Laparoskopi Diagnostik pada Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Sindrome:

Sebuah Laporan Kasus

Pendahuluan
Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) adalah bentuk
agenesis mullerian yang ditandai dengan aplasia atau hipoplasia uterus dan dua
pertiga proksimal vagina, serta dengan perkembangan normal fenotip dan
kariotipe 46 XX. Pasien MRKH juga memiliki genitalia eksterna wanita normal
dan payudara normal serta perkembangan rambut pubis.1
Insiden MRKH 1 dari 4500 wanita kelahiran hidup. Sindrom MRKH
memiliki tiga tipe. Tipe I yaitu tipikal MRKH, tipe II tipikal MRKH dan tipe 3
sindrome MURCS (Mullerian aplasia, renal aplasia and cervicothoracic somite
dysplasia). Pada metanalisis dari 521 kasus MRKH didapatkan 64 % pasien
mengalami tipikal MRKH, 24 % mengalami atipikal MRKH dan 12 % mengalami
sindrom MURCS. Koreksi bedah anomali mengembalikan fungsi seksual menjadi
normal. Meskipun wanita dengan kondisi ini tidak bisa hamil, namun mereka
dapat memiliki anak melalui teknik reproduksi terbantu.1,2
Sindrome MRKH merupakan salah satu penyebab amenore primer pada
wanita. Amenore adalah keadaan tidak datangnya haid untuk sedikitnya 3 bulan
berturut-turut. Amenore dibedakan menjadi 2, yaitu amenore fisiologis (pra
pubertas, hamil, laktasi, pasca menopause) dan amenore patologis terdiri dari
amenore primer dan amenore sekunder. Definisi amenore primer adalah seseorang
yang sampai umur 14 tahun belum mengalami menstruasi disertai belum
berkembangnya tanda seks sekunder atau sampai umur 16 tahun belum
mengalami menstruasi, namun tanda seks sekunder berkembang normal.3
Etiologi MRKH tidak diketahui dengan pasti namun diduga
berhubungan dengan malformasi pada periode embriogenesis pada awal minggu 8
kehamilan. Embriogenesis dibagi menjadi dua fase yaitu blastogenesis dan
organogenesis. Selama blastogenesis, pada awal 28 hari perkembangan, domain
dari ekspresi gen berpengaruh secara global pada perkembangan semua bagian
embrio. Sifat terintegrasi dan saling tergantung dari proses awal embryogenesis
dapat menjelaskan defek yang muncul pada fase ini. Fase embriogenesis, dari hari
ke 29 hingga hari ke 56 perkembangan, didefinisikan sebagai organogenesis,
karena selama periode ini perkembangan organ-organ dimulai. Defek yang
didapatkan selama organogenesis biasanya lebih terbatas daripada blastogenesis
dan umumnya mempengaruhi satu organ.3
Untuk mendeteksi sindrom MRKH, diperlukan pemeriksaan klinis dengan
menggunakan MRI, USG, laparoscopy, dan pyelography.4

Kasus
Seorang nyonya M, 31 tahun, datang ke poliklinik Obsgin RSUD Zainoel
Abidin dengan keluhan tidak pernah haid walaupun sudah berusia 31 tahun.
Keluhan nyeri perut siklik disangkal. Keluhan perut membesar disangkal. Buang
air besar dan buang air kecil dalam batas normal. Pasien sudah pernah berobat ke
Sp.OG di RS Sigli, dikatakan pasien punya uterus yang kecil dan vagina yang
tidak terbentuk sempurna. Pasien sudah menikah 1 tahun yang lalu.. Suami pasien
mengaku tidak bisa memasukkan alat kelaminnya jika behubungan seksual. Tidak

1
ada penurunan berat badan, penurunan nafsu makan maupun gangguan berkemih
dan defekasi. Aktivitas sehari-hari tidak terganggu. Pasien belum memiliki anak.
Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum baik dengan kesadaran
compos mentis. Tampak pertumbuhan normal pada payudara (tanner 5) dan
rambut pubis (tanner 5). Pemeriksaan hemodinamik dan status generalisata dalam
batas normal. Pada pemeriksaan klinis ginekologi, inspeksi vagina tampak
vulva/uretra tenang, introitus vagina dengan sonde vagina 2 cm. Pemeriksaan
vaginal toucher didapatkan uterus sulit teridentifikasi, porsio tidak teraba,
orifisium uteri eksternum tidak teraba, jari hanya masuk 1/3 distal vagina. Pada
pemeriksaan rectal toucher, didapatkan sfingter ani normal, ampula tidak kolaps
dan tidak teraba massa. Pasien juga merasa bahwa dirinya adalah perempuan
sepenuhnya.

