FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

Tgl/Jam MRS : 8 April 2019/11.00 WIB

Ruang : IGD (Critical Care: P2)
Nomor Register : 11434622
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Sedang
Tgl/Jam Pengkajian : 8 April 2019/11.00 WIB

A. IdentitasKlien
Nama : Tn. M Suami/Istri/Orang Tua :
Umur : 45 tahun Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : Malang
Suku/Bangsa : Indonesia
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Alamat : Malang

B. Kasus Trauma
→ Subyektif
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada kepala, nyeri dirasakan terus menerus dengan skala nyeri
8 yaitu nyeri sedang dan nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri tidak berkurang saat klien
beristirahat dan bertambah saat klien bergerak.

2. Mekanisme Trauma
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kecelakaan sepeda motor tunggal, klien
terjatuh dari motor karena menghindari lubang dijalan. Kepala klien terbentur di aspal,
dan klien tidak memakai pelindung kepala, terdapat luka di kepala

3. SAMPLE (symptom, allergy, medications, past illness, last meels, event)

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi obat dan klien tidak pernah sakit
kronis sebelumnya sampai dibawa ke RS. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit
kronis dan keturunan lainnya.

→ Obyektif
1. Tanda-tanda Vital
TekananDarah : 114/69 mmHg
Nadi : 86x/menit
Respiratory Rate : 20x/menit, Pola Napas : reguler
Suhu : 36,80C
2. Airway
Paten, terdapat suara napas tambahan
3. Breathing
Pernafasan regular , RR = 20x/menit, pergerakan dada simetris, cepat, SpO2 : 99 %,
pernapasan cuping hidung (-), retraksi intercosta (-)
4. Circulation
TD : 156/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,8 oC
Akral : Akral teraba hangat
CRT : < 2detik
Konjungtiva : Merah muda
5. Disability
Kesadaran : Composmentis
GCS : 4-5-6
6. Exposure/Environtmental Control
Baju longgar, suhu tubuh dengan adanya AC ruangan, odema -/-
7. Full Set Of Vital Sign / Five Interventions
TD : 114/69 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,8oC
Pemasangan infus NS 30 tpm
8. Give Comfort
Berikan terapi cairan, berikan pakaian longgar
9. Head To Toe Assesment
a. Kepala
i. BentukKepala
Simetris ‫ ۝‬Asimetris ‫ ۝‬Dolikhosefalus
‫ ۝‬Brakhiosefalus ‫ ۝‬Hidrosefali ‫ ۝‬Mikrosefali
ii. KulitKepala
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Benjolan Tidak ada kelainan
iii. Rambut
‫ ۝‬Alopesia ‫ ۝‬Penyebaran Tidak Merata
‫ ۝‬Berbau ‫ ۝‬Kotor tidak ada kelaian
iv. Wajah
‫ ۝‬Pucat ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Asimetris
Simetris ‫ ۝‬Sembab Tidak ada kelainan
v. Ubun-ubun
‫ ۝‬Datar ‫ ۝‬Cekung ‫ ۝‬Cembung
‫ ۝‬terdapat benjolan Tidak ada kelaianan

b. Mata
i. Mata
 Simetris ‫۝‬Asimetris
ii. Kelopakmata
‫ ۝‬Edema ‫ ۝‬Lesi ‫ ۝‬Peradangan
‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Ptosis ‫ ۝‬Ektropion
‫ ۝‬Entropion ‫ ۝‬Bulu mata rontok ‫ ۝‬Brill Hematom
iii. Konjungtiva
 Anemis ‫ ۝‬Kemerahan ‫۝‬Tidak ada kelainan
iv. Sklera
‫ ۝‬Icterus ‫ ۝‬Kemerahan  Tidak ada kelainan
v. Pupil
Reflek cahaya : Langsung :  Positif ‫ ۝‬Negatif
Konsensual :  Positif ‫ ۝‬Negatif
Diameter :  Isokor ‫ ۝‬Anisokor
‫ ۝‬Miosis ‫ ۝‬Midriasis
vi. Kornea dan Iris
‫ ۝‬Terdapat lesi ‫ ۝‬Terdapat tanda peradangan
vii. Pergerakan bola mata
 Keenam arah ‫ ۝‬Kelainan....................................................

