Nomor: Istimewa/2020

Hal : Mohon Bantuan Dana ................................2020

Kepada Yth :
Bapak Bupati Aceh Barat
C/q Kabag Sosial dan KA
Di
Meulaboh

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................
Tempat/ Tgl Lahir : ................................
Pekerjaan : ................................
Alamat Asal : ................................
Alamat Domisili : ................................
No. Hp : ................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat memberikan
bantuan dana kepada saya untuk menutupi biaya hidup saya sehari – hari karena saya
tidak dapat pulang ke Aceh Barat akibat diberalakukan PSBB ditempat saya tinggal.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Domisili

2. Foto Copy Kartu Mahasiswa/Santri
3. Foto Copy KTP ( Aceh Barat ) Khusus bagi Masyarakat Umum
4. Foto Copy Rekening Bank
Demikian saya sampaikan dan atas bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih

Wassalam dari saya

Pemohon,

....................................