KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

(Kebenaran Dikumen Kualifikasi)

Nama :

Jabatan :

No. KTP :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

No. Telepon/ HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen - dokumen yang telah kami
berikan ternyata tidak benar/palsu, maka kami bersedia untuk dituntut secara pidana
dan perdata serta bersedia untuk dimasukkan daftar hitam (black list) sekurang-
kurangnya selam 2 (dua) tahun.
3. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu panitia meminta/ memerlukan
dokumen asli untuk keperluan kualifikasi.
4. Obat yang dibeli melalui e-katalog obat, adalah khusus untuk yang digunakan pasien
JKN.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Tempat, tanggal-bulan-tahun

Ttd + Materai

Nama Jelas