PEMERITAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol no.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RAPHITA SINAMBELA, SKM

NIP : 19820605 200804 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sambas

1) Penagihan biaya Klaim Non Kapitasiatas pelayanan pada :

Nama FKTP : PUSKESMAS SAMBAS
Bulan Pelayanan : MARET
Jenis Klaim : SENAM PROLANIS
Jumlah Kasus : 10
Biaya : Rp. 100.000,-

Saya menyatakan bahwa tagihan ini :

- Benar dibuat sesuai dengan jumlah pelayanan yang diberikan kepada peserta JKN-KIS :
- Benar dilaksanakan sesuai tanggal / bulan dan tahun pelayanan yang tertera dalam
berkas tagihan
- Benar dilaksanakan kepada peserta JKN-KIS yang tertera di kartuIdentitasnya
- Benar tanpa mengutip biaya terlebih dahulu kepada peserta dan tidak ada IUR biaya

2) Apabila di kemudian hari terdapat ketidak sesuaian antara tagihan dengan keadaan yang
saya nyatakan tersebut di atas maka saya bersedia untuk membayarkan kembali biaya
tagihan (yang tidak sesuai) tersebut kekas BPJS Kesehatan Cabang Sibolga.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenar-benarnya.

Sibolga, 02 Agustus 2018

Yang membuat pernyataan
KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS
KOTA SIBOLGA

RAPHITA SINAMBELA, SKM

NIP. 19820605 200804 2 001
………………………….
 PEMERITAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol no.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

Sibolga, 02 Agustus 2018

Nomor : 445/ Kepada:
Sifat : Biasa Yth. Pimpinan Kantor BPJS
Lamp : - Cab. Sibolga
Perihal : Surat Pengantar di –
Sibolga

Bersama ini kami kirimkan laporan klaim pemeriksaan KGD

sebanyak 10 Kasus dengan jumlah biaya Rp. 100.000,-. Dimohonkan
Kepada Bapak / Ibu untuk mentransfer sebanyak jumlah tersebut ke
Nama Bank : Bank SUMUT
Atas Nama : Santi Mariance
Nomor rekening : 29002040149426
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS

KOTA SIBOLGA,

RAPHITA SINAMBELA, SKM

NIP. 19820605 200804 2 001