FORMULIR PENILAIAN PEMENUHAN KRITERIA SEK

SD DAN SMP SEDE

NILAI SEKOLAH
KOMPONEN STANDAR

0
I. PERENCANAAN I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun
GERAKAN PBLHS berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH

I.2. Penyusunan Rencana

0
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah,
peserta didik, dan masyarakat.

0
I.3. Rencana Gerakan PBLHS terintegrasi
dalam dokumen 1 KTSP.

I.4.  Rencana Gerakan SPBLH

0
terintegrasi dalam RPP.

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH

II. Pelaksanaan

0
II. 1. Pembelajaran pada mata
Gerakan pelajaran, ekstrakurikuler
SPBLH. dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:

II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan

drainase.
 II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase.

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH

0
II. PELAKSANAAN 1. Pembelajaran pada mata
GERAKAN SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Penerapan PRLH disekolah:

b. Pengelolan Sampah
 0

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH

0
II. PELAKSANAAN
GERAKAN SPBLH.
1. Pembelajaran pada mata
pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Penerapan PRLH disekolah:
b. Pengelolan Sampah
***Volume sampah sesudah melaksanakan
program Adiwiyata yaitu Volume sampah
1(satu) Tahun Ajaran Sebelum
Pengusulan.***

c. Penanaman dan

0
pemeliharaan pohon /
tanaman
 c. Penanaman dan

0
pemeliharaan pohon /
tanaman

NILAI SEKOLAH
KOMPONEN STANDAR

II. PELAKSANAAN 1. Pembelajaran pada mata

0
GERAKAN SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Penerapan PRLH disekolah:

d. Konservasi Air
 e. Konservasi Energi.

f. Inovasi terkait Penerapan

PRLH lainnya berdasarkan
hasil IPMLH.
0

NILAI SEKOLAH
KOMPONEN STANDAR

0
II. PELAKSANAAN 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat
GERAKAN SPBLH. sekitar Sekolah dan/atau didaerah.

0
 0

0
3. Membentuk jejaring kerja
dan komunikasi.

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH

II. Pelaksanaan Gerakan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan SPBLH.

SPBLH.
0

0
 0

0
5. Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata.

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH

III. Pemantauan & 1. Melaksanakan Pemantauan dan Evaluasi

Evaluasi Gerakan
SPBLH.
Pelaksanaan Gerakan PBLHS
0
0
0
2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan,
Kepala Sekolah, dewan pendidik, komite
sekolah, peserta didik dan masyarakat

0.00
PEMENUHAN KRITERIA SEKOLAH ADIWIYATA KABUPATEN KOTA
SD DAN SMP SEDERAJAT

NILAI KAB/KOTA
DAFTAR PERTANYAAN

0
I.1 Rencana Aksi LH sesuai dengan

Laporan EDS Hasil Kajian LH

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Aksi LH :

Kepala Sekolah
Komite
Sekolah
Dewan
Pendidik

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0
I.3. Upaya PPLH dimuat di :

Visi Misi Tujuan

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase 0
Pengelolaan sampah 0
Penanaman dan pemeliharaan
pohon/ tanaman 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH.

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan

PRLH: Isi hanya angka di samping

Pilih Tingkat Sekolah disamping

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

NILAI KAB/KOTA DAFTAR PERTANYAAN

0 II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi :

Kepala Sekolah 0
Tenaga Pendidik 0
Tenaga Kependidikan 0
Peserta Didik (termasuk Kader
Adiwiyata) 0
 Peserta Didik (termasuk Kader
Adiwiyata)
Unsur Lainnya...(tulis dikotak samping) 0
Unsur Lainnya...(tulis dikotak samping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata

pelajaran 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
ekstrakurikuler 0

Membersihkan toilet 0
Membersihkan drainase secara rutin; 0
Menguras septic tank jika penuh;
0
Upaya lainnya (Tulis disamping) 0
Upaya lainnya (Tulis disamping) 0
Upaya lainnya (Tulis disamping) 0
Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah

Sekolah Bersih

Toilet Bersih dan Berfungsi

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

NILAI KAB/KOTA DAFTAR PERTANYAAN

0 II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reus

0
Menggunakan botol plastik
bekas untuk media tanam
0
Minum tanpa sedotan
Kampanye tidak menggunakan
0
plastik
Menggunakan kertas 0bekas
sebagai amplop atau
pembungkus
0
Menggunakan amplop berulang
Menggunakan kemasan 0 bekas
dari produk-produk yang dibeli
semaksimal mungkin;
0
Menggunakan kemasan bekas dari produk-
produk yang dibeli semaksimal mungkin;

