Anda di halaman 1dari 10

Nama : Liana Fatimahtul Fitriah, A.Md. Kep.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY. F.

DENGAN BBLR DAN RDS DI RUANG INTENSIF

RS HARAPAN KOTA MAGELANG

I. Pengkajian
1. IDENTITAS
a. Identitas klien
Nama : By. Ny. F.
Umur : 1 hari
Jenis kelamin : Laki – laki
Ruang/kamar : NICU
No. RM : 153xxx
Diagnosa medis : BBLR, RDS, KMK
Tanggal masuk : 20 April 2020
Tanggal pengkajian : 20 April 2020
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. G
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : D3
Hubungan dengan klien : Ayah
Alamat rumah : Perum Pondok Asri I C.60 Rt04/Rw11 Madusari
Secang Magelang

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dikaji pada tanggal 20 April 2020 jam 22.00 WIB bayi tampak sesak
nafas, tampak retraksi dada dalam dengan respirasi 74x/menit. Terpasang O2
½lpm, SpO2 96%, tampak sianosis.
b. Riwayat penyakit dahulu
Bayi lahir pada tanggal 20 April 2020 jam 21.09 WIB di Ruang OK RS
Harapan melalui persalinan Sectio Caesarea dari ibu G3P2A0 lahir 36 minggu
6 hari dan gagal induksi. BB bayi 2400 gram, PB bayi 45 cm, LK bayi 33 cm,
LD bayi 30 cm. APGAR score 10 10 10.
c. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit infeksi menular, penyakit kardiovaskuler, maupun penyakit
keturunan. Riwayat kehamilan persalinan sebelumnya normal dan tidak ada
riwayat kehamilan kembar (gemeli).

3. POLA FUNGSIONAL GORDON


a. Pola Persepsi Kesehatan
DO : Bayi langsung dibawa ke ruang intensif untuk mendapat perawatan.
b. Pola Nutrisi
DO : Bayi masih puasa, reflek hisap dan menelan lemah.
c. Pola Eliminasi
DO : BAK spontan, BAB 1x keluar mekonium warna terlihat hitam dengan
konsistensi lembek.
d. Pola Istirahat dan Tidur
DO : Bayi tidur 15-17 jam per hari.
e. Pola Aktivitas dan Latihan
DO : Gerakan bayi aktif dan tangis keras.
f. Pola Persepsi dan Kognitif
DO : Bayi bergerak apabila diberi rangsangan (reflek bayi masih lemah).
g. Pola Konsep Diri
h. Pola Peran dan Hubungan
DO : Bayi ditunggui oleh keluarganya.
i. Pola Seksual dan Reproduksi
DO : Alat kelamin normal dan tampak lubang anus yang ditandai dengan bayi
sudah BAB.
j. Pola Koping
k. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : Keluarga klien yakin atas kesembuhan klien dan selalu mendoakannya.
4. PENGKAJIAN FISIK
a. Keadaan Umum
Keadaan umum : klien tampak lemah
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 30 cm
Lingkar perut : 35 cm
Panjang badan : 45 cm
Berat badan lahir : 2400 gram
Lingkar lengan atas : 6 cm
b. Vital Sign
HR : 143x/menit
RR : 60x/menit
S : 36,1 C
SPO2 : 96%
c. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut tipis lurus dengan warna hitam, tidak terdapat
benjolan, tidak ada lesi, tampak sutura, terdapat lanugo di sekitar wajah.
d. Mata
Bentuk mata simetris, bersih, bulu mata belum tumbuh, sklera tidak ikterik.
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat benjolan dan lesi,
tulang telinga lunak, tulang kartilago tidak mudah membalik/lambat, tampak
lanugo.
f. Hidung
Bentuk hidung normal, terpasang O2 nasal ½liter per menit, keadaan hidung
bersih, tidak tampak benjolan/polip.
g. Mulut
Bentuk bibir simetris, tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir tampak pucat,
mukosa lembab. Bayi belum mulai minum karena masih puasa.
h. Dada
Bentuk dada cekung, bersih, tampak retraksi dada dalam, RR 74x/menit, suara
nafas vesikuler, BJ I & BJ II terdengar jelas, tidak terdapat bunyi jantung
tambahan, tidak teraba pembesaran jantung, palpasi nadi radialis brakhialis
dan carotis teraba lemah dan reguler.
i. Abdomen
Bentuk abdomen datar, BU 10x/menit, lingkar perut 35 cm, tidak terdapat
hepatomegali, turgor kulit kurang elastis, ditandai dengan CRT> 2 detik. Tidak
tampak kelainan dan infeksi tali pusat, warna putih, tidak tercium bau tidak
sedap. Terpasang infus umbilikal D10% 8cc/jam, balutan infus tampak bersih
tidak rembes.
j. Genetalia
Scrotum dan penis tampak normal, tampak lubang anus yang ditandai dengan
mekonium sudah keluar dan berwarna kehitaman dengan konsistensi lembek.
k. Integumen
Struktur kulit keriput dan tipis, berwarna merah pucat, lapisan lemak tipis
pada jaringan kulit, tidak ada ruam merah, lanugo tersebar di seluruh
permukaan tubuh.
l. Ekstremitas
Atas : Bentuk simetris, jari – jari tangan lengkap, akral hangat, tidak
terdapat benjolan dan lesi.
Bawah : bentuk simetris, jari – jari kaki lengkap,akral hangat, tidak terdapat
benjolan dan lesi.
m. Refleks
Moro : Reflek moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba- tiba
dengan respon bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon)
Menggenggam : Reflek menggenggam positif tetapi lemah ditandai
dengan respon bayi menggenggam telunjuk pengkaji tetapi lemah.
Menghisap : Kemampuan menghisap bayi masih lemah karena
belum mulai minum.
Babynski : Reflek babynski positif ditandai dengan semua jari
hiperekstensi dengan jempol kaki dorsofleksi ketika diberikan stimulus dengan
menggunakan ujung bolpoint pada telapak kaki.

