ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN ”I”

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN HALUSINASI

DI PUSKESMAS KARANG TALIWANG

TANGGAL 16-19 MARET 2020

NAMA : JIWANA PRATAMA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN MATARAM
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.”I”

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN HALUSINASI

DI PUSKESMAS KARANG TALIWANG

TANGGAL 16 - 19 MARET 2020

A. Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2020
Identitas klien
Nama : TN ”I”
Umur : 30 thn
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Agama : Hindu
Suku/Bangssa : Indonesia
Alamat : Toh Pati

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan terkadang mendenghar suara-suara bisikan
Maslah keperawatan : Halusinasi pendengaran

2. Keluhan Saat Pengkajian

Klien mengatakan terkadang mendengar suara-suara bisikan yang tidak jelas yang
menyuruhnya untuk bermain-main, suara terdengar saat sedang berdiam diri, klien
jarang berintraksi dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran dan isolasasi sosial

3. Faktor Predisposisi
a. Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah mengalami gangguan jiwa dan
klien pernah masuk ke RSJ Mutiara Sukma NTB 1 kali, dan pernah putus berobat
b. Aniaya Fisik : Klien Mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan fisik
 Masalah Keperawatan :-
c. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : klien mengatakan
bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan :-
d. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien mengatakan tidak ada
pengalaman masa lali yang tidak menyenangkan
Masalah Keperawatan :-

4. Fisik
1. TTV : Td :120/80mmhg, N :88/menit, S : 36,5c, RR : 22x/menit
2. Keluhan fisik : klien mengatan badanya sehat-sehat saja
Masalah Keperawatan :-
\
5. Psikososial
1. Genogram

Keterangan symbol genogram

\Laki-laki/Perempuan :

Keturunan :

Pernikahan :

Serumah :

Meninggal : X
 Klien :

2. Konsep Diri
a. citra tubuh : Klien menyatakan puas dengan segala yang ada pada dirinya
b. identitas diri : Klien mampu menyebutkan identitas dirinya
c. peran diri : Klien menyadari perannya sebagai anak laki-laki
d. ideal diri : Klien tidak memiliki kegiatan d luar rumah
e. Harga diri : Klien mengatakan tidak merasa malu dengan kondisinya saat
ini
Masalah Keperawatan : -

3. Hubungan Sosial
a. Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah kakaknya
b. Klien mengatakan jarang bersosialisasi dengan teman-temannya, karena tidak
memiliki inisiatif memulai percakapan dan lebih banyak berada di dalam
rumah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, Klien jarang berinteraksi
dengan teman-temanya, hanya tidur-tiduran di rumah dan malas bersosialisasi
MK : Isolasi sosial

4. Spiritual
a. Klien mengatakan dirinya berbagama hindu
b. Klien mengatakan sering beribadah
MK: -

6. Status Mental
1. Penampilan
Rambut Klien kotor, tidak rapi, tidak disisir, kuku panjang, badan tidak bau,
pakaina kurang rapi.
MK : defisit perawatan diri ( berdandan)
2. Pembicaraan
Saat di wawancara Klien berbicara jelas dan menjawab sesuai dengan yang di
tanyakan
MK: -

3. Aktivitas Motorik
Klien tampak lesu, sering menghabiskan waktu di rumah dan malas berinteraksi
dengan orang lain.
MK : intoleransi aktivitas dan isolasi sosial

4. Alam Perasaan
Klien mengatakan senang dekat dengan keluarganya

5. Afek
Afek klien stabil
MK : -

6. Interaksi Selama Wawancara

Selama wawancara klien koperatif, bicara jelas dan mudah di mengerti, tapi
kontak mata kurang
MK : -

7. Persepsi
Halusinasi : klien mengatakan terkadang mendengar suara bisikan yang
menyuruhnya untuk bermain-main, klien mendengar saat sedang melamun.
MK: halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
Saat wawancara Klien menjawab pertanyaan dengan berbelit belit namun sampai
tujuan
MK : -
 9. Isi pikir
Klien mengatakan tidak ada yang mengontrol pikirannya

10. Tingkat Kesadaran

Klien tampak bingung, namun Klien mengetahui dirinya berada di rumah,
orientasi waktu tempat dan orang baik, dapat nenbedakan siang dan malam.
MK : -

11. Memori
Saat ini : Klien masih ingat sudah makan dan minum obat
Jangka pendek : Klien dapat menyebutkan orang-orang yang ada di rumahnya
Jangka panjang : Klien masih mengingat pendidikan terakhir dan nama teman
-temannya

