Resume Kasus 6: KAD + DMT2 + Ulkus Kaki Diabetik

Basic conditioning factor Pasien laki-laki, Tn. A. B., umur 56 tahun, tidak bekerja, menikah. Pasien datang rumah sakit lewat IGD dengan keluhan demam dan
diare selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit, terdapat luka di bagian kaki kiri, bengkak, dan berbau busuk. Luka berukuran 16x4 cm
dengan warna dasar luka kehitaman. Klien memiliki riwayat amputasi pada eskremitas bawah dextra 2 tahun yang lalu. P
Universal self-requisites Hasil pengkajian Saat dilakukan pengkajia, klien sadar penuh dan dapat menjawab pertanyaan yang diberikan. Tidak ada suara yang
menunjukkan adanya sumbatan jalan nafas. Tidak terdapat sumbatan jalan nafas. Terpasang Oksigen 3 L/menit dengan nasal kanul.
Hasil pengkajian sirkulasi: akral dingin dengan CRT > 2 detik. Tekanan darah 137/63 mmHg, N: 98x/menit, GDS 77 mg/dl. Pasien
sementara menjalani protocol KAD dengan riwayat GDS saat masuk IGD 720 mg/dl.
Pemeriksaan tingkat kesadaran menggunakan GCS menunjukkan klien dapat membuka mata secara spontan (E4), dapat menjawab
pertanyaan yang diberikan (V5) dan menggerakan anggota gerak sesuai perintah (M6), GCS (15).
Hasil pemeriksaan laboratorium (29-09-2014): Hb 1,2 gr/dl; Ht 29,5%; Leukosit 30.400; Trombosit 457.000; Hitung jenis: Basofil 1/
Eosinofil 1/ Neutrofil 85/ Limfosit 6/ Monosit 1; PT 34 detik; APTT 37,7 detik; g/dl; Keton darah 3,3; SGOT 33; SGPT 26; Protein
Total 8,3; Albumin 2,46; Globulin 5,86; Ureum 170; Kreatinin 2,1; Elektrolit: N 135/ K 3,8/ Cl 87; AGD pH 7,384/ PCO2 17,8/ PO2
157,2/ HCO3 10,7/ Sat O2 98,%; BE (-) 11,5. Saat pengkajian pasien sementara menjalani protocol KAD dengan glukosa darah 77
mg/dl (< 100 mg/dl). Terpasang Dekstrose 5%/6 jam dan KCL 25 mEq dalam 500 cc NaCl 0.9% / 8 jam. Insulin stop sementara (GD <
100 mg/dl).
Developmental self- Pasien membutuhkan bantuan keluarga dalam perawatan diri, memenuhi kebutuhan sehari-hari dan pencegahan ancaman
requisites terhadap status kesehatan saat ini. Dengan keterbatasan yang pasien alami menyebabkan pasien membutuhkan bantuan dari orang lain.
Health deviation self-care asien memiliki penyakit diabetes melitus dan minum obat Metformin tapi tidak rutin. Pasien memiliki riwayat amputasi pedis dextra di
Requisites atas lutut akibat ulkus kaki diabetik sekitar dua tahun yang lalu. Pasien mendapatkan pengobatan Metformin tapi tidak diminum teratur.
Pasien juga tidak rutin kontrol ke pusat layanan kesehatan. Pasien memili ulkus kaki diabetik di kaki kiri yang sudah meluas tapi tidak
diperiksakan.
Therapeutic self-care Mempertahankan kebutuhan nutrisi, pencegahan resiko yang mengancam kehidupan, manajemen kondisi perawatan mandiri untuk
demand mendukung perkembangan, edukasi untuk pengelolaan penyakit
Nursing Diagnosis Analisa Data NOC/SLKI NIC/SIKI Evaluasi
Resume Kasus 8: DMT2 + Ketosis + Ulkus Diabetik Pedis Dextra
Basic conditioning factor Pasien perempuan, Ny. N, umur 50 tahun, pekerjaan IRT, menikah. Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri di kaki kiri semakin
memberat, luka muncul sejak 1 bulan SMR. Awalnya muncul luka kecil seperti bisul kemudian bengkak dan pecah disertai nyeri.
Pasien mengalami demam selama 3 hari SMRS tapi sudah turun. Pasien mengalami diabetes melitus sejak 3 tahun yang lalu, mata
rabun sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mendapatkan pengobatan dengan Glucophage 3x500 mg dan diminum teratur. Pasien mengalami
penurunan kurang lebih 1 kg dalam 1 minggu terakhir. Baal dan kesemutan di kaki dan tangan dirasakan pasien.