Pemeriksaan laboratorium darah kesan dalam batas normal. Pasien

kemudian dilakukan pemeriksaan ultrasonografi abdominal dan hasil
menunjukkan uterus hanya berupa garis dan kedua ovarium sulit dinilai. Dari hasil
pemerikssan USG didapatkan uterus sulit dinilai, ovarium kanan 1,98x 2,03cm.
ovarium kiri ukuran 1,6x 1,8 cm. Kesan : agenesis uteri susp. MRKH

Pasien selanjutnya dilakukan operasi laparoskopi diagnostik. Pada

eksplorasi lanjutan, tampak kedua tuba dan ovarium dalam batas normal. Uterus
tidak tampak kesan uterus rudimenter. Diyakini tidak ada perdarahan. Seluruh
instrument dan trokar dilepaskan, Luka insisi dijahit dengan dengan polisorp no 3-
0. Prosedur laparaskopi selesai

Pembahasan
Pada pasien ini, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
mengarahkan MRKH sebagai diagnosis kerja. Hasil pemeriksaan laparoskopi
didapatkan uterus tidak tampak kesan uterus rudimenter, kedua tuba dan ovarium
dalam batas normal.

Sindrom MRKH terjadi pada 1 dari 4000-10.000 perempuan dan

merupakan penyebab umum amenore primer. Sindrom MRKH disebabkan oleh
gangguan perkembangan embriologis duktus mullerian dan ditandai dengan tidak
adanya uterus, serviks, dan 2/3 proksimal vagina. Ovarium normal ditemukan
karena berasal dari embriologis yang berbeda, dan ditemukan bagian distal tuba
fallopi.4,5
Pada minggu ke-5 kehamilan, duktus Mullerian (saluran paramesonefrik)
mulai berkembang. Saluran paramesonefrik kanan kiri yang tumbuh terus ke arah
bawah lateral dari saluran wolfii (saluran mesonefrik), dan pada suatu tempat di
daerah distal, saluran Muller ini masuk ke dalam dan menyilang saluran
mesonefrik di anteriornya, kemudian pada bagian distal bersatu (berfusi), dan
akhirnya menyentuh sinus urogenitalis. Bagian bawah ductus mullerian yang telah
berfusi kemudian mengalami rekanalisasi sehingga terbentuklah vagina, serviks
dan uterus. Sedangkan dua ductus Mullerian yang tidak berfusi pada bagian
proksimal akan berkembang menjadi tuba fallopi. Fusi kedua ductus Mullerian
tersebut terjadi pada minggu ke 7 akan tetapi belum sempurna sampai minggu ke
12. Pada saat yang sama, terjadi migrasi sel-sel germinal primordial dari yolk sac.

Gambar 1 Klasifikasi Anomali Mullerian

Migrasi germ sel ini mengarah ke genital ridge sehingga terbentuk ovarium. Oleh
karena itu, anomali dari saluran Mullerian tidak terkait dengan anomali
perkembangan ovarium. Duktus mullerian matang menjadi tuba falopii, uterus,
serviks, dan dua pertiga bagian atas vagina (sepertiga bagian bawah vagina
berasal dari sinus urogenital).3,6