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berhitung sdederhana
MK : -

13. Kemampuan penilaian

Klien mampu mengambil keputusan sederhana, di tanya makan atau cuci tangan
dulu ? Klien menjawab cuci tangan dulu

14. daya tilik diri

Klien tahu dan tidak menyangkal jika dirinya sakit
MK : -

7. Kebutuhan Di Rumah

1. Makan Klien mengatakan 3x sehari, minum 5-6 gelas sehari dengan mandiri
2. BAK/BAB, Klien mengatakan BAB dan BAK di toilet dengan mandiri, BAB 2x
sehari, BAK 4-5x sehari
 3. Mandi, Klien mampu mandi dengan mandiri, menggunakan sabun, mampu
menggosok gigi dengan mandiri
4. Berpakaian/berhias, Klien menggantin pakaian setiap hari dengan mandiri,
kurang rapi dalam berpakaian.
5. Istirahat tidur
Tidur siang, lama 14.00-16.30 wita
Tidur malam, lama 20.00-06.00 wita
6. Penggunaan obat
Klien mengatakan rajin minum obat setelah makan dengan mandiri
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien tetap kontrol ke rumah sakit, Klien mengetahui fasilitas kesehatan yang ada
di sekitar rumahnya.
8. Aktifitas diluar rumah
Klien lebih banyak menghabiskan waktu di dalam rumah, kadang-kadang
membersihkan halaman di luar rumah

8. Mekanisme koping
Klien mengatakan bila ada masalah klien lebih suka memendam sendiri
MK : Koping Individu Inefektif

9. Kurang pengetahuan tentang :

Klien tidak tahu tentang penyakit jiwa, obat-obat yang diberikan dan kegunaannya
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan

10. Aspek medik :

Diagnosa medik :-
Terapi medik : 1. Trihexyphenodyl 2x2 mg (P – M)
2. Haloperidol 3x5 mg (P – S – M)
3. Merlopam 1x0,5 mg (M)
11. Daftar masalah
1. Halusinasi pendengaran
2. Defisit perawatan diri (berdandan)
3. Isolasi sosial
 4. Intoleransi aktivitas
5. Koping individu inefektif
6. Kurang pengetahuan

12. Pohon masalah

Resiko Prilaku Kekerasan

halusinasi penglihatan defisit perawatan diri

isolasi sosial ( menarik diri) intoleransi aktivitas

kurang pengetahuan koping individu inefektif

13. Diagnosa keperawatan dan prioritas

1. Halusinasi pendengaran
2. Defisit perawatan diri
3. Isolasi sosial
 14. Analisa data

No Data Masalah keperawatan

.
1. Ds : klien mengatakan terkadang Halusinasi pendengaran
mendengar suara-suara bisikan yang
menyuruhnya bermain-main.
- Klien mendengar saat sedang
melamun
Do :
- Kontak mata kurang
- Klien jarang berinteraksi dengan
temannya

2. Ds : klien mengatakan sudah mandi tetapi Defisit perawatan diri (berdandan)

tidak pernah menyisir rambutnya
Do :
- Kuku panjang
- Rambut kotor tidak rapi
- ADL di arahkan

3. Ds : klien mengatakakan malas Isolasi sosial (menarik diri)

berinteraksi dengan teman-temannya
Do :
- Klien lebih banyak diam didalam
rumah
- Klien hanya tidur-tiduran saja
B. intervensi keperawatan

Diagnosa Tujuan umum Tujuan khusus Intervensi

perubahan klien tidak Klien dapat membina 1. Bina hubungan saling percaya
sensori mencederai hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
persepsi diri sendiri, dasar untuk kelancaran komunikasi terapeutik dengan cara :
halusinasi orang lain dan hubungan interaksi a) Sapa klien dengan ramah baik
lingkungan seanjutnya verbal maupun non verbal
b) Perkenalkan diri dengan sopan
c) Tanyakan nama lengkap klien
dan nama panggilan yang
disukai
d) Jelaskan tujuan pertemuan
e) Jujur dan menepati janji
f) Tunjukkan sikap empati dan
menerima klien apa adanya
g) Berikan perhatian kepada klien
dan perhatian kebutuhan dasar
klien
h) Adakan kontak sering dan
singkat secara bertahap
Klien dapat mengenal 2. Observasi tingkah laku klien terkait
halusinasinya dengan halusinasinya: bicara dan
tertawa tanpa stimulus memandang
ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-
olah ada teman bicara
3. Bantu klien mengenal halusinasinya
a. Tanyakan apakah ada suara
yang didengar
b. Apa yang dikatakan
halusinasinya
c. Katakan perawat percaya klien
mendengar suara itu ,namun
 perawat sendiri tidak
mendengarnya.
d. Katakan bahwa klien lain juga
ada yang seperti itu
e. Katakan bahwa perawat akan
membantu klien
4.    Diskusikan dengan klien :
a) Situasi yang menimbulkan/tidak
menimbulkan halusinasi
b) Waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi (pagi, siang, sore,
malam)
1. Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah, takut, sedih, senang) beri
kesempatan klien mengungkapkan
perasaannya