5. TERAPI
a. Infus D10% 8cc/jam
b. Injeksi Cefotaxim 2x25mg
c. Injeksi Dexamethasine 3x1,25 mg
d. Injeksi Aminophilin 0,4mg + D40% 0,4 mg 4x sehari
e. Imunisasi HB0 masuk tanggal 21/4/2020 jam 06.00 WIB
f. Injeksi vitamin K maasuk tanggal 20/4/2020 jam 21.09 WIB

II. Analisa Data

No. Data fokus Problem Etiologi


1. DS : - Pola nafas tidak Imaturitas
DO : Keadaan umum lemah, efektif neurologis
bayi tampak sesak nafas,
retraksi dinding dada dalam,
terpasang O2 ½liter per menit,
tampak sianosis.
RR : 74x/menit
SpO2 : 96%
HR : 143x/menit
S : 36,1 C

2. DS : - Risiko jatuh Usia kurang dari 2


DO : Bayi tampak menangis tahun (pada anak)
keras dan bergerak aktif.
Terpasang infus umbilical
D10% 8cc/jam.

III. Diagnosa Keperawatan


a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis
b. Risiko jatuh berhubungan dengan usia kurang dari 2 tahun (pada anak)
IV. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan kriteria Rencana tindakan Paraf


keperawatan hasil
1. Pola nafas Setelah dilakukan a. Monitor keadaan
tidak efektif tindakan keperawatan umum dan vital
berhubungan selama 3x7 jam sign
dengan diharapkan pola nafas b. Monitor
imaturitas dapat kembali efektif kepatenan jalan
neurologis dengan kriteria hasil : nafas
- O2 tidak terpasang c. Pertahankan
- Nafas spontan oksigenasi
- Tidak tampak d. Atur posisi

sianosis pasien

- Frekuensi nafas e. Kolaborasi

normal 30- dengan dokter

60x/menit dalam pemberian


terapi.
2. Risiko jatuh Setelah dilakukan a. Identifikasi
berhubungan tindakan keperawatan lingkungan yang
dengan usia selama 3x7 jam dapat
kurang dari diharapkan risiko jatuh membahayakan
2 tahun tidak terjadi dengan b. Tempatkan klien
(pada anak) kriteria hasil : pada inkubator
- Klien tampak aman untuk
dan nyaman meningkatkan
- Terpenuhinya keamanan
kebutuhan sehari c. Pasang gelang
hari atau penanda
risiko jatuh pada
klien
d. Bantu dalam
melakukan ADL

