Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : / /
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SDN CIKURUTUG
2 NSS - NPSN 69759845
3 Alamat Sekolah KP. KARIKIL
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Riswan Zaenal Aripin
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3202330711950001 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang be

6 Jenis Kelamin L
7 Tempat, Tanggal Lahir Tangerang
8 Nama Ibu Kandung TETI SUPRIATI
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Kp. Bayubud
Dusun Sukaraja
Kelurahan / Desa Sukaraja
Kecamatan Sukaraja
Kabupaten / Kota Kab. Sukabumi
Propinsi Prov. Jawa Barat
Lintang Bujur
10 Agama Islam
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Belum Kawin
15 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai Tenaga Honor Sekolah
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang su
19 NIGB ) Diisikan bagi yang b
20 NUPTK ) Diisikan bagi yang su
21 Jenis PTK Tenaga Administrasi Sekolah
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 08/SD-CKRTG/IV/2019

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 1 0 2 0 1 9
25 Lembaga Pengangkat Kepala Sekolah
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji Sekolah
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang su
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang su

Penugasan
33 No Surat Tugas 08/SD-CKRTG/IV/2019
34 Tgl Surat Tugas 1 0 2 0 1 9
35 TMT Tugas 1 0 2 0 1 9
36 Sekolah Induk
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 7 8 3 4 6 7 1 9 1 8
E-Mail riswanaja44@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lah

Page 2
 Formulir PTK

BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU
No Judul Buku Tahun Pene

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

Page 3
 Formulir PTK
TUGAS TAMBAHAN
No Jabatan PTK Jam Per Minggu Nomor SK TMT Tambahan

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural

RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus

Page 4
 Formulir PTK
1 Komp. Akuntan D-III A.Md.Kom AMIK 2014 2017
2 Sistem InformaS-1 S.Kom FIKSI 2017 2019

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional

RIWAYAT KARIR GURU

Sts Lembaga
Jenis No SK Tgl SK TST
No Jenjang Kepegaw Jenis PTK Pengang TMT Kerja
Lembaga Kerja Kerja Kerja
aian kat
1 SMK Swasta GTT Guru Mapel YPI YPI- 01/07/2019 01/07/2019
Al-Ittihad 74/052/VI
Purabaya I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SDN CIKURUTUG Pendidik/Tenaga

Rohidin, S.Pd.I Riswan Zaenal Ar

NIP: 197404032007011009 NIP:

Page 5
 Formulir PTK
IKAN F-PTK

759845

jib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

, 0 7 / 1 1 / 1 9 9 5

RT 0 2 RW 1 0
Kode Pos 4 3 1 9 2

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 6
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

yang ditangani

Urutan

Tahun
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Masuk

Page 7
 Formulir PTK

Masih
Dari Tahun Sampai Tahun
Menerima

Penerbit

elenggara Tahun Peran

Publikasi Keterangan

Dari Tahun Sampai Tahun Status

Dari Tahun Sampai Tahun Nominal Status

Page 8
 Formulir PTK

TMT Tambahan TST Tambahan

Tahun Instansi

Tahun Skor

Masa Kerja
Masa Kerja Bulan Gaji Pokok
Tahun

AL
TMT Jabatan

Masa Kerja
Pangkat Golongan Masa Kerja Tahun
Bulan

AL
Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus

Page 9
 Formulir PTK
2017 KA14150357 Tidak 0 3.13
2019 20171320033 Tidak 0 3.19

NRG No. Peserta

AL
TMT Jabatan

Tempat
TTD SK Kerja Mapel Diajarkan
Kerja
SMK Al- Ketua Yayasan Bisnis Online
Ittihad T.I.K
Purabaya Desain Grafis

an data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Riswan Zaenal Aripin

NIP:

Page 10