5. Identifikasi bersama klien cara

Klien dapat mengontrol tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasinya halusinasi ( tidur, marah,
menyibukkan diri dll)
6. Diskusikan manfaat cara yang
digunakan klien, jika bermanfaat
beri pujian
7. Diskusikan cara baru untuk
memutus/mengontrol timbulnya
halusinasi:
a) Katakan “ saya tidak mau
dengar”
b) Menemui orang lain
c) Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari
d) Meminta
 keluarga/teman/perawat untuk
menyapa jika klien tampak
bicara sendiri
8. Bantu klien memilih dan melatih
cara memutus halusinasinya secara
bertahap
9. Beri kesempatan untuk
melakukancara yang telah dilatih
10. Evaluasi hasilnya dan beri pujian
jika berhasil
11. Anjurkan klien mengikuti TAK,
orientasi, realita, stimulasi persepsi

12. Anjurkan klien untuk memberitahu

Klien mendapat keluarga jika mengalami halusinasi
dukungan dari keluarga a) Diskusikan dengan keluarga
dalam mengontrol (pada saat berkunjung/pada saat
halusinasinya kunjungan rumah):
b) Gejala halusinasi yang dialami
klien
c) Cara yang dapat dilakukan klien
dan keluarga untuk memutus
halusinasi
d) Cara merawat anggota keluarga
yang halusinasi dirumah, diberi
kegiatan, jangan biarkan sendiri,
makan bersama, bepergian
bersama
13. Beri informasi waktu follow up atau
kenapa perlu mendapat bantuan :
halusinasi tidak terkontrol, dan
resiko mencederai diri atau orang
lain
 14. Diskusikan dengan klien dan
Klien memanfaatkan keluarga tentang dosis, frekuensi
obat dengan baik dan manfaat minum obat
15. Anjurkan klien meminta sendiri
obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya
16. Anjurkan klien bicara dengan
dokter tentang manfaat dan efek
samping minum obat yang
dirasakan
17. Diskusikan akibat berhenti obat-
obat tanpa konsultasi
18. Bantu klien menggunakan obat
dengan prinsip 6 benar.