Universal self-requisites Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan merasa nyeri di luka kaki kiri, VAS 3, tidak ada penurunan kesadaran, pasien sadar
penuh. Hasil pengkajian menunjukkan konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, suara nafas vesikuler, tidak sesak, ronchi dan
wheezing tidak ada. Terdapat edema tungkai minimal di sekitar luka, luka tertutup elastic verban. Terdapat ulkus kaki diabetik pedis
sinistra dengan multiple ulkus yaitu (1) ukuran 5x3 cm; (2) 2x2 cm; dasar luka jaringan subkutis dengan slough dan eksudat, terdapat
jaringan nekrotik. Hasil pemeriksaan ABI (D) 1,2/ (S) 1,2. Hasil pemeriksaan laboratorium (25-09-2014): Hb 11,9 gr/dl; Ht 32,2%;
Leukosit 18.000; Trombosit 398.000; PT 12,3 detik; APTT 35,6 detik; SGPT 11; SGOT 12; Ureum 30,7; Kreatinin 1,12; Protein total
7,53; Albumin 3,24; Globulin 4,29 ; Elektrolit: N 135/ K 4,4/ Cl 96; Keton darah 0,9; GDS 380 mg/dl. AGD pH 7,439/ PCO2 30,5/ PO2
92,2/ HCO3 20,9. TTV TD: 100/60 mHg, N: 110x/m, RR: 16 x/m, SB: 36,50C. Terpasang NaCl 0,9% 500 cc/12 jam.
Developmental self- Perubahan kondisi fisik dan fungsional akibat penyakit yang dialami menyebabkan pasien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan
requisites mandiri sehingg membutuhkan bantuan dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri.
Health deviation self-care Pasien telah melakukan pengelolaan penyakitnya dengan mengkonsumsi obat dengan teratur. Di lain pihak, perjalan penyakit diabetes
requisites melitus menyebabkan pasien mengalami komplikasi kronis mikrovaskular seperti gangguan sirkasi, neuropati, dan penurunan imunitas,
sehingga pasien diabetes melitus beresiko tinggi mengalami masalah ulkus kaki diabetik.
Therapeutic self-care Pemenuhan pemeliharaan nutrisi, pemenuhan kebutuhan aktivitas dan istirahat, pencegahan terhadap resiko yang mengancam
demand kehidupan, kebutuhan belajar.
Nursing Diagnosis Analisa Data NOC/SLKI NIC/SIKI Evaluasi
Resume Kasus 10: DMT2 + Ulkus Regio Deltoid Sinistra + Ulkus Decubitus + Dispepsia
Basic conditioning factor Pasien laki-laki, Tn. P.P, umur 44 tahun, tidak bekerja, tamat SMA, menikah. Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan badan
terasa lemas sejak 2 hari SMRS, selera makan berkurang, mual dan muntah 3x/hari. Pasien mengatakan terjadi penurunan berat badan
kurang lebih 15 kg dalam 2 bulan terakhir. Demam dirasakan sejak 2 hari SMRS, demam turun dengan minumobat. Sejak 4 hari
SMRS, pasien biacara mulai tidak jelas tapi masih dapat berkomunikasi dengan baik. 1 minggu SMRS, muncul bisul di lengan kiri
kemudian pecah dan bernanah. Pasien berobat ke rumah sakit kemudian diperiksa gula darah dengan hasil 410 mg/dl, kemudian
mendapat rujukan ke rumah sakit pusat. Pasien memiliki riwayat CVD 2 tahun yang lalu. TB 168 cm, BB 55 kg, IMT: 19,5 kg/m2
Universal self-requisites Hasil pengkajian pasien mekakukan kontak dengan adekuat, pasien mengatakan badannya lemah, terutama bagian sebelah kiri sulit
digerakkan. Luka di tangan nyeri hilang timbul, VAS 4. Tingkat kesadaran menggunakan GCS 15, motorik hemiparese sinistra. TTV:
TD 140/80 mmHg, N: 90 x/m, RR: 21 x/m, SB: 36,50C, Sat O2 99%. Hasil pemeriksaan laboratorium (15-11-2014): Hb 12,6 gr/dl; Ht
36%; Leukosit 18.230; Trombosit 525.000; PT 11,7 detik; APTT 35,1 detik; SGOT 21; SGPT 41; Protein total 6,1; Albumin 2,49;
Globulin 3,61; Ureum 20; Kreatinin 0,8; eGFR 108,6; Elektrolit: N 132/ K 4,79/ Cl 97,5/ Mg darah 1,75; HbA1c 12,5%. KGDH (18-
11-2014) jam 06.00: 262 mg/dl, jam 12.00: 1129 mg/dl, jam 17.00: 177 mg/dl. Terpasang NaCl 0.9% 500 cc/8 jam. Kebutuhan kalori
2300 kkal.
Developmental self- Pasien adalah seorang kepala keluarga. Pasien membutuhkan bantuan keluarga dalam perawatan diri, memenuhi kebutuhan sehari-hari.
requisites Dengan kelemahan yang pasien alami menyebabkan pasien membutuhkan bantuan dari orang lain.
Health deviation self-care Pasien memiliki riwayat penyakit cerebrovascular pada tahun 2012. Pasien dengan diabetes melitus akan mengalami komplikasi
Requisites makrovaskular yaitu penyakit cerebrovascular akibat kerusakan pembuluh darah yang mempengaruhi suplai dan perfusi darah ke otak.
