No Materi Penyakit dalam 1 Penyakit dalam 2 Bedah

1 Jumlah tempat tidur yang tersedia

2 Jumlah tempat tidur yang terisi
3 Jumlah tempat tidur yang kosong
4 Jumlah perawat jaga
5 Ketersediaan Dokter DPJP
6 Pasien dengan perawatan total
( perawatan kolaborasi )

7 Pasien dengan hari rawat lama

8 Pasien dengan penundaan
pelayanan

9 Ketersediaan alat kesehatan dan

penunjang lainnya

10. Jumlah pasien yang akan dilakukan

operasi
11 Jumlah pasien yang akan di rujuk
( Internal dan ekternal )
12 Kebutuhan pasien akan edukasi
13 Kelengkapan list rekam medis
pasien serta implementasi Standrt
akreditasi
14 Lain lain
-
-
-
-
-

CHEKLIST AREA MEDIS DAN KEPERAWATAN

No Materi Ruang anak Perinatologi Kebidanan nifas Kebidanan VK
1 Jumlah tempat tidur yang Total bed 19 Box 7 Total bed 27
tersedia Kelas 1 : 2 bed Incubator 5 Kelas 1 : 4 bed
Kelas 2 : 7 bed Kelas 2 : 6 bed
Kelas 3 : 10 bed Kelas 3 : 17 bed
2 Jumlah tempat tidur yang Kelas 1 : 2 bed Box 0 Kelas 1 : 0 bed
terisi Kelas 2 : 3 bed Incubator 3 Kelas 2 : 2 bed
Kelas 3 : 4 bed Kelas 3 : 3 bed
3 Jumlah tempat tidur yang Kelas 1 : 0 Box 7 Kelas 1 : 4 bed
kosong Kelas 2 : 4 bed Incubator 2 Kelas 2 : 4 bed
Kelas 3 : 6 bed Kelas 3 : 14 bed
4 Jumlah perawat jaga Dinas pagi 3 orang Dinas pagi 4 orang Dinas pagi 4 orang
Dinas sore 2 orang Dinas sore 2 orang Dinas sore 2 orang
Dinas malam 2 orang Dinas malam 2 orang Dinas malam 2 orang
5 Ketersediaan Dokter DPJP Ada 1 orang Ada 1 orang Ada 2 orang
Dr. Diana,sp.A Dr. Diana,sp.A 1. Dr. subiyanti,sp,og
2. Dr. Ayu, sp.og
6 Pasien dengan perawatan Nihil Nihil Nihil
total ( perawatan
kolaborasi )

7 Pasien dengan hari rawat 1 pasien, lama inap 5 1 pasien, lama inap 28 Nihil
lama hari hari
8 Pasien dengan penundaan nihil Nihil Nihil
pelayanan

9 Ketersediaan alat 1. AC bocor kelas 1 Nihil 1. Ac kamar dokter

kesehatan dan penunjang (cerry) sudah lapor rusak sudah lapor
lainnya iprf, sedang dalam tunggu perbaikan
antrian pebaikan 2. Alat kesehatan
2. 1 bed tempat tidur yang lain aman
tidak ad kasur
sudah lapor tunggu
tindak lanjut
 3. 1 bed pagar rusak
sudah lapor dalam
proses perbaikan
4. Alat kesehatan
yang lain aman

10. Jumlah pasien yang akan Nihil Nihil Nihil

dilakukan operasi
11 Jumlah pasien yang akan Nihil Nihil Nihil
di rujuk ( Internal
dan ekternal )
12 Kebutuhan pasien akan 9 orang keluarga 3 orang keluarga pasien5 orang keluarga
edukasi pasien pasien
13 Kelengkapan list rekam Sebagian lengkap, Dari 3 list, 1 list Assesmen awal
medis pasien serta sebagian dalam proses assesmen awal kosong, lengkap, observasi
implementasi Standrt pengisian dalam proses pengisian lanjutan dalam proses
akreditasi
14 Lain lain nihil Nihil Keluhan pasien kelas
- 3 : suhu ruangan
- panas kerena tidak
- ada kipas angina tau
- AC diruangan
-
No Materi Ugd maternal Ugd umum Icu
1 Jumlah tempat tidur yang tersedia
2 Jumlah tempat tidur yang terisi
3 Jumlah tempat tidur yang kosong
4 Jumlah perawat jaga
5 Ketersediaan Dokter DPJP
6 Pasien dengan perawatan total
( perawatan kolaborasi )

