Lampiran 5

FORMAT ISI DAN TATA PENULISAN LAPORAN PRAKTIK

KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. Halaman judul terdiri dari topik utama praktik keperawatan komunitas

yang ditemukan dan di intervensi, nama mahasiswa, nama pembimbing, nama
program studi – STIKES Nani Hasanuddin Makassar.
2. Abstrak; ringkasan singkat (± 100 kata) yang menguraikan target dan
resipien komunitas, teori perubahan komunitas yang digunakan, strategi
pengkajian . dan istrumen yang dipakai, diagnosis keperawatan komunitas, proses
perencanaan dan implementasi, evaluasi dan analisa hasil perubahan. Diketik
spasi 1
3. Isi dari makalah: diketik dengan spasi 1,5 dengan huruf times new
roman, terdiri dari semua hal yang tercantum pada daftar yang tercantum pada
daftar isi. Daftar isi disertakan.
4. Tampilkan pre planning dan post planning kegiatan-kegiatan yang
dilakukan.
5. Format: rujukan pada ide atau fakta-fakta yang diambil dari literatur atau
melalui wawancara harus sertakan nama dan waktu serta bukti tanda tangan
setiap kegiatan.

Isi Laporan Praktik:

1. Pendahuluan
A. Latar Belakang: yang melatarbelakangi pelaksanaan praktik keperawatan
komunitas dan alasan fokus masalah yang diangkat.
B. Tujuan penulisan laporan
2. Tinjauan Teori
A. Paradigma sehat
B. Konsep Keperawatan Komunitas
1) Uraikan tentang karakteristik komunitas yang dipilih sebagai fokus dari
tindakan perubahan yang dilakukan
2) Mengembangkan konsep komunitas berdasarkan teori komunitas dan
menguraikan bagaimana konsep berhubungan dengan komuniti yang
dipilih
3) Mangidentifikasi karakteristik komunitas yang lebih luas
4) Teori yang mendasari masalah kesehatan utama yang diprioritaskan
dikomunitas
C. Asuhan Keperawatan Komunitas
3. Aplikasi Asuhan
Mulai dari tahap persiapan, pelaksanaan dan evaluasi. Adapun proses asuhan
keperawatan komunitas melalui tahapan;
A. Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas
Pemgkajian dalam asuhan keperawatan komunitas dapat dilihat dari tiga
dimensi, komunitas yaitu dimensi lokasi, dimensi populasi dan dimensi sistem.
Masing-masing dimensi ini mempunyai berbagai variabel dimana antara satu
dengan yang lainnya dapat saling melengkapi. Secara ringkas dapat
digambarkan sebagai berikut:

1
 Lampiran 6

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Laporan pendahuluan kunjungan ke ………

Tanggal :
1. Latar Belakang
a. Karakteristik Keluarga
Tuliskan data kelaurga, baik yang adaptif maupun yang maladaptive, yang
menjadi justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan pula
analisis konsep yang terkait dengan data.
b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk
menegakkan diagnosa keperawatan
c. Masalah keperawatan keluarga
2. Proses keperawatan
a. Diagnosis keperawatan keluarga
b. Tujuan umum : tujuan khusus terakhir yang akan dicapai pada hari
kunjungan
c. Tujuan khusus
Sebutkan secara detail sesuai prinsip SMART
Contoh : Keluarga dapat menjelaskan kembali manfaat makanan yaitu supaya
kuat bekerja, supaya cepat besar dan supaya tidak mudah sakit. Atau keluarga
dapat menyebutkan kembali manfaat makan sesuai dengan standart pada
rencana keperawatan.
3. Implementasi tindakan keperawatan
a. Metode
b. Median dan alat
c. Waktu dan tempat
4. Kriteria evaluasi
a. Kriteria Struktural
b. Kriteria proses
c. Kriteria hasil (sebutkan presentase pencapaian
yang diinginkan)

2
 Lampiran 7

FORMAT RESUME KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

B. Riwayat Perkembangan Keluarga
C. Struktur Keluarga
D. Fungsi Keluarga
E. Pola Koping Keluarga :

No Nama Umu Gende Hubunga Pendidika Pekerjaa Status

(Inisial) r r n n n Kesehata
(L/P ) Dg KK n
1
Ds
t

Tipe Keluarga :

F. Pola Aktifitas sehari-hari:

G. Perilaku Tidak sehat:

H. Keluhan utama yang dirasakan:

____________________________________
I. Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk

J. Spiritual:
K. Psikososial:
L. Faktor resiko masalah kesehatan
M. Pemeriksaan fisik
N. Pengkajian lingkungan :
O. Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