Ketidakseimbangan elektrolit berdampak pada fungsi neurologis.
Therapeutic self-care Mempertahankan kebutuhan sirkulasi, nutrisi, cairan dan elektrolit, pencegahan resiko yang mengancam kehidupan, manajemen
demand kondisi perawatan mandiri untuk mendukung perkembangan, edukasi untuk pengelolaan penyakit
Nursing Diagnosis Analisa Data NOC/SLKI NIC/SIKI Evaluasi
Resume Kasus 12: DMT2 + Ulkus Digiti III Pedis Sinistra + Retinopati ODS
Basic conditioning factor Pasien perempuan, Ny. S. A., umur 62 tahun, pensiunan, menikah, suku Jawa. Pasien datang ke klinik kaki diabetes dengan keluhan
terdapat luka pada bagian ujung jari ke tiga kaki kiri. Luka timbul akibat kuku ditarik oleh pasien saat menggunting kuku. Pasien
dengan riwayat mengalami DM 17 tahun. Diabetes melitus terkontron dengan pengaturan makanan, aktivitas, obat Glucodex 2x80 mg,
Acarbose 2x100 mg, dan injeksi insulin Lantus 1x18 unit pada malam hari. TB 162 cm, BB 66 kg, IMT 25,14 kg/m2. Riwayat
retinopati diabetik ODS, mata kiri sudah tidak bisa melihat, mata kanan masih bisa melihat.
Universal self-requisites Pasien mengatakan terdapat luka pada bagian ujung jari ke tiga kaki kiri yang tak kunjung sembuh.
TTV: 118/72 mmHg, N: 76x/m, RR: 18x/m, SB: 36,60C. Oksigenasi adekuat, nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berdasarkan
penghitungan IMT. Cairan adekuat. Eliminasi adekuat. Terdapat ulkus kaki diabetik pada bagian ujung digiti III pedis sinistra, ukuran
luka 1,5x1,5 cm, sinus 3 mm, slough (+), granulasi (+), penebalan sekitar luka, tampak kuku kehitaman, area sekitar luka mengalami
eritema. Pemeriksaan kaki menunjukkan tumit pecah, terdapat kalus, kuku kaki menebal. Mata kiri pasien tidak bisa melihat.
Developmental self- Pasien adalah seorang pensiunan PNS kementerian keagamaan, aktivitas saat ini adalah mengurus keluarga di rumah. Kondisi pasien
requisites dengan komplikasi retinopati diabetik menyebabkan pasien mengalami keterbatasan dalam memenuhi kebutuhan perawatan mandiri.
Health deviation self-care Pasien rutin kontrol dan memeriksakan diri ke pusat layanan kesehatan karena kondisi penyakit yang dialami. Pasien minum obat dan
Requisites suntik obat teratur, pola makan diatur dengan cukup baik. Pasien diabetes melitus dengan komplikasi neuropati dan retinopati yang
menyebabkan pasien beresiko mengalami cedera.
Therapeutic self-care Pemeliharaan kebutuhan nutrisi, pencegahan resiko yang mengancam kehidupan, kebutuhan perawatan mandiri akibat penyimpangan
demand kesehatan.
Nursing Diagnosis Analisa Data NOC/SLKI NIC/SIKI Evaluasi
Resume Kasus 18: DMT2 + Ulkus Dorsalis Pedis Dextra
Basic conditioning factor Pasien perempuan, Ny. I. H., umur 52 tahun, agama Islam, wiraswasta, suku Jawa, menikah. Pasien datang ke klinik kaki diabetes
untuk kontrol luka di kaki post rawat. Riwayat terjadinya luka akibat pasien menggunakan sepatu boots yang sudah lama tidak dipakai
dan sudah sempit, sehingga kaki pasien lecet. Riwayat amputasi minor digiti IV pedis dextra pada bulan januari 2-15 akibat luka pada
kaki. Pasien mengalami DM sudah 20 tahun, pasien dengan riwayat diabetes gestasional dengan melahirkan bayi > 4 kg. Pasien
mendapatkan terapi farmakologis dengan insulin basal bolus dengan Novorapid 3x10 unit dan Levemir 1x20 unit subkutan. TB 165
cm, BB 60 kg, IMT 22,09 kg/m2.
Universal self-requisites Pasien mengatakan beberapa hari yang lalu, pasien merasa pusing, lemas, dan gemetar, kemudian pasien memeriksa kadar glukosa
darah sendiri dengan glucometer dan glukosa darahnya rendah. Hal ini terjadi seteleh pasien menyuntikkan insulin dan kemudian
makan. Oksigenasi adekuat, nutrisi adekuat sesuai dengan pengukuran IMT, cairan dan elektrolit adekuat, eliminasi: tidak ada masalah
dengan BAK dan BAB, pencegahan terhadap resiko yang mengancam kehidupan: resiko komplikasi diabetes melitus. TTV: TD 100/70
mmHg, N: 82 x/m, RR: 20 x/m. Terdapat ulkus diabetik pada bagian lateral dorsal pedis dextra, ukuran 6x2 cm, jaringan granulasi
95%, slough minimal, epitelisasi pada bagian tepi luka.
