Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
(Kebenaran Dokumen Kualifikasi)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. KTP :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
No. Telepon/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
2. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu panitia meminta/memerlukan
dokumen asli untuk keperluan penilaian kualifikasi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab

Kota, Tanggal, Bulan, Tahun


Stempel dan tanda tangan

Materai
Rp. 6000
Nama yang membuat pernyataan

Anda mungkin juga menyukai