FORM AKTIVASI DATA LAYANAN RUJUKAN ARV

 Kode UPK : 7571002

 Nama Resmi UPK : Puskesmas Dumbo Raya
 Alamat Lengkap : Jl. Mayor Dullah,Kel.Talumolo,Kec.Dumbo Raya
 Kabupaten / Kota : Kota Gorontalo
 Provinsi : Gorontalo
 No. Telepon :-
 No. Fax :-
 Kontak Person (utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV)
 Nama Penerima Obat ARV : Endang Kuku, Amd.Kep
 No. HP (WA) : +6282292495677
 E-mail : endangkuku89@gmail.com

Tim PDP
 Dokter Penanggung Jawab PDP
 Nama + Gelar : dr. Dewi Anggraini Molangga
 No. HP (WA) : +6281241666823
 Email : dewimolangga@yahoo.com
 Perawat PDP
 Nama + Gelar : Endang Kuku, Amd.Kep
 No. HP (WA) : +6282292495677
 Email : endangkuku89@gmail.com
 Petugas RR PDP
 Nama + Gelar : Atris K. Sidiki, SKM
 No. HP (WA) : +6282290758909
 Email : atrisk.sidiki@gmail.com
 Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar : Siti Wahida, S.Farm,Apt
 No. HP (WA) : +6285242706128
 Email : Sitiwahida1987@gmail.com
 Petugas Laboratorium
 Nama + Gelar : Cevin Aprilio Mohune, A.Md.Ak
 No. HP (WA) : +6281384013033
 Email : Cevinaprilio62@gmail.com

Note :
Layanan yang akan aktif menjadi rujukan PDP dapat melengkapi data-data yang ada di form ini. Setelah
itu, form tersebut dikirim ke email aktivasi.pdp@gmail.com dengan tembusan ke Dinkes Provinsi dan
Dinkes Kabupaten/Kota masing-masing disertai dengan:
1. Daftar Pokja Tim PDP
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas

SOP Pendaftaran UPK Rujukan ARV