2
c. Hidung
i. Tulang hidung dan posisi septum nasi
‫ ۝‬Terdapat deviasi  Tidak ada kelainan
ii. Lubang hidung
‫ ۝‬Rinorea ‫ ۝‬Sumbatan
Mukosa :  Kering ‫ ۝‬Basah ‫ ۝‬Lembab
d. Telinga
i. Bentuk telinga
 Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Lubang telinga
‫ ۝‬Ototea ‫ ۝‬Corpus alienum
iii. Prosesus mastoideus
‫ ۝‬Nyeri tekan ‫ ۝‬Battle sign

e. Mulut dan Faring

i. Bibir
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Jejas
‫ ۝‬Kering  basah
ii. Gigi dan Gusi
‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Gigi lepas
iii. Lidah
 Warna merah merata ‫ ۝‬Kotor
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Bercak-bercak putih
iv. Rongga Mulut
‫۝‬Napas berbau ‫ ۝‬Peradangan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Sekret ‫ ۝‬Perubahan fonasi
f. Leher
i. Trakea
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Deviasi ‫ ۝‬Pembesaran kel. tiroid
ii. Vena jugularis
‫ ۝‬Distensi Tidak ada kelainan
g. Thorax / Paru
i. Bentuk
 Normal chest ‫ ۝‬Pigeon chest ‫ ۝‬Funnel chest
‫ ۝‬Barrel chest ‫ ۝‬Kifosis ‫ ۝‬Skoliosis
ii. Pernapasan
‫ ۝‬Dyspnea ‫ ۝‬Retraksi intercosta
‫ ۝‬Retraksi supra sternal ‫۝‬Pernapasan cuping hidung
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Pola napas Reguller
iii. Suara napas
‫ ۝‬Bronkial ‫ ۝‬Bronkovesikuler Vesikuler
‫ ۝‬Ronchi ‫ ۝‬Whezing ‫ ۝‬Friction rubs
‫ ۝‬Stridor ‫ ۝‬Gurgling
iv. Perkusi
 Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
‫ ۝‬Hipersonor ‫ ۝‬Timpani
v. Palpasi (fremitus)
 Kanan = Kiri ‫ ۝‬Kanan >> ‫ ۝‬Kiri >>
h. Jantung
i. Inspeksi
Pulsasi ‫ ۝‬jejas
ii. Palpasi ictus cordis
‫ ۝‬Tidak teraba  Teraba di ICS 5 diameter 5cm
iii. Suara jantung
 BJ I & II tunggal ‫ ۝‬Bising/Mur-mur
iv. Perkusi
 Batas jantung normal ‫ ۝‬Kardiomegali

3
 i. Abdomen
i. Bentuk abdomen
 Flat ‫ ۝‬Scapoid ‫ ۝‬Rounded
‫ ۝‬Protuberans ‫ ۝‬Spyder navy
ii. Peristaltik usus
‫ ۝‬Tidak ada ‫ ۝‬Ada, 20.x/menit
iii. Benjolan/massa pada abdomen
‫ ۝‬ada  Tidak ada ‫ ۝‬Nyeri tekan
iv. Turgor kulit
 Normal ‫۝‬Menurun
v. Perkusi
‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
Timpani ‫ ۝‬Shiftingdullness ‫ ۝‬Undulasi

j. Ektremitas
i. Tulang
Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Range of Motion
Terbatas ‫۝‬Tidakterbatas
iii. Palpasi
‫ ۝‬Pitting edema ‫ ۝‬Non pitting edema
‫ ۝‬Krepitasi ‫ ۝‬Nyeri tekan
Hangat ‫ ۝‬Dingin
‫ ۝‬Lembab ‫ ۝‬Kering
iv. Jejas
‫ ۝‬Contusio ‫ ۝‬Abratio ‫ ۝‬Laserasi
v. Kekuatan otot
Ekstermtas atas kananatas: terdapat pemasangan infus, odema-/- CRT <
2detik, kekuatanotot5
Ekstermitas atas kiri : odema -/- , CRT < 2detik, kekuatanotot5
Ekstermitasbawahkanandan kiri : odema -/-, kekuatanotot5
vi. Tanda-tanda fraktur
-
k. Pelvis dan Genetalia
‫ ۝‬Jejas ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Pembengkakan ‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Hematuria
‫۝‬Lain-lain
10. Inspect Posterior Surface
Tidakadakelainan dan jejas

