36

Lampiran C. Kuesioner Penelitian

KUESIONER INTENSI BANTUAN HIDUP DASAR
Jenis Kelamin : (Laki-laki/Perempuan) Pendidikan Terakhir :
Usia : ....... tahun Unit Kerja di Ruang :
Agama : Lama Kerja : (≤ 5 tahun/≥ 5 tahun)
Status Pernikahan : (Menikah/Belum Menikah) Pelatihan gadar : BTCLS/PPGD/Lainnya
*Coret yang tidak perlu
Sebelum mengisi pertanyaan berikut, kami mohon saudara membaca terlebih dahulu
petunjuk pengisian ini. Kuesioner berikut terdiri dari 36 pernyataan dengan rentang skor 1
sampai dengan 7. Jawablah pertanyaan dengan benar dan jujur sesuai dengan yang saudara
rasakan saat ini. Pertimbangkan setiap item, kemudian berilah tanda cek () atau lingkaran
(O) pada skor yang anda anggap paling sesuai dengan keadaan. Jika anda ingin mengganti
jawaban, maka berilah tanda (X) pada jawaban yang salah, kemudian berikan tanda cek
tanda cek () atau lingkaran (O) pada skor yang anda anggap paling sesuai dengan keadaan
anda sekarang. Jika terdapat pertanyaan yang tidak dimengerti dapat ditanyakan kepada
peneliti.

No. Pernyataan
1. Menurut saya, melakukan bantuan Merugikan 1 2 3 4 5 6 7 bermanfaat
hidup dasar terhadap orang yang
2. membutuhkan merupakan tindakan Nyaman (Bagi saya) 1 2 3 4 5 6 7 Tidak Nyaman
yang ...
3. Baik 1 2 3 4 5 6 7 Buruk

4. Tidak berguna 1 2 3 4 5 6 7 Berguna

5. Mayoritas orang yang Harus 1 2 3 4 5 6 7 Tidak harus

penting/berarti bagi saya, berpikir
bahwa saya.....

.......melakukan
tindakan bantuan hidup
dasar pada orang yang
membutuhkan

6. Saya diharapkan melakukan Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju

tindakan bantuan hidup dasar pada setuju
orang yang membutuhkan.
7. Saya merasa dituntut oleh Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju
masyarakat untuk melakukan setuju
bantuan hidup dasar pada orang
yang membutuhkan.

8. Orang yang penting/berarti bagi Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju

saya, menginginkan saya untuk setuju
melakukan bantuan hidup dasar
pada orang yang membutuhkan.
 37

9. Saya merasa percaya diri mampu Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju

melakukan bantuan hidup dasar jika setuju
saya ingin melakukannya.

10. Bagi saya melakukan bantuan hidup mudah 1 2 3 4 5 6 7 Sulit

dasar adalah ...
11. Keputusan untuk melakukan atau Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju
tidak melakukan bantuan hidup setuju
dasar berada di luar kendali saya.

12. keputusan melakukan atau tidak Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju

melakukan tindakan bantuan hidup setuju
dasar adalah terserah kepada
keputusan saya.

13. Menurut saya, melakukan Merugikan 1 2 3 4 5 6 7 Bermanfaat

tindakan pijat jantung terhadap
14. orang yang membutuhkan Nyaman (Bagi saya) 1 2 3 4 5 6 7 Tidak Nyaman
merupakan tindakan yang...
15. Baik 1 2 3 4 5 6 7 Buruk

16. Tidak berguna 1 2 3 4 5 6 7 Berguna

17. Mayoritas orang yang Harus 1 2 3 4 5 6 7 Tidak harus

penting/berarti bagi saya, berpikir
bahwa saya.....

.....melakukan pijat jantung pada

orang yang membutuhkan

18. Saya diharapkan melakukan Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju

tindakan pijat jantung pada orang setuju
yang membutuhkan.
19. Saya merasa di tuntut oleh Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju
masyarakat untuk melakukan setuju
tindakan pijat jantung pada orang
yang membutuhkan.
20. Orang yang penting/berarti bagi Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju
saya, menginginkan saya untuk setuju
melakukan tindakan pijat jantung
pada orang yang membutuhkan.
21. Saya merasa percaya diri mampu Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju
melakukan tindakan pijat jantung setuju
jika saya ingin melakukannya.
22. Bagi saya melakukan tindakan pijat mudah 1 2 3 4 5 6 7 Sulit
jantung adalah...
23. Keputusan untuk melakukan atau Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju
tidak melakukan tindakan pijat setuju
jantung berada di luar kendali saya.
24. keputusan melakukan atau tidak Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju
melakukan tindakan pijat jantung setuju
adalah terserah kepada keputusan
saya.
 38

25. Menurut saya, melakukan nafas Merugikan 1 2 3 4 5 6 7 Bermanfaat

buatan terhadap orang yang
26. membutuhkan merupakan tindakan Nyaman (Bagi saya) 1 2 3 4 5 6 7 Tidak Nyaman
yang...
27. Baik 1 2 3 4 5 6 7 Buruk

28. Tidak berguna 1 2 3 4 5 6 7 Berguna

29. Mayoritas orang yang Harus 1 2 3 4 5 6 7 Tidak harus

penting/berarti bagi saya, berpikir
bahwa saya.....
.....memberikan nafas buatan pada
orang yang membutuhkan

30. Saya diharapkan memberikan nafas Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju

buatan pada orang yang setuju
membutuhkan
31. Saya merasa di tuntut untuk Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju
memberikan nafas buatan pada setuju
orang yang membutuhkan
32. Orang yang penting/berarti bagi Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju
saya, menginginkan saya untuk setuju
memberikan nafas buatan pada
orang yang membutuhkan
33. Saya merasa percaya diri mampu Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju
memberikan nafas buatan jika saya setuju
ingin melakukannya
34. Bagi saya memberikan nafas buatan mudah 1 2 3 4 5 6 7 sulit
adalah ...
35. Keputusan untuk memberikan atau Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju
tidak memberikan nafas buatan setuju
berada di luar kendali saya
36. Keputusan memberikan atau tidak Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju
memberikan bantuan napas adalah setuju
terserah kepada keputusan saya
37. Menurut saya, menggunakan AED Merugikan 1 2 3 4 5 6 7 bermanfaat
terhadap orang yang membutuhkan
38. merupakan tindakan yang... Nyaman (Bagi saya) 1 2 3 4 5 6 7 Tidak Nyaman

39. Baik 1 2 3 4 5 6 7 Buruk

40. Tidak berguna 1 2 3 4 5 6 7 Berguna

41. Mayoritas orang yang Harus 1 2 3 4 5 6 7 Tidak harus

penting/berarti bagi saya, berpikir
bahwa saya.....

.....menggunakan AED pada orang

yang membutuhkan

42. Saya diharapkan menggunakan Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju

AED pada orang yang setuju
membutuhkan.
 39

43. Saya merasa di tuntut untuk Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju

menggunakan AED orang yang setuju
membutuhkan.
44. Orang yang penting/berarti bagi Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju
saya, menginginkan saya untuk setuju
menggunakan AED pada orang
yang membutuhkan.
45. Saya merasa percaya diri mampu Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju
menggunakan AED jika saya ingin setuju
melakukannya.
46. Bagi saya menggunakan AED mudah 1 2 3 4 5 6 7 sulit
adalah...
47. Keputusan untuk menggunakan atau Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju
tidak menggunakan AED berada di setuju
luar kendali saya.
48. Keputusan memberikan atau tidak Sangat tidak 1 2 3 4 5 6 7 Sangat setuju
memberikan AED adalah terserah setuju
kepada keputusan saya