Menggunakan kertas 0bolak balik

untuk buku catatan/notes
0
Menggunakan tinta printer isi ulang
 0
Menghabiskan makan dan minum
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah

spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola
atau pengumpul; 0

Membuat kompos cair dan padat 0

Membuat daur ulang sampah kertas 0

Kirim sampah kertas ke pemulung/bank 0

sampah
Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 II.1.b.3 Pihak Yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di s
sampah, tempat pengomposan, dll.):

Peserta Didik

Petugas Kebersihan

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

NILAI KAB/KOTA DAFTAR PERTANYAAN

0 II.1.b.4. Jumlah Timbulan Sampah

b.4.1 Jumlah timbulan sampah sebelum melaksanakan Gerakan

PBLHS : (..KG/tahun)..isi hanya angka dikotak samping

b.4.2 Jumlah timbulan sampah Setelah melaksanakan Gerakan

PBLHS : (..KG/tahun)..isi hanya angka dikotak samping

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0
II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:
 0 ● Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan
Penanaman dan Pemeliharaan
Penanaman

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan p

Kepala Sekolah 0

Tenaga Kependidikan
0

Orang tua/wali murid 0

Petugas keamanan
0
Warga lainnya (Tulis
disamping) 0
Warga lainnya (Tulis
disamping)
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0
II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara.

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara

(pohon/tanaman), isi kotak disamping (hanya angka)

Jumlah warga sekolah (Kepala Sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, Petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin) di isi kotak disamping (Hanya
angka):

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

NILAI KAB/KOTA
DAFTAR PERTANYAAN

II.1.d. Upaya Konservasi Air yang dilakukan

0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata

pelajaran
0

Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0

ekstrakurikuler
Pemanenan Air Hujan 0

Pembuatan Lubang Biopori 0

Pembuatan Sumur Resapan 0

Upaya Lainnya (tulis disamping) 0

Upaya Lainnya (tulis disamping) 0

 Upaya Lainnya (tulis disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 II.1.e. Upaya Konservasi Energi yang dilakukan

Perawatan peralatan listrik

Penggunaan bahan bakar ramah
0

lingkungan 0
Mematikan dan mencabut saklar
peralatan elektronik saat tidak
digunakan 0

Mengatur suhu AC 24-26 OC; 0

Penggunaan peralatan hemat

listrik; 0
Membersihkan lampu dan rumah
lampu 0

Upaya Lainnya (tulis disamping) 0

Upaya Lainnya (tulis disamping) 0

Upaya Lainnya (tulis disamping) 0
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0
II.1.f. Jumlah Karya inovatif pendidik dan peserta didik
terkait penerapan PRLH: (Isi Kotak disamping
Hanya Diisi angka) dan lihat tabel inovasi pada f
file Kuesioner

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

NILAI KAB/KOTA
DAFTAR PERTANYAAN

0 II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar Sekolah:

Bersih bersih sampah dipantai

0
Pemadaman kebakaran hutan dan
lahan 0
Kampanye tentang Konservasi
Energi 0
Upaya Lainnya (tulis disamping) 0
0
Upaya Lainnya (tulis disamping)
Upaya Lainnya (tulis disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 II.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar Sekolah

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar Sekolah

 0
Bersih

● Tidak Bersih
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0
II.2.3.a. Pemilahan dan Pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah

II.2.3.a. Pemilahan sampah di lingkungan

sekitar Sekolah
Terpilah

● Tidak Terpilah
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0
II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga Sekolah, antar Sekolah dan dengan instansi/pihak ter

Forum Adiwiyata melalui medsos 0

Pertemuan rutin dengan komite
sekolah 0
Kerja sama dengan DLH/Dinas
Kehutanan/KPH/pihak terkait lainnya; 0
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis 0
disamping)
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

NILAI KAB/KOTA DAFTAR PERTANYAAN

0 II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan:

Internalisasi gerakan kepada warga sekolah

0
Sosialisasi gerakan kepada pihak
terkait 0
Kampanye Konservasi Air 0
pameran aksi, kreasi dan inovasi
gerakan 0

Kampanye dan publikasi lainnya 0

Kampanye dan publikasi lainnya 0

Kampanye dan publikasi lainnya 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 II.4.2. Media publikasi Gerakan :

 0 Majalah dinding 0

Buletin/majalah sekolah 0

Pameran 0

Media Cetak 0

Media Lainnya (tulis disamping) 0

Media Lainnya (tulis disamping) 0

Media Lainnya (tulis disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata
Jumlah Kader Adiwiyata (Isi kotak disamping)

