STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SBB Nama Suami : Tn. P

Umur : 20 Tahun Umur : 25 Tahun
Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Pasawahan gilang Alamat : Pasawahan gilang
03/07 kec.Takokan 03/07 kec.Takokan

Masuk RS Tanggal : 11- 06 -2015 (datang sendiri), pukul 13.50 WIB

II. ANAMNESIS

 Keluhan Utama
Mulas-mulas dan keluar cairan

 Riwayat Penyakit Sekarang

G1P0A0 hamil 9 bulan, datang ke IGD Kebidanan dan Kandungan dengan

keluhan mules-mules sejak 1 hari yang lalu, keluar cairan berwarna kekuningan 1
hari yang lalu, keluar lendir darah(-), gerakan janin (+), Riw.HT (-), pusing (-), nyeri
dada (-), pandangan kabur (-), mual muntah (-), USG (-).

1
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus, dan Operasi disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama

 Riwayat Pengobatan
Os belum mengonsumsi obat apapun sebelum ke RS

 Riwayat Alergi

Os menyangkal adanya riwayat alergi

 Riwayat Psikososial
- Pola makan teratur
- Merokok(-)
- Alkohol (-)

 Riwayat Perkawinan :
Pernikahan pertama masih menikah sudah 2 tahun.

 Riwayat Persalinan :
Gravida (1), Partus (0), Abortus (0), jumlah anak hidup saat ini (0)

 Riwayat Obstetri
- Riwayat Kehamilan : G1P0A0
- AH :0
- HPHT : 5 September 2014
- TP : 12 Juni 2015

2
 - PNC : disangkal
- KB : suntik lama 6 bulan

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Gravida (1), Partus (0), abortus (0), SC (0)
No Th Tempat Umur Jenis Penolong BB Keadaan
Partus Partus Persalinan Anak

1 Hamil
ini

 Riwayat Menstruasi :
- Menarche : 13 Tahun
- Siklus Haid : 28 hari
- Lama Haid : 7 hari
- Dismenorrhea : Disangkal

 Riwayat Pernikahan :
- Pernikahan ke- :1
- Usia saat Menikah : 19 tahun
- Usia suami : 24 tahun
- Lama Menikah : 1 tahun

III. PEMERIKSAAN FISIK

3
A. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/800 mmHg
Pernapasan : 21 x/ menit
Nadi : 72 x/ menit
Suhu : Afebris
Mata : Ikterik (-/-), Anemis (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), epistaksis(-), deviasi
septum(-)
Mulut : Kering (-), sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB submandibula (-)
Telinga : Sekret (-/-)
Abdomen : Linea alba (-), Linea nigra(+), Striae
livide(+),luka bekas op (-)
Ekstremitas : edema (-/-)

B. Status Obstetri

Inspeksi
- Wajah : chloasma gravidarum (-)
- Thorax : mammae simetris (+)
- Abdomen : Cembung, Luka post op. (-)

- Palpasi
- TFU : 30 cm
- Leopold 1 : bokong

4
 - Leopold 2 : puka
- Leopold 3 : kepala
- Leopold 4: divergen
- Bagian terendah : kepala/s
- His : (+)
Auskultasi
- DJJ : (+) 142 x/m
Pemeriksaan Luar Genitalia
- Vulva/ Vagina : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Dalam Genitalia
- Portio : tebal-lunak
- Pembukaan : 1 jari
- Ketuban : (-)
- Presentai : kepala

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Haemoglobin 13.1 12 - 16 g/dL

Hematokrit 38.0 37 - 47 %
Eritrosit 4.19 4.2 - 5.4 106/µL
Leukosit 12.5 4.8 - 10.8 103/µL
Trombosit 360 150 - 450 10s/µL

V. PLANNING
- Informed concent

5
 - Observasi KU, TTV, DJJ, his, pembukaan
- Infus RL (+)
- Cek laboratorium darah rutin (+)
- Skin test (+), cefo (+) jam 14.10 wib
- Kolab dengan dokter
- Alih rawat ruang VK

