LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN K

DENGAN DIAGNOSA MEDIS SYOK HIPOVOLEMIK

DI INSTALASI GAWAT DARURAT
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Gadar Kritis
dengan dosen Susy Puspasari, S.Kep, Ners, M.Kep

disusun Oleh
Indriyani Widiastuti (319010)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS A

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
PPNI JAWA BARAT
BANDUNG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN K
DENGAN DIAGNOSA MEDIS SYOK HIPOVOLEMIK
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Kasus

Tn K berumur 36 tahun dibawa oleh keluarga ke IGD Rumah Sakit Medika

Utama pukul 11.25 WIB karena mengalami penurunan kesadaran. Menurut keluarga
klien sudah mengalami diare 3 hari lalu dengan konsistensi cair, ampas sedikit. Sejak
tadi pagi istri klien mengatakan klien sudah BAB kurang lebih 7x dengan konsistensi
cair. Dari hasil pemeriksaan ruang mawar didapatkan TD : 80/50 mmHg, N :
110x/Menit, S : 35°C, RR : 30x/Menit. Hasil pemeriksaan lab didapatkan Na : 115
mmol/L, K : 2,2 mmol/L, Cl 9,8 mmol/L, Hb : 10,5 g/dl, HCT :31,8 % , RBC : 3,64
10^3/UL. Diagnosa medis syok hipovolemik e.c diare

A. Pengkajian
A. Pengkajian Primer
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan napas.
2. Breathing
Tn K mengalami sesak napas. Dengan pernapasan cepat dan dangkal.
Pada pengkajian diperoleh frekuensi napas 30x / menit.
3. Circulation
TN K terlihat pucat, nadi sangat lemah, CRT 4 detik
Dari hasil pengkajian di dapatkan TD 80/50 mmHg. N : 110x/menit.
4. Disability
Kesadaran Tn K Menurun, Tingkat kesadaran Apatis GCS E3V4M5).
Kesadaran umum lemah.
B. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Pasien
Menurut keluarga, klien sudah mengalami diare 3 hari lalu dengan
konsistensi cair, ampas sedikit. Sejak tadi pagi, istri klien mengatakan
klien sudah BAB kurang lebih 7x dengan konsistensi cair.
2. Identitas Dan Riwayat Kesehatan
1) Data demografi
Nama : Tn. K
 Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Jln kencana Rancaekek
No. Medrek : 101010
Tanggal Masuk : 20 April 2020
Tanggal Pengkajian : 20 April 2020
2) Riwayat kesehatan
1) Riwayat penyakit sekarang
Pada saat pengkajian istri klien mengatakan bahwa klien telah
mengalami diare sejak 3 hari lalu. Keluarga tidak mengetahui
penyebab klien diare. Klien sudah meminum obat yang dibeli
di warung untuk diare, namun belum teratasi frekuensi diare
malah semakin banyak. Tadi pagi pukul 10.30 klien setelah
keluar dari kamar mandi langsunf pingsan dan tidak sadarkan
diri. Kemudian keluarga membawa pasien ke IGD RD Medika
Utama pada pukul 11. 25 WIB 
2) Riwayat penyakit sebelumnya
Keluarga mengatakan sebelumnya klien tidak pernah masuk
rumah sakit. Keluarga klien juga mengatakan klien tidak
mempunyai alergi terhadap makanan atau minuman ataupun
obat-obatan.
3) Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Kesadaran : Apatis
TD : 80/50 mmHg
Nadi: 110x/menit
RR : 30x/menit
Suhu: 350C.
2. Keadaan Fisik
a) Kepala dan leher
Mata : cekung, kongjungtiva anemis, pupil isokor
miosis
Mulut : mukosa bibir kering. Lidah terlihat keriput
b) Respirasi : Pernapasan cepat dan dangkal. Terpasang
O2 10 L/menit
 c) Kardiovaskuler : adanya penurunan tekanan darah yaitu
80/50 mmHg
d) Abdomen
Saat di auskultasi terdengar suara peristaltik kurang
lebih 37x/ menit .
e) Perkemihan
Mengalami penurunan
f) Integument
Kulit terlihat kering dan turgor kulit tidak elastis, , CRT
4 detik
g) Neurologis
Klien mengalami penurunan kesadaran Apatis dengan
GCS E3V4M5
3) Diagnosa Medis : syok hipovolemik e.c diare
4) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab : Na : 115 mmol/L, K : 2,2 mmol/L, Cl 9,8
mmol/L, Hb : 10,5 g/dl, HCT(Hematokrit) :31,8 % ,
RBC(Eritrosit) : 3,64 10^3/UL.

