MAKALAH
Oleh :
TITANIA YULISKA
HET 17-XXVIII-400
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG 2018
PERDARAHAN SALURAN PENCERNAAN BAWAH
MAKALAH
Oleh :
TITANIA YULISKA
HET 17-XXVIII-400
Pembimbing Makalah
HET 11-XXII-335
HET 14-XXV-382
Oleh :
TITANIA YULISKA
HET 17-XXVIII-400
Penguji Makalah
HET 99-X-144 LB
HET 05-XVI-238 LB
KATA PENGANTAR
Keberhasilan dalam pembuatan makalah ini tidak terlepas dari peran serta
berbagai pihak, baik itu bantuan, bimbingan, maupun semangat yang tidak pernah henti-
hentinya diberikan kepada penulis. Oleh sebab itu pada kesempatan ini, penulis
menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan kesempatan untuk menyelesaikan
makalah ini dan tidak lupa pula kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW. .
2. Kakanda Dr. Rendri Bayu Hansah, Sp.PD dan Dr. Doni Saputra sebagai penguji yang
telah memberikan kritik dan saran yang sangat bermanfaat bagi kesempurnaan
makalah ini.
4. Ketua HET kakanda Luqmanul Hakim dan Ketua Pantia Pengondisian Khusus
kakanda Raihan Zata Amani Winata beserta seluruh panitia pengondisian Khusus
angkatan XXII yang telah mengangkatkan acara ini..
6. Kakanda Sakinah Shadrina, S.Ked sebagai kakak asuh yang telah membantu dalam
menghadapi perjalanan selama menjadi anggota HET.
DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar.......................................................................................................
Daftar Isi................................................................................................................
Daftar Tabel……………………………………………………………………..
Daftar Gambar……………………………………………………………………
Daftar Istilah……………………………………………………………………..
Daftar Lampiran…………………………………………………………………
BAB 1. Pendahuluan..............................................................................................
1.1 Latar Belakang...................................................................................…
1.2 Batasan Masalah................................................................................…
1.3 Tujuan...................................................................................................
1.3.1 Tujuan Umum.....................................................................
1.3.2 Tujuan Khusus.....................................................................
1.4 Manfaat..................................................................................................
BAB 3. PENUTUP
3.1 Kesimpulan
3.2 Saran
Algoritma Penatalaksanaan Perdarahn Saluran Cerna Bagian Bawah
Daftar Pustaka
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR ISTILAH
Clostridium difficile
Meckel scan
Hemicolectomy
Polypectomy.
Sclerotherapy
Segmental colectomy
Subtotal colectomy
Surgeon-guided enteroscopy
PENDAHULUAN
Perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah perdarahan yang berasal dari usus
di sebelah bawah ligamentum Treiz. Perdarahan saluran cerna merupakan masalah
sering dihadapi. Manifestasinya bervariasi mulai dengan perdarahan masif yang
mengancam jiwa hingga perdarahan samar yang tidak dirasakan. Pendekatan pasien
dengan perdarahan saluran cerna adalah dengan menentukan lokasi dan beratnya
perdarahan. Hematokezia (perdarahan merah segar) lazimnya menandakan sumber
perdarahan dari kolon, meskipun perdarahan dari saluran cerna bagian atas banyak juga
dapat menimbulkan hematokezia atau feses warna marun. Mortalitas akibat perdarahan
saluran cerna bagian bawah adalah 3,6%.1
Berdasarkan latar belakang diatas, maka penulisan makalah ini dibatasi pada
anatomi dan fisiologi sistem pencernaan bagian bawah, definisi, epidemiologi, etiologi,
faktor resiko, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding,
penatalaksanaan, komplikasi serta prognosis dari perdarahan saluran cerna bagian
bawah.