VI. PROGNOSIS
Ibu : dubia ad bonam
Anak : dubia ad bonam

VII. RESUME

G1P0A0 hamil 9 bulan, datang ke IGD Kebidanan dan Kandungan dengan

keluhan mules-mules sejak 1 hari yang lalu, keluar cairan berwarna kekuningan 1 hari
yg lalu, gerakan janin (+).
Tekanan darah 120/80, nadi 72 x/m, pernapasan 21 x/m, suhu afebris. Status
obstetri pada palpasi didapatkan TFU 30 cm, pemeriksaan Leopold I : bokong,
Leopold II : punggung kanan, Leopold III : kepala, Leopold IV : divergen, DJJ : (+)
142 x/m, Inspeksi genital luar tidak ada keluhan, pada periksa dalam ditemukan
porsio tebal dan lunak, pembukaan 1jari, ketuban (-), presentasi kepala hodge I.

VIII. LAPORAN HASIL PERSALINAN (TINDAKAN)

• Tanggal persalinan : 12 Juni 2015 pukul 09.10 WIB

• Jenis persalinan : spontan pervaginam

6
 • Keadaan ibu pasca persalinan :
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : composmentis
- TTV :
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
- Kontraksi uterus : baik
- Perdarahan kala IV : 150 cc
- Plasenta : lahir spontan lengkap, sisa (-), hematoma retroplasenter (-)

• Keadaan anak :
- JK : laki-laki
- BB : 3200 gr
- PB : 51 cm
- Lahir hidup

IX. HASIL FOLLOW UP

Tanggal/Jam Catatan Instruksi

7
11.06.2015 Pemeriksaan dalam : vulva/vagina tidak R/ Terminasi
Pukul 16.20 ada kelainan, pembukaan 1 jari Th/ misoprostol ¼ tab
WIB  FP (+) jam 17.00 WIB

S : mules (+), gerakan janin (+)

Pukul 21.00 O : KU baik, Kes CM, DJJ (+), His (+) Th/Cefotaxime (+) jam
WIB PD : v/v tak, po-tebal, pembukaan 1, 02.10 WIB
ket (-)
Kep HI
Terpasang RL

A : G1P0A0 parturient aterm Kala I Fase

Laten dengan KPD

P : Obs.KU, TTV, DJJ, His, pembukaan

Th/cefotaxime jam 02.00

tanggal/ Catatan Instruksi

Jam

8
12.06.2015 Visit residen Th/ Misoprostol ke 2 (-)
Pukul Advis : Misoprostol ke 2 50 mg cefotaxime jam 14.10 (-)
07.00 WIB S : mules(+), gerakan janin (+)
O : TD : 100/70 mmHg
DJJ (+) , his (+)
PD : v/v tak, po-tebal,
pembukaan 3-4 cm, ket (-)
RL triple 1 jam 07.30 WIB
A: G1P0A0 parturient aterm Kala
I Fase Laten dengan KPD
P: Obs. KU, TTV, DJJ,
Pembukaan
Th/ cefo jam 14.10 (-)
R/pervaginam
Pasien melahirkan spontan pukul
09.10 WIB

Tanggal/ Catatan Instruksi

Jam

9
12.06.2015 S : lemas (+), pusing (-)
Pukul
21.00 WIB O : KU baik, Kes CM.
Perdarahan(+)sedikit
TD : 100/80 mmHg

A: PP spontan a.i KPD

P: Obs. KU, TTV, Perdarahan

Th/ lanjutkan sesuai advis dokter

Tanggal/ Catatan Instruksi

Jam
13.06.2015 S : perdarahan(+) sedikit, nyeri luka BLPL
 Pukul jahitan Th/ Cefadroxil 3x1
07.00 O : TD : 120/80 mmHg Asam mefenamat 3x1
N : 80 x/m Viliron 1x1
R : 20 x/m
S : Afeb
A : Post partum spontan a.i KPD
Th/oral

10
 ANALISA PERMASALAHAN

1. Bagaimana mendiagnosis KPD? Apakah diagnosis pada pasien ini sudah

sesuai?

Diagnosis KPD :

KPD : Pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan.

Gejala-gejala :

 Umur kehamilan > 20 minggu, sebagian besar KPD terjadi pada usia
kehamilan 37 minggu.

