FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI Ners

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

Tgl/Jam MRS : 13 April 2019/09.00 WIB

Ruang : IGD (P2)
Nomor Register : 11545077
Diagnosa Medis : Hematemesis Melena
Tgl/Jam Pengkajian : 13 April 2019/09.00 WIB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. P Suami/Istri/Orang Tua :
Umur : 36 tahun Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Buruh Tani
Agama : Islam Alamat : Malang
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Bahasa : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : Menikah
Alamat : Malang

B. Kasus Non Trauma

→ Subyektif
1. Keluhan Utama (PQRST)
Klien datang dengan keluhan muntah darah sejak 2 hari yang lalu. Klien telah dirawat di
klinik Annnisa kemudian dirujuk ke RSSA. Klien merasa perutnya sedikit sakit dan
mual.

→ Obyektif
1. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 80/70 mmHg
Nadi : 70x/menit
Respiratory Rate : 20x/menit, Pola Napas : reguler
Suhu : 36,50C
2. Airway
Paten, bersih dan tidak terdapat suara tambahan ronchidan wheezing.
3. Breathing
Pernafasan regular , RR = 20 x/menit, pergerakan dada simetris, cepat, SpO2 : 98 %,
pernapasan cuping hidung (-), retraksi intercosta (-)
4. Circulation
TD : 80/70 mmHg
Nadi : 86x / menit
Suhu : 36,5 C
Akral : Akral teraba hangat
CRT : < 2 detik
Konjungtiva : anemis

5. Disability
Kesadaran : Composmentis
GCS :3:4:5
6. Exposure/Environtmental Control
 Baju longgar, suhu tubuh dengan adanya AC ruangan, odema -/-
7. Full Set Of Vital Sign / Five Interventions
TD : 80/70 mmHg
Nadi : 70x/menit
Suhu : 36,5o C
Pemasangan infuse RL 20 tpm,
8. Give Comfort
Berikan terpi cairan , berikan pakaian longgar, dan berikan posisi semi fowler
9. Head To Toe Assesment
a. Kepala
i. Bentuk Kepala
Simetris ‫ ۝‬Asimetris ‫ ۝‬Dolikhosefalus
‫ ۝‬Brakhiosefalus ‫ ۝‬Hidrosefali ‫ ۝‬Mikrosefali
ii. Kulit Kepala
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Benjolan Tidak ada kelainan
iii. Rambut
‫ ۝‬Alopesia ‫ ۝‬Penyebaran Tidak Merata
‫ ۝‬Berbau ‫ ۝‬Kotor  tidak ada kelaian
iv. Wajah
 Pucat ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Asimetris
 Simetris ‫ ۝‬Sembab  Tidak ada kelainan
v. Ubun-ubun
‫ ۝‬Datar ‫ ۝‬Cekung ‫ ۝‬Cembung
‫ ۝‬terdapat benjolan  Tidak ada kelaianan

b. Mata
i. Mata
 Semetris ‫۝‬Asimetris
ii. Kelopak mata
‫ ۝‬Edema ‫ ۝‬Lesi ‫ ۝‬Peradangan
‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Ptosis ‫ ۝‬Ektropion
‫ ۝‬Entropion ‫ ۝‬Bulu mata rontok ‫ ۝‬Brill Hematom
iii. Konjungtiva
Anemis ‫ ۝‬Kemerahan ‫۝‬Tidak ada kelainan
iv. Sklera
‫ ۝‬Icterus ‫ ۝‬Kemerahan  Tidak ada kelainan
v. Pupil
Reflek cahaya : Langsung :  Positif ‫ ۝‬Negatif
Konsensual :  Positif ‫ ۝‬Negatif
Diameter :  Isokor ‫ ۝‬Anisokor
‫ ۝‬Miosis ‫ ۝‬Midriasis
vi. Kornea dan Iris
‫ ۝‬Terdapat lesi ‫ ۝‬Terdapat tanda peradangan
vii. Pergerakan bola mata
 Keenam arah ‫ ۝‬Kelainan....................................................
c. Hidung
i. Tulang hidung dan posisi septum nasi
‫ ۝‬Terdapat deviasi  Tidak ada kelainan
ii. Lubang hidung
‫ ۝‬Rinorea ‫ ۝‬Sumbatan
Mukosa :  Kering ‫ ۝‬Basah ‫ ۝‬Lembab

d. Telinga
i. Bentuk telinga
 Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Lubang telinga