V. Pelaksanaan dan Evaluasi tindakan

Hari/ Diagnosa Pelaksanaan Evaluasi Paraf


tanggal/ keperawatan tindakan
jam
Senin, Pola nafas a. Memonitor S:-
20/4/20 tidak efektif keadaan umum O : keadaan umum klien
Jam berhubungan dan vital sign tampak lemah, tampak
22.00 dengan b. Memonitor sianosis jika diletakkan di
WIB imaturitas kepatenan jalan luar inkubator, tampak
neurologis nafas retraksi dada dalam,
c. Mempertahank terpasang O2 nasal ½ liter per
an oksigenasi menit, BAK spontan, sudah
d. Mengatur BAB 1x meconium. RR :
posisi pasien 60x/menit, S : 36,7 C, HR :
e. Mengkolaboras 135x/menit. Terapi injeksi
i kan dengan Dexamethasone 1,25mg dan
dokter dalam Cefotaxime 125mg sudah
pemberian masuk.
terapi. A : Pola nafas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor keadaan umum
dan vital sign
- Pertahankan kepatenan
jalan nafas
- Pertahankan oksigenasi
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
Risiko jatuh a. Mengidentifika S:-
berhubungan si lingkungan O : klien tampak menangis
dengan usia yang dapat keras, bergerak aktif, tampak
kurang dari 2 membahayakan terpasang infus umbilical
tahun (pada b. Menempatkan D10% 8cc/jam tidak rembes
anak) klien pada dan tidak berbau. Klien sudah
inkubator untuk ditempatkan di inkubator.
meningkatkan CT : 30 C
keamanan A : Risiko jatuh
c. Memasang P : Lanjutkan intervensi
gelang atau - Tempatkan klien di
penanda risiko inkubator
jatuh pada klien - Pasang gelang penanda
d. Membantu risiko jatuh
dalam - Bantu klien dalam
melakukan melakukan ADL dan jaga
ADL dan PH
personal
hygiene
Selasa, Pola nafas a. Memonitor S:-
22/4/20 tidak efektif keadaan umum O : keadaan umum klien
Jam berhubungan dan vital sign tampak lemah, tidak sianosis,
15.30 dengan b. Memonitor kulit tampak kemerahan,
WIB imaturitas kepatenan jalan tampak retraksi dada dalam,
neurologis nafas terpasang O2 nasal ½ liter per
c. Mempertahank menit, BAK spontan, belum
an oksigenasi BAB. RR : 50x/menit, S :
d. Mengkolaboras 36,1 C, HR : 143x/menit.
i kan dengan Terapi injeksi Dexamethasone
dokter dalam 1,25mg, Cefotaxime 125mg,
pemberian Aminophilin 0,4cc dan D40%
terapi. 0,4cc sudah masuk.
A : Pola nafas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor keadaan umum
dan vital sign
- Pertahankan kepatenan
jalan nafas
- Pertahankan oksigenasi
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
Risiko jatuh a. Menempatkan S:-
berhubungan klien pada O : klien tampak menangis
dengan usia inkubator untuk keras, bergerak aktif, klien
kurang dari 2 meningkatkan tampak bersih karena sudah
tahun (pada keamanan dimandikan, terpasang infus
anak) b. Memasang umbilical D10% 8cc/jam
gelang atau tidak rembes dan tidak
penanda risiko berbau. Klien ditempatkan di
jatuh pada klien inkubator, gelang risiko jatuh
c. Membantu masih terpasang. CT : 30 C
dalam A : Risiko jatuh
melakukan P : Lanjutkan intervensi
ADL dan - Tempatkan klien di
personal inkubator
hygiene - Pasang gelang penanda
risiko jatuh
- Bantu klien dalam
melakukan ADL dan jaga
PH
Rabu, Pola nafas a. Memonitor S:-
22/4/20 tidak efektif keadaan umum O : keadaan umum klien
Jam berhubungan dan vital sign tampak lemah, tidak sianosis,
10.00 dengan b. Memonitor kulit tampak kemerahan,
imaturitas kepatenan jalan tampak retraksi dada dalam,
neurologis nafas terpasang O2 nasal ½ liter per
c. Mempertahank menit, BAK spontan, belum
an oksigenasi BAB. RR : 68x/menit, S :
d. Mengkolaboras 36,7 C, HR : 138x/menit.
i kan dengan Terapi injeksi Dexamethasone
dokter dalam 1,25mg, Cefotaxime 125mg,
pemberian Aminophilin 0,4cc dan D40%
terapi. 0,4cc sudah masuk. Jalan
Aminofusin pad 30 8cc/jam.
A : Pola nafas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor keadaan umum
dan vital sign
- Pertahankan kepatenan
jalan nafas
- Pertahankan oksigenasi
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemasangan CPAP
PEEP 7 FIO2 50% dan
rujuk klien ke rumah sakit
rujukan.
Risiko jatuh a. Menempatkan S:-
berhubungan klien pada O : klien masih tampak
dengan usia inkubator untuk menangis keras, bergerak
kurang dari 2 meningkatkan aktif, klien tampak bersih,
tahun (pada keamanan terpasang infus umbilical
anak) b. Memasang D10% 8cc/jam tidak rembes
gelang atau dan tidak berbau. Klien
penanda risiko ditempatkan di inkubator,
jatuh pada klien gelang risiko jatuh masih
c. Membantu terpasang. CT : 30 C
dalam A : Risiko jatuh
melakukan P : Lanjutkan intervensi
ADL dan - Tempatkan klien di
personal inkubator
hygiene - Pasang gelang penanda
risiko jatuh
- Bantu klien dalam
melakukan ADL dan jaga
PH