B. Therapy
O2 dengan masker non rebreathing 10-13 Ltr
Infus RL
Atapulgit 4x2/harismectite 3x1 sachet.
Ertromisin 500 mg 4x/hari

C. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : - Hipovolemik Pola napas tidak
DO : ↓ efektif
- Pernapasan Tn K Tubuh kehilangan
terlihat cepat dan oksigen
dangkal ↓
- RR : 30x/menit Metabolisme
- Klien tampak pucat menurun
- Terpasang 02 ↓
10L/menit Oksigen menurun
dan
 karbondioksida
meningkat
↓
Hipoperfusi
alveoli
↓
Napas cepat
↓
Ketidakefektifan
pola napas
2 DS : Diare, intake air Defisit volume
- istri klien dan elektrolit tidak cairan
mengatakan Sejak adekuat
tadi pagi, klien
↓
sudah BAB kurang
Berkurangnya
lebih 7x dengan
konsistensi cair cairan di seluruh
kompartemen
DO : tubuh termasuk
- kulit Tn K terlihat intravaskuler
kering dan turgor ↓
kulit tidak elastis Menurunnya
- mukosa bibir Tn K cairan
terlihat kering dan intravaskuler
lidah keriput ↓
- terpasang cairan RL Defisit volume
cairan

3 DS : - Hipovolemik Perfusi perifer

↓ tidak efektif
DO :
- konjungtiva Tn K Cardial filling
terlihat anemis ↓
- CRT 4 detik TD menurun
- Tn K terlihat pucat ↓
- TD : 80/50 mmHg Vasokontriksi
- HR : 110X/menit pembuluh darah
- ↓
Perubahan perfusi
jaringan
 D. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif b.d hipoperfusi alveoli ditandai
dengan napas cepat dan dangkal,
2. Defisit volume cairan b.d menurunnya aliran intravaskuler
akibat diare ditandai dengan bab sering, kulit kering dan
turgor kulit tidak elastis
3. Perfusi perifer tidak efektif b.d vasokontriksi pembuluh
darah ditandai dengan konjungtiva anemis, CRT >3 detik
dan klien terlihat pucat
E. Perencanaan Keperawatan

N Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan

O
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif b.d keperawatan selama 1 x 24 jam,
hipoperfusi pasien mampu :
alveoli
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
1. Sesak nafas berkurang
2. irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal,
3. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
1. Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
2. Pertahankan jalan nafas
yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
7. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
8. Monitor kualitas dari nadi
9. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer

2 Defisit volume Setelah dilakukan tindakan Fluid management

cairan b.d keperawatan selama 1 x 24 jam, 1. Pertahankan catatan intake
menurunnya pasien mampu : dan output yang akurat
aliran NOC: 2. Monitor status hidrasi
intravaskuler 1. Fluid balance ( kelembaban membran
2. Hydration mukosa, nadi adekuat,
3. Nutritional Status : Food tekanan darah ortostatik ),
 and Fluid Intake jika diperlukaN
Kriteria Hasil : 3. Monitor hasil lAb yang
1. HT normal sesuai dengan retensi cairan
2. Tekanan darah, nadi, suhu (BUN , Hmt , osmolalitas
tubuh dalam batas normal urin  )
3. Tidak ada tanda tanda 4.  Monitor vital sign
dehidrasi, Elastisitas 5. Monitor masukan makanan /
turgor kulit baik, cairan dan hitung intake
membran mukosa lembab. kalori harian
6.   Kolaborasi pemberian
cairan IV
7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan IV
9.  Dorong masukan oral
10. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk

3 Perfusi perifer 1. Circulation status Peripheral Sensation

tidak efektif b.d 2.  Tissue Prefusion : Management (Manajemen
vasokontriksi cerebral sensasi perifer)
pembuluh darah Kriteria Hasil : 1. Monitor adanya daerah
1. mendemonstrasikan status tertentu yang hanya
sirkulasi yang ditandai peka terhadap
dengan : panas/dingin/tajam/tump
a.Tekanan systole ul
dandiastole dalam 2. Kaji warna kulit, nadi
rentang yang diharapkan perifer, CRT dan akral
b. mendemonstrasikan 3. Monitor adanya
kemampuan kognitif tromboplebitis
yang ditandai dengan
a) berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
b) menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
c)  menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
A. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tangga Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

l
1 Senin 20 Pola napas tidak 1. Identifikasi pasien perlunya S: £
April 2020 efektif b.d pemasangan alat jalan nafas 1. Pasien terlihat masih sesak tetapi sudah
hipoperfusi buatan mulai berkurang
O : masker non rebreathing 10- O:
13 Ltr.
1. TD : 90/70 mmHg
MV : VT x RR
: (BBx6-8 ml) x RR Nadi : 100x/menit
: (48 kg (6-8) X 30 RR : 25x/menit
: 10.080ml-13.440 2. Irama nafas sedikit teratur
: 10-13 L 3. Pasien terpasang oksigen
2. Monitor aliran oksigen
O : 10-13 L A:
3. Observasi adanya tanda tanda Pola nafas tidak efektif
hipoventilasi
O : pernapasan cepat dan
P:
dangkal
4. Monitor TD, nadi, suhu, dan Lanjutkan Intervensi
RR
O : TD : 80/50 mmHg
Nadi: 110x/menit
RR : 30x/menit
Suhu: 350C.
5. Monitor kualitas dari nadi
O : Nadi 110x/menit
 6. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
O : Cepat dan dangkal
7. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
O : Suhu 350C, pucat, kulit
terlihat kering
8. Monitor sianosis perifer
O : Akral dingin

Senin 20 Defisit volume Fluid management S: £

2 April 2020 cairan b.d 1. Pertahankan catatan intake 1. Pasien masih terlihat lemas
menurunnya aliran dan output yang akurat O:
intravaskuler O : Terpasang infus RL 1. TD : 90/70 mmHg
2. Monitor status hidrasi
Nadi : 100x/menit
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, RR : 25x/menit
tekanan darah ortostatik ), 2. Mukosa terlihat sedikit lembab
jika diperlukan 3. Klien terpasang infus RL
O : mukosa kering A:
TD 80/50 mmHg Defisit volume cairan
3. Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , P:
Hmt ,) Lanjutkan Intervensi
O : (Hematokrit) :31,8 %
4.  Monitor vital sign
TD : 80/50 mmHg
Nadi: 110x/menit
 RR : 30x/menit
Suhu: 350C.
5. Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake
kalori harian
O : Klien belum makan
6.  Kolaborasi pemberian cairan
IV
O : Infus RL
7. Berikan cairan IV
O : Infus RL
8. Dorong masukan oral
O : Belum di berikan
9. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk

3 Senin 20 Perfusi perifer 1. Monitor adanya daerah 2. Pasien masih terlihat lemas £
April 2020 tidak efektif b.d tertentu yang hanya peka O:
vasokontriksi terhadap 1. TD : 90/70 mmHg
pembuluh darah panas/dingin/tajam/tumpul Nadi : 100x/menit
O : Akral dingin
2. Akral hangat
2. Kaji warna kulit, nadi
perifer, CRT dan akral 3. CRT 3 detik
O : kulit pucat, Nadi A:
110x/menit CRT 4 detik Perfusi perifer tidak efektif
3. Monitor adanya
tromboplebitis P:
O : tidak ada Lanjutkan Intervensi