = kekuatan otot telah berkurang.
Dimana klien lebih banyak duduk (tidak ada aktivitas rutin ),bila berjalan
menggunakan alat bantu yaitu tongkat dan berjalan lambat.Klien berjalan
lambat dan berhati hati karena klien mengatakna takut jatuh , apalagi berjalan
jauh.
• Kelainan pada Ekstremitas dan kuku.

K. Pemeriksaan Neurologis
1. Tingkat kesadaran
GCS = 15 : E = 6, M=4, V=5
2. Status Mental
• Kondisi Emosi / Perasaan Dalam keadaan stabil
• Orientasi
Klien masih dapat berorientasi dengan baik, baik waktu, tempat dan orang
• Proses Berfikir
Ingatan klienmasih kuat, klien masih ingat masa lalunya Perhitungan =
klien dapat berhitung agar cepat sembuh
• Motivasi : Klien berkeinginan agar cepat sembuh
• Persepsi : Klien menganggap / kurang yakin penyakit dapat sembuh total
• Bahasa : Klien menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Jawa
3. Fungsi Motorik
• Cara berjalan : Klien sulit berjalan
• Test jari hidung : Klien dapat menyentuh hidung
• Promosi dan supinasi test : Klinik mampu membalik-balikkan tangan
• Romberg test : Klien mampu berdiri walau dengan bantuan.
4. Fungsi Sensori
Test tajam tumpul : klien dapat membedakan benda tajam dan tumpul Test
panas dinding : Klien dapat membedakan benda panas dan dingin
Membedakan dua titik : Klien dapat membedakan dua titik
Identifikasi sentuhan ringan Reflek
Pada pemeriksaan reflek tidak dilakukan karena tidak tersedianya alat.

III Pola Kebiasaan sehari-hari Pola tidur dan kebiasaan


.
a.
• Waktu tidur : siang  jam
-7 ½ jam dan malam  6
• Waktu bangun : klien bangun umumnya/seringnya jam 05.00 Wib
• Masalah tidur : tidak ada masalah
• Hal-hal yang mempermudah tidur: bila tidur malam akan mudah bila tidak
tidur siang
• Hal-hal yang mempermudah tidur : bila menghidupkan jam beker
b. Pola Eliminasi
a. Pada BAB : 1X sehari dan tidak ada penggunaan laktasi
Riwayat perdarahan, tidak ada dan saat mengkaji tidak terjadi diare Karakter
feses : klien mengatakan tidak terlalu keras dan tidak encer/sedang
b. BAK :
• Pola BAK : –76x/hari dan tidak terjadi inkontinensia
• Karakter urin : kuning tidak terlalu pekat dan tidak terjadi retensi urin
• Tidak ada rasa nyeri / rasa terbakar/kesulitan BAK
• Tidak ada penggunaan diuretik
• Tidak ada riwayat penyakit ginjal
c. Pola makan dan minum
1. Gejala (subjektif)
• Diit type : Jenis makanan yaitu makanan biasa dan jumlah makanan per
hari 3 piring dalam per hari.
• Nyeri ulu hati tidak ada
• Kehilangan selera makan : kadang-kadang dan lausea, vomite (mual,
muntah tidak ada
• Alergi terhadap makanan tidak ada. Tapi semenjak mengalami penyakir
tematik klien mempunyai makanan pantang, antara lain Jeroan, kerang-
kerangan, sayur bayam
• Berat badan klien jarang menimbangnya sehingga tidak mengetahuinya,
sedangkan alat tidak tersedia
2. Tanda Obyektif
TB = 156 cm, bentuk tubuh : Over wight
3. Waktu pemberian makanan yaitu : pagi, siang dan sore
4. Jumlah dan jenis makanan : 1 piring sekali makan dan jenis makanan adalah
makanan biasa
5. Waktu pemberian minuman : Pengambilan air putih terserah/sukahati, dan bila
the manis atau susu 2x/hari pagi dan sore hari
c. Kebersihan / Personal hygiene
• Pemeliharaan tubuh / mandi 2x/hari
• Pemeliharaan gigi/gosok gigi 2x/hari
• Pemeliharaan kuku/pemotongan kuku kalau panjang
c. Pola Kegiatan / Aktivitas
• Klien tidak memiliki kegiatan rutin karena penyakitnya, paling hanya jalan-
jalan sebentar dan kadang-kadang menyiram bunga.

Jawablah pertanyaan di bawah ini secara urut !


PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Identifikasi 3 hal pengkajian keperawatan apa saja yang masih dibutuhkan untuk
melengkapi data dasar pada kasus tersebut ! Jelaskan alasannya! (lebih dari 3
diperbolehkan)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Buatlah analisa data untuk menentukan 3 diagnosa Keperawatan berdasarkan data
fokus ! (lebih dari 3 diperbolehkan)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Susunlah Prioritas Diagnosa Keperawatan yang muncul !
Tetapkan Tujuan dan Kriteria Hasil !
Susunlah Rencana Tindakan Keperawatan !
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Pilihlah satu rencana tindakan dan lakukan analisis sintesis tindakan tersebut dengan
berbasis bukti, sertakan bukti jurnal internasional dan nasional !