4
11. PemeriksaanPenunjang

JENIS HASIL BATASAN NORMAL

PEMERIKSAAN
ANALISA GAS
DARAH
pH 7,38 7,35 – 7,45
Pco2 37,8 mmHg 35 – 45
Po2 95,6 mmHg 80 - 100
Bikarbonat HCO3 22,7 mmol/L 21 - 28
Saturasi O2 99 % >95

Hb 12,3 g/dl (11,4-15,1)

Leukosit 11,2 103/µL (4,7-11,3)
Eritrosit 5,03 106/µL (4,0-5,5)
Trombosit 220 103/ µL (142-424)

Elektrolit Serum
Natrium 137 mmol/L 136 – 145
Kalium 3,6 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida 104 mmol/L 98 - 106

Malang, 8 April 2019

Fernike Pricilia, S.Kep

5
 TINDAKAN RESUSITASI

TGL/JAM TINDAKAN RESUSITASI KETERANGAN

6-10-2017
17.10 WIB 1. Melakukan TTV di triage
R/ TD : 11469 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,8 oC

2. Mengantarkan pasien di Critical Care P2

R/ pasien diterima di P2

3. Memasang alat monitor di tubuh pasien

R/ Observasi TTV (TD, N, RR, S) dan
SpO2

4. Melakukan pemasangan infus

R/ memberikan kebutuhan cairan secara
dasar

5. Mengambil darah pasien untuk

pemeriksaan laboratorium

IMPLEMENTASI

6
TGL/JAM Dx. TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
11-04-2019

17.30 WIB 1,2 1. Memonitor tanda-tanda vital Riskiya

a. Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36o C
Nadi : 80 x/menit
RR : 20x/menit
2. Manajemen Nyeri
a. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
1 R/: Klien menjawab perlahan
b. Mengobservasi adanya petunjuk non verbal
mengenai ketidaknyamanan
R/: Klien tampak meringis kesakitan
c. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri klien.
R/: Klien terbuka dengan perawat
d. Menggali bersama klien faktor yang dapat
menurunkan dan memberat nyeri.
R/: Nyeri bertambah saat klien banyak
bergerak, dan berkurang saat klien beristirahat.
e. Menganjurkan menggunakan teknik non
farmakologi dengan teknik distraksi dan
relaksasi
R/: Klien mencoba mempraktekkannya

3. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain

mengenai pemberian terapi cairan dan obat
R/: NS 500 ml 30 tpm, ranitidin 1x50 mg,
ketorolac 1x30 mg
4. Pengaturan Posisi
a. Memposisikan (pasien) sesuai dengan
1,2 kesejajaran tubuh yang tepat
R/: Klien mengangguk saat perawat
memposisikan tubuh klien sejajar
b. Janganmenempatkanpasien pada posisi yang
bisameningkatkannyeri
2 R/: Klien mengatakan terlalu banyak bergerak
menyebabkan nyeri timbul kembali
c. Menyanggadengansandaran yang sesuai
R/: Klien merasa nyaman
5. Monitoring dan Evaluasi
a. TTV
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 28 x/menit
S: 36,5oC
b. Skala nyeri 5
c. Ekspresi wajah meringis
d. Keadaan umum cukup
e. Mobilisasi tangan secara dini
R/: Belum mampu mobilisasi tangan sebelah
kiri
f. Kekuatan otot

7
5 5 5 52 2 2 2

5 5 5 55 5 5 5