Gambar 2 Embriologi Sistem Reproduksi Wanita7

Agenesis mullerian adalah salah satu penyebab paling umum dari

amenore primer pada pasien dengan thelarche dan adrenarche yang khas. Pada
pemeriksaan fisik, pasien dengan agenesis mullerian memiliki tinggi badan
normal, perkembangan payudara, rambut tubuh, dan genitalia eksterna yang
normal.4
MRKH dibagi dalam 3 tipe yaitu tipikal (tipe I atau terisolasi), atipikal
(tipe II) dan MURCS. Pada MRKH tipe tipikal ditemukan sisa-sisa duktus
Mullerian dengan tuba fallopi dan ginjal yang normal. Di sisi lain, bentuk atipikal
MRKH menunjukkan agenesis atau hipoplasia uterus, dengan atau tanpa displasia
tuba Fallopii yang terkait dengan dengan perubahan fungsi ginjal seperti agenesis
ginjal, ginjal ektopik, ginjal tapal kuda. Tipe III yaitu MURCS sindrom yaitu tipe
MRKH yang berkaitan dengan tulang dan vertebra otot, jantung, dan ginjal.
Malformasi vertebra meliputi skoliosis, fusi tulang belakang, malformasi tulang
rusuk 3-5. Kelainan lain yang dapat menyertai yaitu: malformasi wajah dan
malformasi jari (sindaktili, polidaktili), perubahan pendengaran seperti tuli,
ankilosis stapedial, adysplasia pinna. Malformasi jantung yaitu aorto-paru,
ventrikel septal defek, kesalahan pada katup paru dan tetralogy of fallot.7,8,9,10
Magnetic Resonance Imaging (MRI) mampu mendiagnosis MRKH lebih
dari 97% pasien. Computed tomography agak dihindari karena jarang
menawarkan keunggulan dibandingkan MRI dalam kasus ini dan termasuk
radiasi. Laparoskopi kadang-kadang diperlukan, terutama ketika ada keluhan
nyeri panggul karena adanya uterus rudimenter dengan endometrium
fungsional..11

3
 Penyebab MRKH sindrome memang belum diketahui dengan pasti. Namun
analisis dari beberapa kasus keluarga yang dilaporkan menunjukkan autosom
dominan inheritance. Pasien MRKH dilaporkan terdapat penyimpangan berulang
di daerah kromosom 1q21.1, 16p11.2, 17q12 dan 22q11.2. MRKH sindrome juga
berkaitan dengan peningkatan jumlah gen (LHX1, TBX6, WNT9B dan WNT4). 12
Karena semua pasien dengan sindrom MRKH tidak memiliki uterus
fungsional, konseling pasien yang didiagnosis dengan sindrom MRKH harus
mencakup fungsi reproduksinya. Pasien MRKH syndrome dapat memilih anak
untuk diadopsi. Namun saat ini adanya orang pengganti hamil (melakukan
teknologi reproduksi berbantu pada wanita dengan uterus normal) memungkinkan
wanita yang tidak dapat hamil namun memiliki keterkaitan genetik dengan anak.
Wanita pengganti kehamilan sering saudara perempuan, sepupu, atau keluarga
terkait lainnya yang setuju untuk melakukan kehamilan bagi pasien; pengaturan
seperti itu biasanya tidak melibatkan.13,14
Opsi lain fungsi reproduksi bagi pasien MRKH sindrome dapat dicapai
dengan menjalani transplantasi uterus. Transplantasi uterus masih merupakan
prosedur eksperimental yang berasal dari perdebatan etis substansial. Wanita
pengganti hamil juga memiliki pro dan kontra dalam hal etis dan agama; namun
diizinkan oleh hukum di banyak negara di seluruh dunia.14
Pada tahun 2015 dilaporkan kelahiran hidup pertama setelah transplantasi
uterus pada pasien sindrom MRKH. Kelompok Brannstrom melakukan 9
transplantasi uterus dengan empat kelahiran hidup dan satu kehamilan yang
sedang berlangsung hingga Oktober 2015. Dua dari transplantasi uterus diangkat
lagi karena trombosis arteri uterina dan infeksi. Lima dari 7 pasien sempat terjadi
reaksi imunologi ringan. Dua pasien mengalami preeklampsia. Grup Brannstom
menggunakan donor hidup untuk menghapus allografts setelah persalinan selesai,
sehingga membatasi penggunaan imunosupresan. Satu pasien sekarang hamil
untuk kedua kalinya. Transplan uterus dari donor meninggal juga dapat dilakukan.
Kerugian menggunakan uterus ini yaitu kurangnya vaskularisasi yang
menyebabkan iskemik uterus sehingga menurunkan fungsi graft atau transplan
uterus.15
Masalah etika tentang transplantasi rahim karena prosedur ini berisiko tinggi
pada donor hidup. Risiko ini dapat dikurangi dengan penggunaan donor yang
sudah meninggal. Isu pembayaran organ donor juga mencuat begitu prosedur ini
umum dilakukan. Di sisi lain, di beberapa negara, seperti Swedia, hukum ibu
pengganti ilegal. Negara Swedia telah menekankan bahwa transplantasi uterus
hanya untuk penelitian.16
Dalam laporan tahunan Society for Asisted Sisted Reproductive Technology
(SART 2012) terdapat 38662 dan 19599 siklus yang dimasukkan untuk masing-
masing pasien yang berusia di bawah 35 tahun dan 35-37 tahun. Persentase siklus
yang dihasilkan pada kehamilan adalah 46,7 dan 37,8 persen, masing-masing dan
persentase siklus yang menghasilkan kelahiran hidup adalah 40,7 dan 31,3 persen.
Tingkat implantasi yang sesuai adalah 37,5 dan 27,6 persen.17
Stimulasi ovarium dapat dilakukan dengan protokol yang sama seperti
protokol oosit kriopreservasi. Respon terhadap pengobatan dinilai dari jumlah
oosit yang dicapai, tingkat fertilisasi, dan kualitas embrio. Anatomi unik organ
panggul pasien MRKH memerlukan pengambilan oosit dengan rute

