PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LONG IKIS
Jl. Penajam-Kuaro Km.84 Desa Atang Pait Kec.Long Ikis Kab.Paser
email: puskesmas.longikis@gmail
Kode pos 76282

RM. RRI 1 Hal. 1/2

REKAM MEDIS RAWAT INAP NO. REKAM MEDIK :

LEMBAR MASUK DAN KELUAR
Peserta BPJS No. RUANG RAWAT :

NAMA LENGKAP (tulis huruf cetak) : TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR LAMA DIRAWAT
…… hari
Jam : Jam :
UMUR : JENIS KELAMIN : CARA MASUK DIKIRIM OLEH :
1. Laki-laki 1. Dokter Umum 4. Kasus Polisi
2. Perempuan 2. Puskesmas Lain 5. Datang Sendiri
3. Klinik/Praktek Dokter 6. ………………………..
ALAMAT : TELP : PENDIDIKAN : PEKERJAAN :
1. SD 4. D3/D4
2. SMP 5. S1/S2
3. SMA 6. ……………..
KEBANGSAAN : AGAMA : STATUS PERNIKAHAN :
1. Indonesia 1. Islam 4. Hindu 1. Kawin
2. Asing 2. Kristen 5. Budha 2. Belum Kawin
3. Katolik 6. Lainnya 3. Janda
4. Duda
KELUARGA TERDEKAT PENANGGUNG JAWAB BIAYA
Nama : Nama :
Alamat : Alamat/Telp. :
No. Telp : Pusahaan/Asuransi :
ALERGI OBAT/MAKANAN :

DIAGNOSIS MASUK : Kode ICD X DIAGNOSIS KELUAR : Kode ICD X

Catatan Penting :

KEADAAN KELUAR : CARA KELUAR :

1. Sembuh 4. Meninggal 1. Diijinkan Pulang 4. Melarikan Diri
2. Belum Sembuh 2. Pulang Paksa 5. Pindah Ke PKM/Klinik………………
3. Membaik 3. Dirujuk Ke RS…………………….
Alasan :
……………………………………………………………………………
DOKTER YANG
PETUGAS SAAT PASIEN MASUK PETUGAS SAAT PASIEN KELUAR
MEMULANGKAN

Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan Nama Tanda

Tangan