2
 ‫ ۝‬Ototea ‫ ۝‬Corpus alienum
iii. Prosesus mastoideus
‫ ۝‬Nyeri tekan ‫ ۝‬Battle sign

e. Mulut dan Faring

i. Bibir
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Jejas
 Kering ‫ ۝‬basah
ii. Gigi dan Gusi
‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Gigi lepas
iii. Lidah
 Warna merah merata ‫ ۝‬Kotor
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Bercak-bercak putih
iv. Rongga Mulut
‫ ۝‬Napas berbau ‫ ۝‬Peradangan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Sekret ‫ ۝‬Perubahan fonasi
f. Leher
i. Trakea
 Simetris ‫ ۝‬Deviasi ‫ ۝‬Pembesaran kel. tiroid
ii. Vena jugularis
‫ ۝‬Distensi  Tidak ada kelainan
g. Thorax / Paru
i. Bentuk
 Normal chest ‫ ۝‬Pigeon chest ‫ ۝‬Funnel chest
‫ ۝‬Barrel chest ‫ ۝‬Kifosis ‫ ۝‬Skoliosis
ii. Pernapasan
‫ ۝‬Dyspnea ‫ ۝‬Retraksi intercosta
‫ ۝‬Retraksi supra sternal ‫ ۝‬Pernapasan cuping hidung
‫ ۝‬Sianosis  Pola napas Reguller
iii. Suara napas
‫ ۝‬Bronkial ‫ ۝‬Bronkovesikuler Vesikuler
‫ ۝‬Ronchi ‫ ۝‬Whezing ‫ ۝‬Friction rubs
‫ ۝‬Stridor ‫ ۝‬Gurgling
iv. Perkusi
 Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
‫ ۝‬Hipersonor ‫ ۝‬Timpani
v. Palpasi (fremitus)
 Kanan = Kiri ‫ ۝‬Kanan >> ‫ ۝‬Kiri >>
h. Jantung
i. Inspeksi
Pulsasi ‫ ۝‬jejas
ii. Palpasi ictus cordis
‫ ۝‬Tidak teraba  Teraba di ICS 5 diameter 5cm
iii. Suara jantung
 BJ I & II tunggal ‫ ۝‬Bising/Mur-mur
iv. Perkusi
 Batas jantung normal ‫ ۝‬Kardiomegali
i. Abdomen
i. Bentuk abdomen
 Flat ‫ ۝‬Scapoid ‫ ۝‬Rounded
‫ ۝‬Protuberans ‫ ۝‬Spyder navy
ii. Peristaltik usus
‫ ۝‬Tidak ada  Ada, 20.x/menit
iii. Benjolan/massa pada abdomen
‫ ۝‬ada  Tidak ada ‫ ۝‬Nyeri tekan
iv. Turgor kulit
 Normal ‫ ۝‬Menurun

3
 v. Perkusi
‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
Timpani ‫ ۝‬Shifting dullness ‫ ۝‬Undulasi

j. Ektremitas
i. Tulang
 Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Range of Motion
 Terbatas ‫ ۝‬Tidak terbatas
iii. Palpasi
‫ ۝‬Pitting edema ‫ ۝‬Non pitting edema
‫ ۝‬Krepitasi ‫ ۝‬Nyeri tekan
 Hangat ‫ ۝‬Dingin
‫ ۝‬Lembab ‫ ۝‬Kering
iv. Jejas
‫ ۝‬Contusio ‫ ۝‬Abratio ‫ ۝‬Laserasi
v. Kekuatan otot
Ekstermtas atas kanan atas: terpasang infus odema -/- CRT < 2 detik,
kekuatan otot 5
Ekstermitas atas kiri : odema -/- , CRT < 2 detik, kekuatan otot 5
Ekstermitas bawah kanan dan kiri : odema -/-, kekuatan otot 5
vi. Tanda-tanda fraktur
Tidak ada tanda-tanda fraktur

k. Pelvis dan Genetalia

‫ ۝‬Jejas ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Pembengkakan ‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Hematuria
Lain-lain pemasanga kateter
10. Inspect Posterior Surface
Tidak ada kelainan dan jejas