 Riwayat keluarnya cairan dalam jumlah besar secara mendadak atau sedikit
demi sedikit pervaginam.

Pemeriksaan :

 Pemeriksaan dalam, ketuban(-)

 Pemeriksaan spekulum : terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum

 Kertas nitrazin merah menjadi biru (basa).

 Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa

Cek lab analyzer untuk mengetahui jumlah leukosit, apakah terjadi infeksi

Pemeriksaan USG: untuk menilai jumlah cairan ketuban, usia kehamilan, berat janin,
letak janin, kesejahteraan janin dan letak plasenta.
Diagnosis pada pasien ini sudah sesuai, dimana diagnosis ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, tetapi kurang ditegakkan
dengan pemeriksaan kertas nitrazin, USG dan pemeriksaan mikroskopis.

11
 2. Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini?
Faktor predisposisi Ketuban Pecah Dini :
1. Faktor umum :
- Infeksi
- Faktor sosial: perokok, peminum, sosial ekonomi rendah
2. Faktor keturunan :
- Kelainan genetik
- Faktor rendah vitamin C dan ion Cu dalam serum
3. Faktor obstetrik :
- Overdistensi uterus ( gemeli, hidramnion)
- Serviks inkompeten
- CPD

Pada kasus ini, kemungkinan terjadinya KPD disebabkan oleh Faktor

predisposisi infeksi.

3. Apakah pada kasus ini telah terjadi infeksi ?

Dari pemeriksaan penunjang, didapatkan Hb 13,1 gr/dL, kadar trombosit

yakni 7,1 106/µl, leukosit 12,5 103/µL. Dari hasil pemeriksaan lab tampak
peningkatan leukosit, sehingga pada pasien ini terjadi komplikasi “infeksi” yang
sering terjadi pada KPD.

4. Bagaimana pengelolaan pada pasien ini? Apakah pengelolaan nya sudah

tepat?
Perbaikan keadaan umum
a. Resusitasi cairan

12
Penanganan konservatif :
 Selama perawatan dilakukan:
1. Observasi kemungkinan adanya amnionitis/tanda-tanda infeksi
2. Pengawasan timbul tanda persalinan
3. Pemberian antibiotik, pada bumil sebaiknya diberikan kategori A termasuk
didalamnya golongan penicilin. Pada KPD ampisilin 4x500 mg atau
eritromisin dan metronidazol 2x500 mg selama 3-5 hari.
4. USG
5. Bila ada indikasi untuk melahirkan janin, dilakukan pematangan janin

Penanganan Aktif :
1. Penaganan aktif pada KPD dengan usia kehamilan 20-28 minggu dan > 37
minggu (terminasi)
2. Ada tanda-tanda infeksi
3. Timbulnya tanda-tanda persalinan
4. Gawat janin
Terminasi Kehamilan :
1. Indikasi : missed abortus, BO, Molahidatidosa, KPD, kehamilan lewat
waktu,dll
2. Usia kehamilan > 28 mgu:
- misoprostol 50 ug intravaginal (diulang 1x 6 jam setelah pemberian
pertama
- Tetes oksitosin 5 IU dalam Dextrose 5%, 20 tpm maksmil 60 tpm untuk
primi

5. Kenapa pasien dibolehkan pulang ?

Pada kasus ini, 1 hari setelah melahirkan pasien dibolehkan pulang karena
keadaan umum ibu baik, tanda tanda vital baik.

13
 TINJAUAN PUSTAKA
- Bagian Obstetri dan Ginekologi RSHS. Pedoman Diagnosis dan Terapi
Obstetri dan Ginekologi RSHS. Bagian Pertama (Obstetri). 2005. Bandung :
RSHS
- Cunningham, F. Gary. Williams Obstetry. Edisi 23 Jilid 1. 2010. Jakarta :
Penerbit buku kedokteran EGC
- Prof. Dr. I. B. G Manuaba, Sp.OG(K). Pengantar Kuliah Obstetri. EGC
- Prawirohardjo. S. Ilmu Kebidanan. Ed. III, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2008

14
1