Developmental self- Pasien seorang wanita, ibu rumah tangga dan pada awalnya membuka usaha restoran. Saat pasien sakit, restoran ditutup untuk
requisites sementara sampai kondisi pasien sembuh total dan bisa bekerja kembali. Pemenuhan kebutuhan pasien dibantu oleh suami.
Health deviation self-care Pasien memeriksakan diri ke pusat layanan kesehatan rumah sakit swasta dan mendapat rujukan ke rumah sakit pusat nasional. Setelah
Requisites pulang rawat inap, pasien lebih peduli dengan kondisi penyakitnya, mulai mengatur diet, menyuntikan insulin, dan rutin kontrol ke
rumah sakit dan memeriksaan kondisi kesehatan terkait komplikasi pada diabetes melitus. karena keterbatasan pasien yang
menggunaka kursi roda dalam beraktivitas kebutuhan pasien dibantu sepenuhnya oleh suami pasien.
Therapeutic self-care Pemeliharaan kebutuhan nutrisi, aktivitas dan istirahat, pencegahan resiko yang mengancam kehidupan, dan kebutuhan belajar untuk
demand meningkatkan kepatuhan mengelola penyakit.
Nursing Diagnosis Analisa Data NOC/SLKI NIC/SIKI Evaluasi
Resume Kasus 22: DMT2 + Ulkus diabetes pedis sinistra
Basic conditioning factor Pasien laki-laki, Tn. Y. W., umur 41 tahun, tamat SMA, swasta, agama Islam, menikah. Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan
muntah-muntah 12 jam SMRS, muntah kira-kira 10 kali berupa cairan, demam tidak ada, batuk tidak ada. Pasien mengalami luka di
kaki kiri yang memberat 8 hari SMRS, awalnya seperti melenting kemudian pecah dan keluar cairan, lama kelamaan keluar nanah dan
berbau busuk, nyeri tidak dirasakan, deman ada. Pasien sempat berobat ke klinik tapi tidak ada perubahan. Pasien mengatakan
mengalami ulu hati setiap kali makan disertai mual. Pasien terdiagnosa DM sejak 7 tahun yang lalu awalnya sering haus dan minum
banyak, BAB banyak dan sering. Pasien memiliki riwayat ulkus kaki diabetik dan dirawat di RS, setelah pulang pasien mendapatkan
obat insulin Lantus dan Novorapid, pasien kontrol teratur dengan kadar glukosa darah < 200 mg/dl. TB 170 cm/ estimasi BB 79 kg,
IMT 27,3 kg/m2.
Universal self-requisites Pasien mengatakan tidak merasa sesak dan batuk, suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi, dan wheezing. Hasil pemeriksaan TTV TD:
140/90 mmHg, N: 94 x/m, RR: 20 x/m, SB: 36,50 C, Sat O2 98%. Saat dilakukan pengkajian, terpasang Dextrose 10% 500 cc/ 24 jam.
Pasien mengatakan menghabiskan makanan yang diberikan, nafsu makan baik, tapi pasien bosan dengan menu makanan yang diberikan
rumah sakit, tetapi berupaya makan dengan baik. Tidak ada masalah dengan BAK dan BAB, pasien dapat beristirahat dengan baik.
Pasien mengatakan merasa nyeri di luka post donor STSG, VAS 3, nyeri terasa jika kaki digerakkan. Terdapat ulkus DM pedis sinistra
post STSG dan luka donor STSG di paha kanan, luka tertutup elastic verban, tidak ada rembesan. Hasil pemeriksaan laboratorium (26-
02-2015): Hb 9,7 gr/dl; Ht 28,5%; Leukosit 9.710; Trombosit 329.000; Basofil 0,4/ Eosinofil 5/ Neutrofil 71,5/ Limfosit 17,1/ Monosit
6,0; PT 11,5 detik; APTT 34,3 detik; SGOT 10; SGPT 10; Protein Total 6,6; Albumin 2,36; Globulin 4,24; Ureum 46; Kreatinin 2;
eGFR 29, Elektrolit: N 137/ K 3,88/ Cl 99. KGDH (26-02-2015): jam 06.00 → 185 mg/dl; jam 11.00 → 143 mg/dl, jam 18.00 → 226
mg/dl. HbA1c (20-01-2015): 8,3%. TTV: TD 140/90 mmHg, N: 94x/m, RR: 20 x/m, SB: 36,50C.
Developmental self- Pasien berperan sebagai seorang kepala keluarga. Pasien mengatakan sejak sakit tidak bisa bekerja, dan pasien juga sudah lama dalam
requisites proses perawatan dan tidak bisa bertemu dengan anak pasien.
Health deviation self-care Sejak dirawat karena ulkus kaki diabetik, pasien menggunakan insulin dengan teratur dan rajin kontrol ke pusat layanan kesehatan di
Requisites daerahnya.