1.3 Tujuan
1.3.1 Umum
1.3.2 Khusus
1. Mengetaui dan memahami anatomi dan fisiologi dari sistem pencernaan bagian
bawah
2. Mengetahui dan memahami definisi perdarahan saluran cerna bagian bawah
3. Mengetahui dan memahami epidemiologi perdarahan saluran cerna bagian
bawah
4. Mengetahui dan memahami etiologi dan Faktor Risiko perdarahan saluran
cerna bagian bawah
5. Mengetahui dan memahami patogenesis perdarahan saluran cerna bagian
bawah
6. Mengetahui dan memahami manifestasi klinis perdarahan saluran cerna bagian
bawah
7. Mengetahui dan memahami diagnosis dan diagnosis banding perdarahan
saluran cerna bagian bawah
8. Mengetahui dan memahami penatalaksanaan perdarahan saluran cerna bagian
bawah
9. Mengetahui dan memahami komplikasi perdarahan saluran cerna bagian
bawah
10. Mengetahui dan memahami prognosis perdarahan saluran cerna bagian
bawah
1.3.2 Manfaat Makalah
1. Menambah wawasan dan pengetahuan penulis tentang perdarahan saluran
cerna bagian bawah
2. Memberikan kontribusi untuk HET dalam menambah pengetahuan anggota
tentang perdarahan saluran cerna bagian bawah
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Jejenum
Panjang ± 1 – 1,5 m. Batas antara duodenum dan jejunum adalah
ligamentum treitz yaitu pita muskulofibrosa yang berorigo pada perbatasan antara
duodenum dan jejunum yang berfungsi sebagai ligamentum suspensorium.
Terdapat muara-muara yang berbentuk jonjot yang halus dan disebut vili
intestinalis yang berfungsi untuk memperluas permukaan absorpsi untuk
menyerap sari makanan.1
1.2 Ileum
Ileum termasuk salah satu bagian dari intestinum tenue (usus halus) yang
terletak di bagian dextra cavitas abdomen dan cavitas pelvis dengan panjang ±2-
2,5 m. Ileum ininberakhir pada juncture ileocaecalis.
Vascularisasi:
a. Berasal dari cabang-cabang arteri mesenterica superior dan ileum pada bagian
bawah diperdarahi oleh arteri Ileocolica
Persarafan :
2. Intestinum Crassum
Gambar 2.3 Intestinum Crassum1
2.1 Caecum
Merupakan kantung tertutup yang menggantung di bawah area katup
ileosekal. Menempati 2-3 inchi pertama dari usus besar diliputi oleh peritoneum.
Terdapat appendiks yang melekat pada ujung caecum. Terdapat recessus
ileocaecalis superior, inferior, dan recessus retrocaecalis yang merupakan
bentukan dari lipatan peritoneum di sekitar caesum.
Vaskularisasi
- Arteriae : a.caecalis anterior dan a.caecalis posterior membentuk
a.ileocolica (cabang a.mesenterica superior)
- Venae : mengikuti arteri yang sesuai, mengalirkan darah ke vena
mesenterica superior.
Persarafan : Pleksus mienterikus superior cabang saraf simpatis dan parasimpatis
(n.vagus).1
2.2 Appendix
2.3 Colon
A. Colon Ascenden
Vascularisasi:
- Arteri : Diperdarahi oleh arteri ileocolica dan arteri colica dextra cabang
arteri mesenterica superior
Vascularisasi:
- Arteri : 2/3 bagian proksimal colon tranversum diperdarahi oleh arteri colica
media, cabang arteri mesenterica superior. 1/3 bagian distal colon
tranversum diperdarahi oleh arteri colica sinistra, cabang arteri
mesenterica inferior.
- Vena : Vena mengikuti arteri yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica
superior dan vena mesenterica inferior.
C. Colon Descenden
Vascularisasi :
- Arteri : Diperdarahi oleh arteri colica sinistra dan arteri sigmoideae cabang
arteri mesenterica inferior.
