Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Kepada yth
…………………………………………………..
…………………………………………………..
Di –
…………………………….
Dengan hormat,
Mohon perawatan lebih lanjut terhadap penderita di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik : ……………………………………………………………

Keluhan Utama : ……………………………………………………………

Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………

Pemeriksaan Penunjang : ……………………………………………………………

Lab : ……………………………………………………………
Rontgen : ……………………………………………………………
Lainnya : ……………………………………………………………

Diagnosis Kerja : ……………………………………………………………

Tindakan yang telah dilakukan : ……………………………………………………………

Alasan dirujuk : ……………………………………………………………

Demikian surat rujukan ini kami buat, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
banyak terima kasih.

Takalar,………………2018

BTK

(…………………………….)