Therapeutic self-care Mempertahankan kebutuhan nutrisi, cairan, aktivitas dan istirahat, pencegahan resiko yang mengancam kehidupan, manajemen kondisi
demand perawatan mandiri untuk mendukung perkembangan, edukasi untuk pengelolaan penyakit
Nursing Diagnosis Analisa Data NOC/SLKI NIC/SIKI Evaluasi
Resume Kasus 24: DMT2 + Ulkus diabetes pedis dextra
Basic conditioning factor Pasien laki-laki, Tn. S, umur 46 tahun, tamat SMA, pekerjaan supir mobil rental, agama Islam, duda (cerai hidup). P asien datang ke
rumah sakit dengan keluhan terdapat luka yang semakin memburuk pada kaki kanan. Luka terjadi sekitar 10 hari SMRS, luka awalnya
lecet karena menggunakan sandal yang sempit, kemudian bengkak tapi tidak nyeri, pasien tetap melanjutkan pekerjaan sebagai supir,
sampai kondisi luka semakin berat. Pasien kemudian periksa ke klinik dan luka dibersihkan, saat di klinik pasien periksa glukosa darah
dengan hasil lebih dari 500 mg/dl. Setelah itu luka tidak membaik dan semakin buruk. Pasien berobat ke salah satu rumah sakit di
daerah, tetapi kemudian di rujuk ke rumah sakit pusat nasional. Pasien baru mengetahui mengalami DM setelah di rawat di RS. Pasien
memiliki anggota keluarga yaitu kakak yang memiliki DM.
Universal self-requisites Pasien mengatakan tidak merasa sesak dan batuk, suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi, dan wheezing. Hasil pemeriksaan TTV TD:
TD 120 / 70 mmHg, Nadi 90 x/menit, suhu 36,7°C, RR 21 x/m, Sat O2 98%. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang dan tidak
menghabiskan makanan yang diberikan. Tidak ada masalah dengan BAK dan BAB, pasien dapat beristirahat dengan baik. Pasien
mengatakan merasa nyeri di luka kaki kanan, VAS 5, nyeri semakin terasa saat dilakukan perawatan luka. Terdapat ulkus DM pedis
dextra post debridement, dengan ukuran 15x10 cm, kedalaman 5 mm, dasar luka otot dan tendon, jaringan nekrosis (+), 70 % dasar
luka tertutup slough, eksudat banyak, eritema disekitar luka, odor (+).
Developmental self- Pasien laki-laki dan sudah bercerai dengan istrinya. Saat ini pasien hidup sendiri dan tinggal bersama saudara.
requisites
Health deviation self-care Pasien pada awalnya belum mengetahui jika mengalami diabetes melitus, akan tetapi ada keluarga yang mengalami diabetes melitus.
Requisites Orang tua pasien mengingatkan pasien untuk mengatur pola makan dan istirahat karena khawatir pasien akan mengalami diabetes
melitus. Pekerjaan yang pasien jalani membuat pasien tidak mengatur pola makan dan istirahat.
Therapeutic self-care Mempertahankan kebutuhan nutrisi, cairan, aktivitas dan istirahat, pencegahan resiko yang mengancam kehidupan, manajemen kondisi
demand perawatan mandiri untuk mendukung perkembangan, edukasi untuk pengelolaan penyakit
Nursing Diagnosis Analisa Data NOC/SLKI NIC/SIKI Evaluasi
Resume Kasus 25: DMT2 + Ulkus diabetes pedis dextra
Basic conditioning factor Pasien laki-laki, Tn. H. H. S., umur 72 tahun, pekerjaan pensiunan TNI, agama Islam, menikah. P asien datang ke rumah sakit dengan
keluhan terdapat luka yang semakin memburuk pada jari jempol kaki kanan. Luka awalnya seperti benjolan, melenting, kemudian di
kelupas dan menjadi luka yang tidak sembuh, dan bertambah besar, berbau, dan mengeluarkan nanah. BB 50 kg, TB 162 cm, IMT
19.08 kg/m2.
Universal self-requisites Pasien mengatakan tidak merasa sesak dan batuk, suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi, dan wheezing. Hasil pemeriksaan TTV TD:
TD 110 / 70 mmHg, Nadi 80 x/menit, suhu 36,7°C, RR 21 x/meni, Sat O2 99%. Pasien mengatakan nafsu makan baik dan
menghabiskan makanan yang diberikan. Terpasang kateter kondom dengan produksi urine 50 cc, urine kuning jernih, pasien
mengatakan belum BAB selama 3 hari, pasien dapat beristirahat dengan baik. Pasien mengatakan merasa nyeri di luka post amputasi
digiti I pedis dextra, VAS 4, nyeri hilang timbul. Terdapat ulkus DM pedis dextra post amputasi digit I, dengan ukuran 4x2x0,5 cm,
dasar luka otot dan tulang, jaringan granulasi (+) slough minmal, dan jaringan nekrotik (-), eksudat minimal. Terpasang Asering 500 cc
/8 jam, Heparin 5000 unit dalam 50 cc NaCl 0,9% drips 2 cc/jam.