Jumlah Keseluruhan Peserta Didik (Isi Kotak Disamping)

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata

Kampanye pengelolaan sampah 0

Kampanye Konservasi Energi 0
Pembuatan Kompos 0
Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman; 0
Kegiatan Lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
Kegiatan Lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
Kegiatan Lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

NILAI KAB/KOTA DAFTAR PERTANYAAN

III.1.1 Pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:(Tidak dinilai)

0 Pilih otomatis Angka 3

0
III.1.2. Rencana Kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana (Tidak dinilai)

Pilih otomatis angka 5

0
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Pilih otomatis Angka
●
3

0.00
 KOTA

AMBIL NILAI SEKOLAH

AR PERTANYAAN

Tidak Keduanya

ncana Aksi LH :

Dewan Masyarak
Peserta Didik at
Pendidik

n Program Pengembangan
Diri

PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

Konservasi Air 0
Konservasi Energi 0
Inovasi terkait Penerapan PRLH
lainnya berdasarkan hasil IPMLH 0

ngintegrasikan aspek Penerapan PRLH.

SD/ SMA/SMK/M
MI ● SMP/MTs A

AR PERTANYAAN

Orang tua/wali murid 0

Petugas kebersihan 0
Petugas keamanan 0
Petugas kantin 0
asi dan drainase sekolah berupa:

Membersihkan ruang kelas/guru/

perpustakaan; 0
Mengadakan lomba kebersihan kelas 0
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
bersih 0
Memperbaiki toilet dan drainase 0

drainase sekolah

Tempat Cuci Tangan Bersih dan Berfungsi

Drainase Berfungsi

AR PERTANYAAN

ggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):

0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada

mata pelajaran
Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0
ekstrakurikuler
0
Menyediakan air minum isi ulang
Membawa tempat minum dan 0
makan guna ulang;
0
Acara sekolah bebas sampah plastik
dan styrofoam
Makanan dan minuman tanpa 0
kemasan plastik sekali pakai yang
dijual di kantin;
Membuat loker khusus untuk 0
pengumpulan donasi barang-barang bekas
dari warga sekolah
Menggunakan cup kopi plastik 0
untuk tempat pensil
0
Makan tanpa sendok plastik
h Penugasan/ penelitian/ praktek pada
gelola mata pelajaran
0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0
ekstrakurikuler
Pemilahan Sampah 0

Kirim sampah plastik ke pemulung/bank 0

sampah

h dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank

Kader Adiwiyata

AR PERTANYAAN

0
atan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:

Tenaga Pendidik 0
0 Peserta Didik (termasuk
Kader Adiwiyata)
Petugas kebersihan 0

Petugas kantin
0

n dipelihara.

AR PERTANYAAN

a Pemanfaatan Limbah air cuci 0

tangan

Penghematan Penggunaan Air 0

Pemanfaatan Limbah air wudhu 0

Pemeliharaan Instalasi air 0

Pemanfaatan air sungai 0

 0

pemanfaatan sumber energi

terbarukan 0

Sehari tanpa kendaraan

0 bermotor
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
mata pelajaran 0

Penugasan/ penelitian/ praktek pada

ekstrakurikuler 0
Memanfaatkan cahaya alami
(matahari) pada siang hari; 0

AR PERTANYAAN

akat sekitar Sekolah:

penanaman dan pemeliharaan pohon di
luar sekolah 0

Kampanye tentang bank sampah

0

Kampanye tentang Konservasi Air

0

n sekitar Sekolah

II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar

sekolah
 Berfungsi

● Tidak Berfungsi

gkungan sekitar sekolah

II. 2.3.b. Pengelolaan sampah di lingkungan

sekitar sekolah
Terkelola dengan 3R

● Tidak Terkelola

ah, antar Sekolah dan dengan instansi/pihak terkait:

Pertemuan rutin sekolah Adiwiyata 0

kerja sama dengan bank sampah
setempat 0

AR PERTANYAAN

Pemberitaan aksi, kreasi dan inovasi

gerakan melalui media sosial dan media
massa 0
Kampanye pengelolaan sampah melalui
3R 0
Kampanye Konservasi Energi 0
 Poster /Slogan 0
Website/blog/fanpage sekolah 0

Media sosial; 0

Media Elektronik 0

Kampanye Konservasi Air 0

Aksi Bersih bersih sampah 0
Normalisasi Saluran Drainase 0
aman;

AR PERTANYAAN
si:(Tidak dinilai)

na (Tidak dinilai)

an dan evaluasi:
 0

0 0

0 0

0
7

0
0
 0
0

0
0

0 0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
 0

0
0

0
0

0
0
 0

0
0

0
0
0 0
0