4
transabdominal. Jumlah kehamilan yang dilaporkan setelah IVF pada pasien
MRKH masih kecil tetapi tetap menjadi opsi yang menarik bagi pasien MRKH.11
Vagina dapat dibentuk baik melalui dilatasi vagina intermiten (metode non-
bedah) atau dengan vaginoplasti (metode bedah). Metode non-bedah mungkin
berguna dalam kasus-kasus atresia vagina primer tertentu. Namun, sebagian besar
pasien memerlukan rekonstruksi vagina. Kerjasama pasien sangat penting dalam
vaginoplasty. Langkah yang paling penting adalah menjaga vagina selama periode
penyembuhan luka dengan penggunaan mold yang efektif.18,19
Diagnosis banding MRKH yaitu, gonadal disgenesis, sindrome
insensitivity androgen, septum transversal vagina, dan himen imperforata.
Manajement tatalaksana bisa ditunda sampai pasien siap untuk memulai aktivitas
seksual. Penatalaksanaan dapat berupa bedah atau non-bedah tetapi metode yang
dipilih disesuaikan dengan kebutuhan individu dan motivasi pasien. Pilihan non-
bedah dalam beberapa kasus adalah teknik franck, ingram atau coitus reguler.
Teknik bedah meliputi berbagai pilihan seperti teknik McIndoe, william
vaginoplasty, teknik neovagina usus dan vacchietti.8,9,10
Sindrome insensitivitas androgen (SIA) juga disebut sindrom feminisasi
testis (OMIM 300068), adalah kelainan pseuhermafroditisme pria yang
disebabkan oleh mutasi pada gen reseptor androgen. Sindrome insensitivitas
androgen adalah gangguan resesif X-linked, pria yang terkena ini memiliki
genitalia eksterna wanita, payudara berkembang seperti wanita, introitus vagina
pendek, tidak ada uterus dan ovarium, dan adanya undesensus testis atau inguinal.
Sindrome androgen insensitivity parsial menghasilkan hipospadia dan mikropenis
dengan ginekomastia.20

MRKH AIS
Genotip XX Genotip XY
Normal hormon estrogen Normal hormone
testosterone bagi laki-laki
Rambut pubis normal dan Rambut pubis dan rambut
rambut ketiak normal ketiak normal
Tinggi badan seperti tinggi Tinggi badan lebih tinggi
wanita normal daripada tinggi wanita
normal
Ovarium normal Intraabdomen testis
(undesensus)
Tidak ada peningkatan Direkomendasi untuk
risiko malignancy gonad operasi pengangkatan gonad
setelah puber karena
peningkatan risiko
malignancy
Payudara normal Payudara normal

Tabel 1. Differensial diagnosis antara MRKH (Mayer-Rokitansky-Küster-

Hauser) dan AIS (androgen insensitivity syndrome)11,21

Kesimpulan

5
 Sindrom MRKH adalah bentuk agenesis mullerian dan merupakan salah
satu penyebab amenore primer pada wanita. Hal ini ditandai dengan aplasia
uterus dan dua pertiga proksimal vagina, serta dengan perkembangan normal
fenotip dan kariotipe 46 XX. Vagina dapat dibentuk baik melalui dilatasi vagina
intermitten (metode non-bedah) atau dengan vaginoplasti (metode bedah).
Manajemen tatalaksana pada masa kanak-kanak tidak direkomendasikan. Fungsi
reproduksi pasien MRKH dibantu dengan wanita pengganti hamil atau ibu
pengganti dengan bantuan teknologi reprduksi terbantu. Atau opsi lain yaitu
transplantasi uterus. Kedua isu ini masih perdebatan di berbagai negara.