11. Pemeriksaan Penunjang

Analisis
No. Nilai Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
1. GDS Low
Hematologi Lengkap
1. Hb 8 g/dL 11,4-15,1
2. Eritrosit 4 106/µL 4,0-5,0
3. Leukosit 11,81 103/µL 4,7-11,3
4. Hematokrit 36 % 38-42
5. PCT 25 % 15,0-25,0
Jantung
Negatif bila < 1,0
1. Troponin I 0,10 µg/L
Positif bila ≥ 1,0
Enzim Jantung
1. CK-MB 34 U/L 7-25
Kimia Klinik
1. Natrium (Na) 142 mmol/L 136-145
2. Kalium (K) 4,44 mmol/L 3,5-5,0
3. Klorida (Cl) 109 mmol/L 98-106

4
 TINDAKAN RESUSITASI

TGL/JAM TINDAKAN RESUSITASI KETERANGAN

13-4-2019
09.00 WIB 1. Melakukan TTV di triage
R/ TD : 80/70 mmHg
N : 70x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5oC

2. Mengantarkan pasien di Critical Care P2

R/ pasien diterima di P2

3. Memeriksa GDS
R/ GDS low

4. Melakukan pemasangan infus

R/ memberikan kebutuhan cairan secara
dasar

5. Mengambil darah pasien untuk

pemeriksaan laboratorium

6. Melakukan pemeriksaan ECG

5
 IMPLEMENTASI

TGL/JAM Dx. TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

13-04-2019
09.00 WIB 1. Memonitor tanda-tanda vital Pricilia
1,2 a. Tanda-tanda vital
TD : 80/70 mmHg
Suhu : 36.5o C
Nadi : 70 x/menit
RR : 20x/menit
2. Manajemen Nyeri
a. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
R/: Klien menjawab perlahan
1 b. Mengobservasi adanya petunjuk non verbal
mengenai ketidaknyamanan
R/: Klien tampak meringis kesakitan
c. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri klien.
R/: Klien terbuka dengan perawat
d. Menggali bersama klien faktor yang dapat
menurunkan dan memberat nyeri.
R/: Nyeri bertambah saat klien banyak
bergerak, dan berkurang saat klien beristirahat.
e. Menganjurkan menggunakan teknik non
farmakologi dengan teknik distraksi dan
relaksasi
R/: Klien mencoba mempraktekkannya

3. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain

mengenai pemberian terapi cairan dan obat
R/: NS 500 ml 30 tpm, ranitidin 1x50 mg,
ketorolac 1x30 mg
4. Pengaturan Posisi
a. Memposisikan (pasien)
sesuaidengankesejajarantubuh yang tepat
1,2 R/: Klien mengangguk saat perawat
memposisikan tubuh klien sejajar
b. Janganmenempatkanpasien pada posisi yang
bisameningkatkannyeri
R/: Klien mengatakan terlalu banyak bergerak
2 menyebabkan nyeri timbul kembali
c. Menyanggadengansandaran yang sesuai
R/: Klien merasa nyaman
5. Monitoring dan Evaluasi
a. TTV
TD: 80/70 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 28 x/menit
S: 36,5oC
b. Skala nyeri 5
c. Ekspresi wajah meringis
d. Keadaan umum cukup
e. Mobilisasi tangan secara dini
R/: Belum mampu mobilisasi tangan sebelah
kiri
f. Kekuatan otot

6
5 5 5 52 2 2 2

5 5 5 55 5 5 5