Terdapat struktur:
- Annulus Haemorhoidalis1
6) Proses Absorpsi
Pada usus halus seetiap hari terjadi absorbsi beberapa ratus gram
karbohidrat,100 gram atau lebih lemak, 50 sampai 100 gram asam amino, 50
sampai 100 gram ion, dan 7 sampai 8liter air.2
2. Intestinum Crassum/Colon (Usus Besar)
Pada usus besar terjadi proses pembentuksn feses. Kira kira 1.500 ml kimus
secara normal melewati katup ileosekal kedalam usus besar setiap harinya. Sebagian
besar air dan elektrolit didalam kimus ini juga diserap oleh kolon, biasanya
meninggalkan 100 ml cairan untuk dieksresikan dalam feses. Sebagian besar absorpsi
dalam usus besar terjadi pada pertengahan proksimalkolon, sehingga bagain ini
dinamakan kolon pengabsorbsi, sedangkan kolon bagian distal berfungsi sebagai
tempat penyimpanan feses sampai waktu yang tempat untuk di eksresi feses dan oleh
karena itu disebut kolon penyimpanan.2
Pada kolon penyimpanan terdapat banyak nakteri, khususnya basic kolon
yang mampu mencerna sejumlah kecil selulosa,yang dapat meyediakan beberapa
kalori nutrisi tambahan untuk tubuh. Zat-zat lain juga terbentuk akibat aktivitas
bakteri ini adalahvitamin K, vitamin B12, tiamin, riboflavin, danbermacam-macam
zat yang menyebabkan flatus di dalam kolon, khususnya karbon dioksida, gas
nitrogen, dan metana. Vitamin Kyang terbentuk sangat penting karena jumlah vitamin
ini dalam makanan yang dikonsumsi sehari-hari normalnya kurang dan untuk
mempertahankan koagulasi darah yang adekuat.2
Lebih dari 95% sampai 97% kasus, sumber perdarahan berasal dari kolon,
sedangkan 3 sampai 5% sisanya berasal dari usus halus, LGIB memegang 15% dari
episode perdarahan gastrointestinal. Insidensi LGIB meningkat dengan
bertambahnya usia, yang berhubungan dengan lesi yang didapat pada colon
sehingga terjadi perdarahan yang berasal dari kolon yaitu pada diverticulosis dan
angiodisplasia.7
2.3 Etiologi dan Faktor Resiko Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah
Divertikulosis
Endometriosis karena
anticoagulan, resiko
Lesi deulafoy
Varises kolon
arteriovenous malformasi dan penyakit von Willebran’s.5
Polip
Tumor
Diverkulosis
Tumor
DIVERTIKULITIS
Dasar anatomi penyebab dari perdarahan ialah pecahnya secara asimetris cabang
intramural (di vasa recta) dari arteri marginal pada kubah divertikulum atau pada margin
antimesenterikus. Divertikula paling sering terletak pada kolon sigmoid dan kolon
descendens. Kemungkinannya disebabkan oleh faktor traumatis lumen, termasuk
fecalith yang menyebabkan abrasi dari pembuluh darah, sehingga terjadi perdarahan.9
Perdarahan divertikular berasal dari vasa recta yang terletak di submukosa, yang
dapat pecah pada bagian puncak atau leher dari divertikulum tersebut. Divertikula yang
terletak pada sisi kanan dapat mengekspos bagian yang lebih besar dari vasa recta
menjadi luka, karena mereka memiliki bagian leher yang lebih luas dan bagian kubah
yang lebih besar dibandingkan dengan divertikulum khas pada kolon sisi kiri. 9
Angiodisplasia tampak jelas pada kolonoskopi berwarna merah, lesi rata dengan
diameter sekitar 2 sampai 10 mm. Lesi tampak seperti bintang, oval, tajam, atau tidak
jelas. Meskipun angiografi mampu mengidentifikasi lesi, namun colonoskopi adalah
metode yang paling sensitif untuk mengidentifikasi angiodisplasia. Penggunaan
meperidin selama kolonoskopi dapat menurunkan kemampuan untuk mengidentifikasi
angiodisplasia karena terjadi penurunan aliran darah mukosa. Studi lain telah
mengidentifikasi bahwa penggunaan antagonis narkotika dapat meningkatkan ukuran
angiodisplasia dan meningkatkan tingkat deteksi. Pada angiografi, angiodisplasia
tampak sebagai suatu dilatasi atau distensi, secara perlahan mengosongkan vena atau