Daftar Pustaka

1. Jain D, Mittal A, Jain P. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome A

Case Report. 2018;(March).

2. Nakum A, Kesharma Kumawat, Hiral Chauhan et al. Mayer-Rokitansky-

Kuster-Hauser (MRKH) Syndrome Type 2: Atypical Presentation of Rare.
2013;3(4):409–11. 3.

3. Pizzo A, Laganà AS, Sturlese E, Retto G, Retto A, Dominici R De, et al.

Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome : Embryology , Genetics and
Clinical and Surgical Treatment. ISRN Obstetrics and Gynecology Volume
2013.

4. ACOG Committee Opinion No. 728 Summary: Müllerian Agenesis:

Diagnosis, Management, And Treatment. Obstet Gynecol.
2018;131(1):196–7.

5. Hoffman B.L, Schorge J.O, Bradshaw K.D, Halvorson L.M, Schaffer J.I,
Corton M.M., 2016, Williams Gynecology, 3rd Edition, Philadelphia: Mc
Graw Hill

6. Nunes RD, Anne D, Zanatta DL. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser

Syndrome - Case report. Obs Gynecol cases Rev 2015, 23. 2015;2:2–3.

7. Yasmin E dan Gail Busby. Primary Amenorrhea in Pediatric and

Adolescent Gynecology Practice Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Syndrome. Tersedia pada https://www.cambridge.org/core/terms.
https://doi.org/10.1017/9781316691502.012. University of Leicester, 2018

8. Nath, K., B. Boro, and S. Naskar, A Rare Case of Mayer-Rokitansky-

Kuster-Hauser Syndrome Presenting with Acute Psychosis. Journal of
Clinical Diagnosis Research, 2016. 10(4): p. VD03-VD04.

9. Fontana, L., B. Gentilin, L. Fedele, C. Gervasini, and M. Miozzo, Genetics

of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome. Journal of
Clinical Genetics, 2017. 91(2): p. 233-46.

6
10. Norhaslinda, H. and S. Reza, Rare Case of Leiomyoma and Adenomyosis
in Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome. Case Reports in Obstetrics
and Gynecology, 2016: p. 1-4.

11. Londra L. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome : a review.

2015;865–70.
12. Ledig S, Wieacker P. Clinical and genetic aspects of Mayer – Rokitansky –
Küster – Hauser syndrome. 2018;(February):3–11.

13. D Derm, D Mrlm. Mayer Kuster-Hauser syndrome : fertility counseling and

treatment. Fertil Steril [Internet]. 2010;94(5):1941–3. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2010.01.036

14. Friedler S, Grin L, Liberti G, Saar-Ryss B, Rabinson Y, Meltzer S. The

reproductive potential of patients with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser
syndrome using gestational surrogacy: A systematic review. Reprod
Biomed Online [Internet]. 2016;32(1):54–61. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbmo.2015.09.006

15 . Brännström M, Johannesson L, Bokström H, Kvarnström N, Mölne J,

Dahm-Kähler P et al. Livebirth after uterus transplantation. Lancet 2015;
385(9968): 607–16.

16. 52. Farrell RM, Falcone T. Uterine transplant: new medical and ethical
considerations. Lancet 2015; 385(9968): 581–82.

17. Kupka, M.S., Ferraretti, A.P., de Mouzon, J., Erb, K., D’Hooghe, T.,
Castilla, J.A., Calhaz-Jorge, C., De Geyter, C., Goossens, V.; European
IVF-Monitoring Consortium, for the European Society of Human
Reproduction and Embryology, 2014. Assisted reproduc- tive technology in
Europe, 2010: results generated from Euro- pean registers by ESHRE.
Hum. Reprod. 29, 2099–2113.

18. Nunes RD, Anne D, Zanatta DL. Obstetrics and Gynaecology Cases -
Reviews ClinMed. 2015;2–3.

19. Chaudhary R, Dhama V, Singh S, Azad R. Vaginoplasty in mayer

Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome using amnion: a case series. Int J
Reprod Contraception, Obstet Gynecol. 2016;5(11):3832–9.

20. Morcel K, Laure C dan Daniel G. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser

(MRKH) syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:13

21. Walters MD dan Mickey MK. 2015. Urogynecology and Reconstructive

Pelvic Surgery. Philadephia : Mosby Elsevier