Developmental self- Pasien laki-laki, lansia tinggal bersama anak bungsunya. Kebutuhan pasien dibantu oleh anaknya.
requisites
Health deviation self-care Pasien patuh terhadap pengobatan yang dijalani dengan mengkonsumsi obat dengan teratur. Pasien belum teratur dalam makanan,
Requisites masih sering makan makanan manis.
Therapeutic self-care Mempertahankan kebutuhan nutrisi, cairan, eliminasi, pencegahan resiko yang mengancam kehidupan, manajemen kondisi perawatan
demand mandiri untuk mendukung perkembangan, edukasi untuk pengelolaan penyakit
Nursing Diagnosis Analisa Data NOC/SLKI NIC/SIKI Evaluasi
Resume Kasus 27: DMT2 + Abses DM pedis sinistra post debridement + amputasi digiti II, III, IV
Basic conditioning factor Pasien laki-laki, Tn. M, pekerjaan swasta, menikah. Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan ada luka di kaki kiri yang semakin
parah dalam 2 minggu terakhir. Sekitar 2 minggu SMRS, ada kapalan di kaki kiri pasien, awalnya tidak luka namun pasien mengelupas
kapalan tersebut dan akhirnya menjadi luka yang membesar. Sejak 5 SMRS pasien mengalami demam dan kaki kiri bengkak. Pasien
terdiagnosa DM sejak 7 tahun yang lalu, awalnya pasien mengeluhkan sering haus, lapar, dan banyak BAK terutama malam hari.
Dalam keluarga pasien ada yang mengalami DM yaitu bapak dan sepupu.
Universal self-requisites Pasien mengatakan nyeri di luka kaki hilang timbul, vas 2. Oksigenasi: pasien tidak sesak dan batuk, suara nafas vesikuler, tidak ada
ronchi dan wheezing. TTV TD: 140/90 mmHg, N: 92x/m, RR: 16 x/m, SB: 36,80C. Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
asupan cairan, turgor kulit baik, tidak ada edema. Pasien mengatakan nafsu makan baik, pasien menghabiskan porsi makanan yang
diberikan. Pasien mendapatkan terapi nutrisi medis dengan kecukupan energi 1852 kkal, terbagi atas protein 53 gram, lemak 47 gram,
dan karbohidrat 306 gram. BAB an BAK lancar, pasien dapat beristirahat dengan baik saat malam hari. Hasil pemeriksaan laboratorium
(15-03-2015) Hb 9,8 gr/dl; Ht 30,2%; Leukosit 15.600; Trombosit 578.000; Basofil 0,1/ Eosinofil 2,6/ Neutrofil 79,3/ Limfosit 11,2/
Monosit 6,8; LED 131. Hasil pemeriksaan (12-05-2015) Trigliserid 150; Kolesterol total 197; LDL 137; HDL 24. HbA1c 10,3 %;
Protein total 7,1; Albumin 2,40; Globulin 4,7; Fibrinogen 477,2; TIBC 141; Serum Iron 25; Sat Transferin 18; Feritin 565,2. Hasil
pemeriksaan KGDH (14-04-2015): jam 06.00 → 371 mg/dl; jam 11.00 → 108 mg/dl, jam 16.30 → 104 mg/dl. Terdapat ulkus kaki
diabetik pedis sinistra post amputasi digiti II, III, IV tertutup elastik verban, tidak ada rembesan.
Developmental self- Pasien laki-laki, kepala keluarga, tinggal bersama istri dan anak-anak.
requisites
Health deviation self-care Pasien patuh terhadap pengobatan yang dijalani, sejak didiagnosa DM pasien rutin kontrol teratur. Saat ini pasien mendapatkan terapi
Requisites insulin basal bolus dengan Humalog 3x14 unit dan Lantus 1x30 unit. Pasien melakukan injeksi insulin secara mandiri.
Therapeutic self-care Mempertahankan kebutuhan nutrisi, cairan, pencegahan resiko yang mengancam kehidupan, manajemen kondisi perawatan mandiri
demand untuk mendukung perkembangan, edukasi untuk pengelolaan penyakit
Nursing Diagnosis Analisa Data NOC/SLKI NIC/SIKI Evaluasi
Resume Kasus 28: DMT2 + Ulkus DM pedis dextra post amputasi digiti I
Basic conditioning factor Pasien laki-laki, Tn. A. S., umur 37 tahun, tamat SMA, pekerjaan swasta, suku Jawa, agama Islam, menikah. Pasien datang ke rumah
sakit dengan keluran ada luka di kaki kanan yang membesar sejak2 minggu SMRS. Awalnya muncul luka kecil sekitar 1 bulan SMRS,
kemudian luka membesar, merah, dan menghitam pada jari jempok kaki kanan. Pasien merasa nyeri di luka dan demam. Pasien
terdiagnosa DM sudah 3 tahun sejak 2012, pasien mengeluh sering haus, sering lapar, dan sering kencing pada malam hari. Saat
diperiksa, gula darah pasien di atas 400 mg/dl.