sebagai malformasi arteri dengan cepat, mengisi vena lebih awal. Lebih dari setengah
angiodisplasia terdapat pada lokasi colon kanan, dan pendarahan dari angiodisplasia
berhubungan dengan distribusi ini. Angiodisplasia dapat berhubungan dengan kondisi
medis, termasuk stadium akhir dari penyakit ginjal, stenosis aorta, penyakit von
Willebrand, dan lain-lain. Masih belum jelas apakah hubungan ini mencerminkan
kecenderungan perdarahan yang lebih besar pada angiodisplasia dalam kondisi ini atau
apakah, sebenarnya, perdarahan angiodisplasia lebih umum terjadi karena penyebab
strukturalnya.8
Hemorrhoid biasanya dicatat pada pemeriksaan fisik lebih dari separuh pasien
dengan perdarahan saluran cerna bawah. Kurang dari 2% perdarahan disebabkan oleh
lesi ini. Kecuali tanda tegas perdarahan yang jelas pada anoscopi, dan pemeriksaan
pasien untuk pendarahan saluran cerna bagian bawah yang disebabkan oleh sumber lain
harus dihilangkan. Pasien dengan hipertensi portal dapat membuat perdarahan yang
masif dari hemorrhoid, seperti juga pada pasien trombositopenia terkait HIV dengan
hemorrhoid.9
Skin tag anal mempunyai ciri-ciri terdiri dari lipatan kulit yang berbatasan
dengan anus. Ciri-ciri tersebut menghasilkan haemorrhoid eksternal trombosis, atau
jarang dikaitkan dengan penyakit radang usus. Haemorrhoid internal berada di atas linea
dentata yang dilapisi oleh sel epitel transisional dan slindris. 9
PENYAKIT VASCULAR
Penyebab vaskuler dari pendarahan saluran cerna bagian bawah akut meliputi
vasculitides (polyarteritis nodosa, granulomatosis Wegener’s, rheumatoid arthritis, dan
lain-lain), yang disebabkan oleh ulserasi punktata dari usus besar dan usus kecil.
Iskemia kolon dengan ulserasi dan kerapuhan mukosa dapat juga menyebabkan
perdarahan akut, yang sering kali muncul pada sakit perut akut dan sepsis.10
Melena. Melena diartikan sebagai tinja yang berwarna hitam dengan bau khas.1
Darah Samar. Darah samar diartikan sebagai perdarahan ringan namun tidak
sampai merubah warna feses atau tinja.1
2.6.1 Anamnesis
1) Riwayat penyakit
2) Kuantitas
Upaya juga harus dilakukan untuk mengukur jumlah darah yang
hilang selama perdarahan. Pasien mungkin mendeskripsikan perdarahannya
lewat gumpalan darah besar, darah selama buang air yang dapat merubah
warna toilet, air atau secarik kertas toilet. Tingkat perdarahan lebih baik
diukur dengan menilai gejala yang terkait dengan kehilangan intravaskular
yang signifikan seperti dyspnea, pusing atau nyeri dada.3
3) Penampilan
Penggunaan obat saat ini atau baru-baru ini harus dicatat, terutama
obat-obatan yang dapat mempengaruhi risiko pendarahan (obat anti-
inflamasi nonsteroid (NSAID), agen anti-platelet, dan antikoagulan)7
Riwayat penyakit keluarga berupa sindrom poliposis atau keganasan kolon juga
dapat dipertimbangkan. Perdarahan Saluran Cerna Bawah pada pasien yang berusia
kurang dari 30 tahun biasanya berhubungan dengan polip usus dan Meckel
diverticulum.6
Colonoscopy
Langkah-langkah :
b) Berikan Oksigen
Oleh karena perdarah saluran cerna bagian atas yang hebat juga
menimbulkan darah segar dianus maka pemasangan NGT (nasogastric
tube) dilakukan pada kasus-kasus yan perdarahannya kemungkinanan dari
saluran cerna bagian atas.1
Pada pasien dengan tanda dan gejala dilakukan resusitasi cepat 10-
20cc/kg selama 10-15 menit dalam 1 jam pada 8 jam pertama sampai
hemodinamik stabil, dapat diulang beberapa kali sampai kondisi syok
teratasi. 6 Sisa dari defisit 50%+cairan pemeliharaan pada 8 jam pertama
dikurangi dengan jumlah cairan yang digunakan pada resusitasi cepat
dijadikan cairan pemeliharaan dalam 7 jam selanjutnya.4
Rekomendasi :
2) Transfusi Darah
3) Medikamentosa
Endoskopi