7 Pasien dengan hari rawat lama

8 Pasien dengan penundaan
pelayanan

9 Ketersediaan alat kesehatan dan

penunjang lainnya

10. Jumlah pasien yang akan dilakukan

operasi
11 Jumlah pasien yang akan di rujuk
( Internal dan ekternal )
12 Kebutuhan pasien akan edukasi
13 Kelengkapan list rekam medis
pasien serta implementasi Standrt
akreditasi
14 Lain lain
-
-
-
-
-

No Materi Viv Ruang operasi

1 Jumlah tempat tidur yang tersedia
2 Jumlah tempat tidur yang terisi
3 Jumlah tempat tidur yang kosong
4 Jumlah perawat jaga
5 Ketersediaan Dokter DPJP
6 Pasien dengan perawatan total
( perawatan kolaborasi )

7 Pasien dengan hari rawat lama

8 Pasien dengan penundaan
pelayanan

9 Ketersediaan alat kesehatan dan

penunjang lainnya

10. Jumlah pasien yang akan dilakukan

operasi
11 Jumlah pasien yang akan di rujuk
( Internal dan ekternal )
12 Kebutuhan pasien akan edukasi
13 Kelengkapan list rekam medis
pasien serta implementasi Standrt
akreditasi
14 Lain lain
-
-
-
-
-

CHEK LIST MPP AREA FARMASI

No Materi Depo ugd Apotik rawat jalan dan gudang apotik

1 Stok obat rawat jalan dan rawat
inap

2. Stok obat emergensi

3 Ketersedian alkes dan penunjang

medis
4 Suhu ruangan tempat
penyimpanan obat
5 Tenaga apoteker dan asisten
apoteker yang bertugas

6. Lain lain
-
-
-
-
No Materi Ipfrs
1 Ketersedian fasilitas air bersih

2. Ketersedian fasilitas listrik

3 Ketersedian oksigen

4. Lain lain
 -
-
-
-

No Materi Radiologi
1 Jumlah petugas jaga radiologi

2. Jumlah film radiologi yang tersedia

( Film besar Dan film Kecil )

3 Efektifitas alat radiologi

4 Ketersediaan alat kesehatan dan

penunjang lain
5. Ketersediaan dokter penanggung
jawab
4. Lain lain
-
-
-
-
No Materi Laboratorium Utdrs
1 Jumlah petugas jaga Pagi : Pagi :
Sore : Sore :
Malam : Malam :
2 Ketersedian dokter penanggung jawab
3 Ketersediaan reagen pemeriksaan

4 Ketersediaan alkes dan penunjang

lainnya
5 Permintaan tranfusi darah A(+)=
B(+) =
O(+)=
AB (+) =
Lain lain

6. Ketersedian darah di bank darah A(+) =

 B(+) =
O(+)=
AB (+) =
Lain lain

No Materi Poli kllinik

1 Ketersediaan dokter di poli klinik

2 Adanya penundaan pelayanan di

Poli klinik rawat jalan

3 Adanya pembatasan pelayanan di

poli klinik

4 Ketersediaan alat kesehatan dan

penunjang lain

5. Jumlah petugas jaga poliklinik

rawat jalan

4. Lain lain
-
-
-
 -

No Materi CCSD
1 Kesiapan alat untuk melakukan
pelayanan

3 Permintaan pelayanan dari

ruangan

3 Kepatuhan petugas dalam

menjaga mutu pelayanan
( Meliputi standrt kerja di ruang
ccsd )
4 Ketersediaan alat kesehatan dan
penunjang lain

5. Jumlah petugas jaga poliklinik

rawat jalan

4. Lain lain
-
-
 -
-

No Materi Gizi
1 Permintaan pelayanan gizi

2 Pasien yang memerlukan diet

secara total

3 Ketersediaan alat kesehatan dan

penunjang lain

4 Jumlah petugas jaga gizi

5 Lain lain
-
-
-
-
No Materi Loudry
1 Permintaan pelayanan londry

4 Ketersediaan alat kesehatan dan

penunjang lain

5. Jumlah petugas jaga llundry

4. Lain lain
-
-
-
-