Anda di halaman 1dari 58

DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN
_SESUAI STANDAR AKREDITASI
Company
Dr.Rr.Tutik Sri Hariyati, SKp., MARS
LOGO SURVEIOR KEPERAWATAN
1
CV
• Staf Pengajar FIK UI 1999-sekarang
• Doktor Keperawatan Bidang Manajemen Keperawatan
• Kompartemen Keperawatan PERSI 2013-sekarang
• Surveyor KARS 2014-sekarang
• Ketua Tim Pengembangan Manajemen Keperawatan/ TPMK FIK UI
2012- sekarang
• Anggota Kolegium Manajemen Keperawatan Indonesia 2011-
sekarang
• Tim Pengembangan Sistem Informasi Keperawatan Indonesia 2017
• Manajer Umum (SDM, Keuangan, Fasilitas & Umum) FIK UI 2014-
sekarang
• Tim Pengembangan, Konsultasi dan Riset Sistem Informasi
Keperawatan di RSIA Bunda Jakarta, RS Umum Bunda Jakarta, RS.
RST Duafa Parung, RS Fatmawati, RS Pertamina Jakarta, RS Usada
Insani Tangerang, RSUD Depok
• Tim Pengembangan Jenjang Karir Keperawatan Indonesia-JICA
2013-2017 di RS Fatmawati, RS Persahabatan, RS Hasan Sadikin,
RS Adam Malik Medan, RS. Wahidin, RS Hasanudin, RS USU, RS
Soetomo, RS Petrokimia Gresik
• Staf Ahli Riset DRPM UI 2007-2012

DISAJIKAN DALAM 2
Asuhan Keperawatan sebagai Bagian
Asuhan Pasien

ASUHAN
KEPERAWA
TAN

3
ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN
KEPERAWATAN

PROFESIONAL
PEMBERI ASUHAN BIO, PSIKO, SOSIAL,
SPIRITUAL, BUDAYA

24 JAM
PROSES
KEPERAWATAN
Fenomena

Problem ?? Standar ??

Keperawatan

Proses
SI – Keperawatan
Standar
Dok.
Per

Manual

DISAJIKAN DALAM PERTEMUAN ILMIAH DAN 5


Fenomena

 Bagaimana kualitas Proses Keperawatan?


 Bagaimana perawat bisa mengelola Data
Klinis Pasien?
 Bagaimana proses keperawatan
dilaksanakan secara efektif dan efisien ?
 Bagaimana dokumentasi keperawatan
menjadi bukti akontabilitas asuhan
keperawatan yg telah dilaksanakan
DISAJIKAN DALAM 6
Fenomena
 Bagaimana dokumentasi menjamin keselamatan
pasien?
 Bagaimana dokumentasi menjamin continuity of
care
 Bagaimana dokumentasi menjadi alat
komunikasi antar tim?
 Bagaimana dokumentasi menjadi sumber
edukasi
 Bagaimana dokumentasi menjadi sumber
riset??????

DISAJIKAN DALAM 7
Fenomena

DISAJIKAN DALAM 8
Fenomena

 Kesulitan pengelolaan dokumentasi

DISAJIKAN DALAM 9
GAMBARAN PENYIMPANAN DATA
Latar Belakang

DISAJIKAN DALAM 10
DISAJIKAN DALAM 11
Nursing Information System

-Combination of computer
science, information science,
Ilmu
Keperawatan and nursing science

-designed to assist in the


management and processing
of nursing data, information
Informasi TIK
and knowledge to support the
practice of nursing and the
delivery of nursing care”

Your Logo
Fenomena
(Pabst & Minnict,1996)

DISAJIKAN DALAM 13
Evidence Based Nursing

DISAJIKAN DALAM 14
Komputerisasi Asuhan Keperawatan Bagian
dari Hospital Information System

Hospital Information System

Sistem
admission Sistem Gizi
Sistem
Farmasi
Sistem medis

Sistem
Keperawatan

DISAJIKAN DALAM 15
Benchmarking

DISAJIKAN DALAM 16
DISAJIKAN DALAM 17
Benchmarking

Kitasato Hospital University

DISAJIKAN DALAM 18
Benchmarking

DISAJIKAN DALAM 19
DISAJIKAN DALAM 20
DISAJIKAN DALAM 21
APLIKASI KOMPUTERISASI ASUHAN
KEPERAWATAN

DISAJIKAN DALAM 22
 Dokumentasi asuhan
keperawatan

23
ASUHAN KEPERAWATAN
Mandiri
Kolaborasi:
Delegasi &
Mandat

Pengkajian
Diagnosis
Tujuan Intervensi
Keperawatan
Keperawatan Keperawatan

Evaluasi
Implementasi
SOAP
Edukasi
kesehatan

DISAJIKAN DALAM 24
1. ASESMEN KEPERAWATAN

DISAJIKAN DALAM 25
Standar AP 1
Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP.1
1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
medis. (D,W )
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan. (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal
(lihat HPK 2 EP1). ( D,W )
n:

Isi minimal asesmen awal antara lai


a) status fisik,
b) psiko-sosio-spiritual,
c) ekonomi
d) riwayat kesehatan pasien.
e) riwayat alergi,
f) asesmen nyeri,
g) risiko jatuh,
h) asesmen fungsional,
i) risiko nutrisional,
j) kebutuhan edukasi ,
k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
DISAJIKAN DALAM 28
DISAJIKAN DALAM 29
DISAJIKAN DALAM 30
ASESMEN NYERI

DISAJIKAN DALAM 31
DISAJIKAN DALAM 32
DISAJIKAN DALAM 33
DISAJIKAN DALAM 34
DISAJIKAN DALAM 35
Monitoring

PEMANTAUAN TANDA-TANDA VITAL PEMANTAUAN INTAKE-OUTPUT

DISAJIKAN DALAM 36
Standar AP.2

STANDAR AP.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi
semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk
melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan
dan atau rencana pulang.Elemen Penilaian AP.2
1. Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab
pemberi pelayanan (DPJP), perawat dan profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan sebagai tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal
satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali
per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
RE_ASESMEN

DISAJIKAN DALAM 38
Standar AP.3

STANDAR AP.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan
diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.
Elemen Penilaian AP.3
1. Ada regulasi yang menetapkan profesional pemberi asuhan
(PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal,
asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
2. Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
hanya dilaksanakan oleh medis yang kompeten dan berwenang
(D,W)
3. Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
hanya dilaksanakan oleh perawat yang kompeten dan
berwenang. (D,W)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan
asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat
rencana asuhan (IAR), dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan
asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi
pasien rawat inap.
Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-
masing profesional pemberi asuhan (PPA) diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana
asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak
lanjutnya (lihat PAP 2.1 dan PAP 5). (D,W)
2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

DISAJIKAN DALAM 41
DISAJIKAN DALAM 42
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

DISAJIKAN DALAM 43
Luka

DISAJIKAN DALAM 44
DISAJIKAN DALAM 45
MATERIAL

DISAJIKAN DALAM 46
4. EVALUASI KEPERAWATAN
DALAM CPPT

DISAJIKAN DALAM 47
CPPT Metode Tim, dengan PP
Shift/ PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN INSTRUKSI TTD
Waktu TERINTEGRASI (CPPT)
Pagi Ns.N S: mengeluh nyeri diperut bawah, Sore:Untuk PP. X Ns.N
22/2/18 (PPJ lemas :kaji risiko jatuh
13.00 A) O: TD: 120/80mmHg, S;38 C, sudah di dan nyeri, minum
vulva hygiene: + Fluor albus, Urin 700cc , kompres,
100cc keruh campur feses +++ , Tk relaksasi
Nyeri 4 hangat,vulva
Mobilisasi,ADLdibantu, kekuatan otot hygiene saat
sinistra 4/4 dextra 4/4 mandi sore, ROM
Lab urin tgl18/2:.... aktif & transfer
:leukosit:… kursi roda
A: Nyeri, Risk Penyebaran Chek ulang darah
infeksi, Ggn Eliminasi Urin, dan urin
Ggn Mobilisasi Obat:….
P: dlm 12 x 1 jam: Malam: Untuk PP
Nyeri tk.3,bias relaksasi, Y: malam: ases
S:37C risiko jatuh dan
ROM pasif aktif nyeri, minum
Intake out put balance 300cc , kompres
hangat,
aromaterapi/music
DISAJIKAN DALAM 49
EVIDENCE BASED PRACTICE
NURSING CARE USING
COMPUTERIZATION

DISAJIKAN DALAM 50
2015 NANDA International, Inc.
International Journal of Nursing Knowledge Volume 27, No. 3, July 2016
51
2015 NANDA International, Inc.
International Journal of Nursing
Knowledge Volume 27, No. 3, July
2016
DISAJIKAN DALAM 52
DISAJIKAN DALAM 53
DISAJIKAN DALAM 54
5. TANTANGAN IMPLEMENTASI
KOMPUTER ASUHAN DAN
PELAYANAN KEPERAWATAN

DISAJIKAN DALAM 55
Tantangan untuk suatu
Efektifitas & Efisiensi

efisiensi kualitas Produktivitas kepuasan


efektifitas

ELECTRONIC
NURSING RECORD
Metodologi

Perawat Organisasi Kebijakan Sarana


Perawat

DISAJIKAN DALAM 56
Terimakasih

DISAJIKAN DALAM 57
TERIMAKASIH
CP:rrtutik@yahoo.com
085694524005

DISAJIKAN DALAM 58