C. Iimplementasi dan evaluasi

Catatan perkembangan Evaluasi

Hari/tanggal : Selasa, 17/03/2020 jam: 09.00 WITA
Ds :
- Klien mengatakan terkadang mendengar
suara-suara yang tidak jelas yang menyuhnya
untuk bermain-main
- klien mengatakan sudah mandi tetapi tidak
pernah menyisir rambutnya
- klien mengatakakan malas berinteraksi O :
dengan teman-temannya
Do :
- Kontak mata kurang
- Kuku panjang, rambut kotor tidak rapi
- Klien lebih sering menyendiri dalam kamar
Diagnosa :
- Halusinasi pendengaran A:
- Defisit perawatan diri (berdandan)
- Isolasi sosial
Kemampuan :
- Klien mampu menghardik secara mandiri P:
- Klien mampu mandi secara mandiri
- Klien mampu berkenalan dengan 1 orang
dengan bantuan
Tindakan :
- Melatih klien bercakap-cakap
- Melatih klien untuk berdandan
- Melatih klien berkenalan dengan 1 orang
- Menganjurkan memasukan kedalam jadwal
kegiatan
RTL :
- Evaluasi tindakan kegiatan
- Latih klien mengontrol halusinasi dengan
kegiatan terjadwal
- Latih klien makan dan minum dengan benar
S:
- Klien mengatakan tenang setelah
melakukan tindakan bercakap-cakap
dengan teman
- Klien mengatakan nyaman setelah
mandi dan berdandan
- Klien mengatakan senang setelah
berkenalan dengan teman
- Klien mampu bercakap-cakap dengan
bantuan
- Klien mampu berdandan dengan
mandiri
- Klien mampu berkenalan 1 orang
dengan bantuan
- Halusinasi pendengaran masih ada
- Defisit perwatan diri berkurang
- Isolasi social masih ada
- Latihan bercakap-cakap dengan teman
seruangan 3xsehari
- Latihan berdandan 2xsehari
- Latihan berkenalan dengan 1 orang
teman seruangan 2xsehari
( ttd )
 - Latih klien berkenalan dengan 2 orang
Hari/tanggal : Rabu, 18/03/2020 jam: 09.00 WITA S:
Ds :
- klien mengatakan sudah latihan bercakap-
cakap dengan teman seruangan 2xsehari
- klien mengatakan sudah latihan
berdandan2xsehari
- klien mengatakakan sudah latihan berkenalan
1 orang dengan teman 2xsehari O :
Do :
- klien bercakap-cakap dengan teman
- klien berdandan dan rapi
- klien berkenalan dengan 1 orang
Diagnosa :
- Halusinasi pendengaran
- Defisit perawatan diri (berdandan) A:
- Isolasi sosial
Kemampuan :
- klien mampu bercakap-cakap dengan bantuan
- klien mampu berdandan dengan bantuan P:
- klien mampu berkenalan 1 orang dengan
bantuan
Tindakan :
- Melatih klien bercakap-cakap
- Melatih klien untuk berdandan
- Melatih klien berkenalan dengan 1 orang
- Menganjurkan memasukan kedalam jadwal
kegiatan
RTL :
- Evaluasi tindakan kegiatan
- Latih klien mengontrol halusinasi dengan
kegiatan terjadwal
- Latih klien makan dan minum dengan benar
- Klien mengatakan tenang setelah
melakukan tindakan bercakap-cakap
dengan teman
- Klien mengatakan nyaman setelah
mandi dan berdandan
- Klien mengatakan senang setelah
berkenalan dengan teman
- Klien mampu bercakap-cakap dengan
mandiri
- Klien mampu berdandan dengan
mandiri
- Klien mampu berkenalan 1 orang
dengan mandiri
- Halusinasi pendengaran berkurang
- Defisit perwatan diri berkurang
- Isolasi social berkurang
- Latihan bercakap-cakap dengan teman
3xsehari
- Latihan berdandan 2xsehari
- Latihan berkenalan 1 orang dengan
teman 2xsehari
( ttd )
 - Latih klien berkenalan dengan 2 orang
Hari/tanggal : Kamis, 19/03/2020 jam: 16.00 WITA S :
Ds :
- klien mengatakan sudah latihan bercakap-
cakap dengan teman seruangan 2xsehari
- klien mengatakan sudah latihan
berdandan2xsehari
- klien mengatakakan sudah latihan berkenalan
1 orang dengan 2xsehari
Do :
- klien bercakap-cakap dengan teman
- klien berdandan dan rapi
- klien berkenalan dengan 1 orang
Diagnosa :
- Halusinasi pendengaran
- Defisit perawatan diri (berdandan)
- Isolasi sosial
Kemampuan :
- klien mampu bercakap-cakap dengan mandiri
- klien mampu berdandan dengan mandiri
- klien mampu berkenalan 1 orang dengan
mandiri
Tindakan :
- Melatih klien mengontrol halusinasi dengan
kegiatan terjadwal (merapikan tempat tidur)
- Melatih klien untuk makan minum yang benar
- Melatih klien berkenalan dengan 2 orang
- Menganjurkan memasukan kedalam jadwal
kegiatan
RTL :
- Evaluasi tindakan kegiatan
- Latih klien mengontrol halusinasi dengan
minum obat yang benar
- Klien mengatakan tenang setelah
membersihkan tempat tidurnya
- Klien mengatakan kenyang setelah
makan dan minum
- Klien mengatakan senang setelah
berkenalan dengan 2 orang teman
O :
- Klien mampu membersihkan tempat
tidur dengan mandiri
- Klien mampu makan minum yang
benar dengan mandiri
- Klien mampu berkenalan 2 orang
dengan bantuan
A:
- Halusinasi pendengaran berkurang
- Defisit perwatan diri berkurang
- Isolasi social berkurang
P:
- Latihan membersihkan tempat tidur
2xsehari
- Latihan makan minum yang benar
3xsehari
- Latihan berkenalan 2 orang dengan
teman 2xsehari
( ttd )
- Latih klien BAB/BAK dengan benar
- Latih klien berkenalan dengan 3 orang