Universal self-requisites Pasien mengatakan tidak merasa sesak dan batukHasil pemeriksaan TTV TD: TD 130 / 90 mmHg, Nadi 84 x/menit, suhu 36°C, RR
20x/m. Pasien minum kurang lebih 6 gelas per hari, 1200 cc. Pasien mengatakan selera makan menurun dan mual, makanan berusaha
dihabiskan dengan makan perlahan-lahan. Pasien mendapat diet DM 2100 kkal. Pasien mengatakan BAK dan BAB tidak ada masalah.
Pasien dapat beristirahat dengan baik. Pasien mengatakan merasa nyeri di luka post amputasi digiti I pedis dextra, VAS 3, nyeri hilang
timbul, terutama saat perawatan luka. Terdapat ulkus DM pedis dextra post amputasi digit I, dengan ukuran 5x4x1 cm, dasar luka otot
dan tulang, jaringan granulasi (+) slough minmal, dan jaringan nekrotik (-), eksudat minimal. Hasil pemeriksaan laboratorium (20-04-
2015): Hb 10,8 gr/dl; Ht 33,9%; Eritrosit 3,93 juta; Leukosit 11.430; Trombosit 437.000; Basofil 0,4/ Eosinofil 0,8/ Neutrofil 78,4/
Limfosit 15/ Monosit 5,4; LED 120; Trigliserid 513; Kolesterol total 244; LDL 123; HDL 121. PT 11,7 detik; APTT 38,1 detik; SGOT
30; SGPT 32; Ureum 9; Kreatinin 0,8; eGFR 116,5; Elektrolit: N 143/ K 3,66/ Cl 106,2; Albumin 2,85; GDS 140. HbA1c (10-04-
2015): 13%.
Developmental self- Pasien laki-laki, berperan sebagai kepala keluarga dengan 2 orang anak yang masih kecil.
requisites
Health deviation self-care Pasien tidak melakukan pengontrolan penyakit DM dengan baik. Pasien tidak berobat teratur sejak terdiagnosa DM, bahkan selama ini
Requisites pasien tidak minum obat apapun.
Therapeutic self-care Mempertahankan kebutuhan nutrisi, cairan dan elektrolit, aktivitas dan istirahat, pencegahan resiko yang mengancam kehidupan,
demand manajemen kondisi perawatan mandiri untuk mendukung perkembangan, edukasi untuk pengelolaan penyakit
Nursing Diagnosis Analisa Data NOC/SLKI NIC/SIKI Evaluasi
Resume Kasus 29: DMT2 + Gangren DM pedis dextra digit II + post amputasi digiti III + PAD
Basic conditioning factor Pasien laki-laki, Tn. S. A., umur 63 tahun, pensiunan, agama Islam, menikah. Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan utama luka
di jari kaki kanan menghitam sejak 2 minggu SMRS. Awalnya luka di jari III kanan, muncul spontan. Awalnya seperti bisul kemudian
digaruk dan menjadi luka. Luka kemudian menghitam, pasien dirawat di rumah sakit, dilakukan amputasi jari III. Seminggu kemudian,
pasien mengalami luka di jari II, kondisi seperti pada jari III yang telah diamputasi. Luka menghitam dan terasa nyeri. Pasien telah
terdiagnosa DM sejak 5 tahun yang lalu.
Universal self-requisites Pasien mengatakan tidak merasa sesak dan batuk. Hasil pemeriksaan TTV TD: TD 130 / 80 mmHg, Nadi 78 x/menit, suhu 36,6°C, RR
18x/m. Hasil rontgen thoraks (15-04-2015) menunjukkan tidak ada kelainan pada paru dan jantung. Pasien mengatakan selera makan
baik, mual dan muntah tidak ada, pasien menghabiskan porsi makan yang diberikan. Pasien mengatakan BAK, tapi belum BAB dalam
3 hari. Pasien dapat beristirahat dengan baik, aktivitas ditempat tidur dibantu oleh istri dan dilakukan mandiri. Pasien mengatakan
merasa nyeri di luka VAS 2, nyeri hilang timbul. Terdapat gangrene DM pedis dextra post amputasi digit III, ulkus kaki dengan ukuran
4x8x2 cm, eksudat (+), slough (+), jaringan nekrotik (+), jari II tampak kehitaman, sekitar luka tampak kemerahan dengan ukuran
5x4x1 cm. Hasil rontgen Pedis (15-04-2015): gambaran osteomielitis metatarsal II, III, disertai edema jaringan lunak regio pedis
dextra, amputasi setinggi metatarsal II. Hasil pemeriksaan laboratorium (18-05-2015): Hb 11,2 gr/dl; Ht 35,4%; Eritrosit 4,18 juta;
Leukosit 6.590; Trombosit 380.000; Basofil 0,3/ Eosinofil 4,7/ Neutrofil 65,7/ LED 45; Trigliserid 105; Kolesterol total 149; LDL 97;
HDL 37. PT 11,7 detik; APTT 41,4 detik; SGOT 14; SGPT 9; Ureum 11; Kreatinin 0,8; eGFR 97,8; Elektrolit: N 135/ K 3,45/ Cl 98,3;
Albumin 3,43; GDS 217. HbA1c 8,7%.