Thermal heater probe, elektrokoagulasi, dan sclerotherapy telah banyak
digunakan. terdapat laporan yang menunjukkan bahwa elektrokoagulasi dapat
berhasil diterapkan untuk pendarahan divertikula kolon, meskipun terapi ini
belum banyak dianut. Terapi dengan endoscopy ini juga dapat memicu
perdarahan berulang yang lebih signifikan. Sebaliknya, angiodysplasias dapat
segera diobati dengan tindakan endoskopik. Perdarahan akut dapat dikontrol
dalam hingga 80% dari pasien dengan perdarahan angiodysplasias, meskipun
perdarahan berulang juga dapat terjadi hingga 15%. Terapi endoskopi ini juga
sesuai untuk pasien dengan perdarahan dari daerah yang telah dilakukan
polypectomy. Pendarahan dapat terjadi pada 1% sampai 2% pasien setelah
polypectomy dan mungkin terjadi hingga 2 minggu setelah polypectomy
dimana terapi endoskopik dianjurkan. 9
Angiographic
Pembedahan
Diare setelah total abdominal colectomy juga dapat terjadi pada pasien
dengan dengan usia yang lebih tua. Jenis operasi ini hanya dilakukan pada
pasien dengan tingkat perdarahan berulang sebanyak 75%. Mortalitas setelah
1,13
colectomy rata-rata adalah kerang dari 5%. Pasien dengan riwayat
perdarahan berulang dengan lokasi sumber perdarahan yang tidak diketahui
harus dilakukan elective mesenteric angiography, upper and lower endoscopy,
Meckel scan, Foto serial saluran cerna atas dengan usus halus, and
enteroclysis. Pemeriksaan seluruh bagian saluran cerna diperlukan untuk
mendiagnosis lesi yang jarang dan AVM yang tidak terdiagnosis. 1
Preoperatif
Intraoperatif
Postoperatif
Hipotensi dan syok biasanya terjadi akibat kehilangan darah, tetapi
tergantung dari tingkat perdarahan dan respon pasien. Syok dapat mempresipitasi
infark miokard, kelainan cerecrovaskular, gagal ginjal dan gagal hati. Azotemia
biasanya muncul pada pasien dengan perdarahan saluran cerna.9
Identifikasi letak pendarahan adalah langkah awal yang paling penting dalam
pengobatan. Setelah letak perdarahan terlokalisir, pilihan pengobatan dibuat secara
langsung dan kuratif. Meskipun metode diagnostik untuk menentukan letak perdarahan
yang tepat telah sangat meningkat dalam 3 dekade terakhir, 10-20% dari pasien dengan
perdarahan saluran cerna bagian bawah tidak dapat dibuktikan sumber pendarahannya.
Oleh karena itu, masalah yang kompleks ini membutuhkan evaluasi yang sistematis dan
teratur untuk mengurangi persentase kasus perdarahan saluran cerna yang tidak
terdiagnosis dan tidak terobati.9
BAB 3
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Perdarahan saluran cerna bagian bawag adalah keluarnya darah dari saluran cerna
bagian bawah melalui anus baik itu berupa darah yang berwarna merah segar maupun
darah hitam dengan bau yang khas. Kondisi ini merupakan kasus kegawatdaruratan
medis yang biasanya disebabkan oleh kelainan pada saluran cerna bagian bawah yang
perlu di tatalaksana dengan baik karna jika tidak dapat menimbulkan
ketidakseimbangan hemodinamik pada pasien berpa syok hipovolemik yang berujung
pada kematian
3.2 Saran
Dengan memahami dasar dari perdarahan saluran cerna bagian bawah dan
adanya konsensus mengenai penatalaksanaan perdarahan sauran cerna bagian bawah,
maka diharapkan prognosis pasien yang mengalami kasus ini dapat menjadi lebih baik.
Algoritma Penatalaksanaan Perdarahan saluran cerna bawah 3
Algoritma Prinsip Diagnostik Perdarahan Saluran Pencernaan Bawah 6
Daftar Pustaka
1. Ziser. 2014. Human Anatomy & Physiology: Digestive System: Ziser Lecture Notes.
2. E.Hall John. 2011. Buku Ajar Fisiologi Guyton ed 12. Hal 825-864: Saunders.
10. Ahmed TM, Cowley JB, Robinson G. 2010. Long term follow-up of transcatheter
coil embolotherapy for major colonic haemorrhage. 12(10):1013–1017:
Colorectal Dis.