Developmental self- Pasien laki-laki, berperan sebagai kepala keluarga, karena sudah pensiun, aktivita pasien hanya di rumah dengan istri. Anak-anak sudah
requisites menikah.
Health deviation self-care Pasien sudah terdiagnosa DM sejak tahun 2012, pasien mendapatkan pengobatan dengan Metformin 2x500 mg, dan Glibenklamin 2x1
Requisites tab. Kesemutan tidak ada, pandangan kabur tidak ada.
Therapeutic self-care Mempertahankan kebutuhan sirkulasi, nutrisi, aktivitas dan istirahat, pencegahan resiko yang mengancam kehidupan, manajemen
demand kondisi perawatan mandiri untuk mendukung perkembangan, edukasi untuk pengelolaan penyakit
Nursing Diagnosis Analisa Data NOC/SLKI NIC/SIKI Evaluasi
Resume Kasus 30: DMT2 + Ulkus DM pedis bilateral
Basic conditioning factor Pasien laki-laki, Tn. R., umur 51 tahun, tamat SD, pekerjaan swasta, agama Islam. Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan
terdapat luka borok di ke dua kaki yang muncul sejak 2 SMRS. Awalnya kaki tiba-tiba bengkak dan sakit, setelah diperiksa oleh istri
pasien ternyata pada kaki kiri terdapat batu kerikil tajam yang menusuk. Pasien mengatakan kalau sebelumnya bermain di halaman
rumah dengan cucunya tapi tidak menggunakan alas kaki. Sebelum luka, pasien mengatakan kedua kakinya sudah baal. Pasien
terdiagnosa DM sejak 10 tahun yang lalu. 1 tahun yang lalu pasien pernah di rawat di RS dengan luka pada kaki kiri. Dalam keluarga
pasien, 2 orang saudara pasien mengalami DM, ibu pasien telah meninggal dunia dengan riwayat DM.
Universal self-requisites - Kesadaran DM, pasien mengatakan tidak merasa sesak dan batuk . TD: 130/80 mmHg, HR: 70x/menit, RR: 20x/menit, SB: 36,50C,
sianosis (-), Suara nafas vesikuler, batuk (-) ronchi (-), wheezing (-), bunyi jantung S1 dan S2 reguler, irama jantung teratur. pasien
mengatakan badan terasa lemas, dan tidak menghabiskan porsi makan yang diberikan. Tampak lemah, Kongjungtiva pucat, Estimasi
BB = 51 kg, TB = 157 cm, IMT= 20,69 kg/m2, kulit pecah pecah dan kering, mukosa oral lembab, oral hygiene terjaga, pasien
mendapatkan diet DM 1700 kkal, protein 2,5 gr/kgBB/hari. Pasien mengatakan BAK dan BAB lancar, pasien mengatakan
menghabiskan waktu di tempat tidur, mandi di kamar mandi di bantu oleh istri. Hasil pemeriksaan laboraotrium (03-03-2015): Hb 10,8
gr/dl; Ht 31,8%; Eritrosit 3,88 juta; Leukosit 11.100; Trombosit 330.000; Basofil 1/ Eosinofil 2/ Neutrofil 57/ Limfosti 29/; Albumin
2,87 g/dl. Terdapat luka DM plantar pedis dextra dengan ukuran plantar 10x6x1 cm, warna dasar luka pink (50%), tampak jaringan otot
dan tendon, pus (-), slough (+), jaringan nekrotik (-). Ulkus pedis plantar lateral kanan 10x7x3 cm, warna dasar luka pink, jaringan
granulasi (-), pus (+), slough (+), jaringan nekrotik (+).

Developmental self- Pasien seorang laki-laki, kepala keluarga, anak sudah menikah dan sudah punya cucu. Semenjak sakit, pasien sulit untuk melakukan
requisites aktivitas dan membutuhkan bantuan dari orang lain.
Health deviation self-care Pasien telah mangalami DM selama kurang lebih 10 tahun, tetapi pasien tidak rutin kontrol dan tidak rutin minum obat yang diberikan.
Requisites Pasien pernah mengkonsumi obat Glibenklamid tetapi tidak teratur.
Therapeutic self-care Mempertahankan kebutuhan nutrisi, cairan dan elektrolit, pencegahan resiko yang mengancam kehidupan, manajemen kondisi
demand perawatan mandiri untuk mendukung perkembangan, edukasi untuk pengelolaan penyakit
Nursing Diagnosis Analisa Data NOC/SLKI NIC/SIKI Evaluasi