3
 Lampiran 8

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

G I ILM

STIKES NANI HASANUDDIN

MAKASSAR

SA PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Kampus : Jl Perintis kemerdekaan VIII No.24 Telp. (0411) 582104, Fax (041) 582104 Makassa

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA FRIEDMAN

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a) Identitas Kepala Keluarga
Nama : __________________
Umur : __________________
Agama : __________________
Suku : __________________
Pendidikan : __________________
Pekerjaan : __________________
Alamat : __________________
Nomor Telpon: __________________

b) Komposisi Keluarga
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan Ket
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

c) Genogram

d) Tipe Keluarga:
1) Jenis type keluarga: ____________________________________________
2) Masalah yang terjadi dengan type tersebut
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
e) Suku Bangsa:
1) Asal suku bangsa ______________________________________________
2) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
f) Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
4
 ________________________________________________________________
g) Status Sosial Ekonomi Keluarga:
1) Anggota keluarga yang mencari nafkah: ____________________________

2) Penghasilan
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3) Upaya lain
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
5) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
h) Aktivitas Rekreasi Keluarga
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
c.Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
b) Riwayat penyakit keturunan:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi
Tindakan
Keadaan (BCG/Polio Masalah
No Nama Umur BB yang telah
Kesehatan /DPT/HB/ Kesehatan
dilakukan
Campak

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

________________________________________________________
________________________________________________________
e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
5
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas Rumah: ________________________________________________
b) Type Rumah: ________________________________________________
c) Kepemilikan: ________________________________________________
___________________________________________________________
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: ________________________________
___________________________________________________________
e) Ventilasi/jendela: ____________________________________________
___________________________________________________________

f) Pemanfaatan ruangan: _________________________________________

___________________________________________________________
g) Septic tank: ada/tidak _________________letak ____________________
h) Sumber air minum: ___________________________________________
___________________________________________________________
i) Kamar mandi/WC: ___________________________________________
___________________________________________________________
j) Sampah: ____________________limbah RT_______________________
k) Kebersihan lingkungan ________________________________________
___________________________________________________________
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan __________________________________________________
b) Aturan/kesepakatan ___________________________________________
___________________________________________________________
c) Budaya ____________________________________________________
___________________________________________________________
c. Mobilitas Geografi Keluarga: ______________________________________
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
______________________________________________________________
______________________________________________________________
e. System Pendukung Keluarga
______________________________________________________________
______________________________________________________________

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: __________________________________
_____________________________________________________________
b. Struktur Kekuatan Keluarga: _____________________________________
_____________________________________________________________
c. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga) _______________
_____________________________________________________________
d. Nilai dan norma keluarga ________________________________________

V. FUNGSI KELUARGA
a) Fungsi afektif _________________________________________________
_____________________________________________________________
b) Fungsi sosialisasi
1) Kerukunan hidup dalam keluarga: ______________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2) Interaksi dan hubungan dalam keluarga: _________________________
__________________________________________________________
3) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan: ______
__________________________________________________________
4) Kegiatan keluarga waktu senggang: ____________________________
__________________________________________________________
5) Partisipasi dalam kegiatan sosial: ______________________________
__________________________________________________________
6
 c) Fungsi Perawatan Kesehatan ____________________________________
____________________________________________________________
d) Fungsi reproduksi
1) Perencanaan jumlah anak: ______________________________________
2) Akseptor: Ya __________yang digunakan __________lamanya _______
3) Akseptor: Belum _________alasannya ___________________________
4) Keterangan lain: _____________________________________________
e) Fungsi ekonomi
1) Upaya pemenuhan sandang pangan ______________________________
___________________________________________________________
2) Pemanfaatan sumber di masyarakat: ______________________________
___________________________________________________________
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a) Stressor jangka pendek: __________________________________________
______________________________________________________________
b) Stressor jangka panjang: __________________________________________
______________________________________________________________
c) Respon keluarga terhadap stressor: __________________________________
______________________________________________________________
d) Strategi koping: _________________________________________________
______________________________________________________________
e) Strategi adaptasi fungsional: _______________________________________
______________________________________________________________
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi: ________________________________________________
______________________________________________________________
Upaya lain: ____________________________________________________
______________________________________________________________
VIII. HARAPAN KELUARGA
a) Terhadap masalah kesehatannya:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
b) Terhadap petugas kesehatan yang ada:
______________________________________________________________
______________________________________________________________

IX. PEMERIKSAAN FISIK

NAMA ANGGOTA KELUARGA
NO VARIABEL
Tn: Ny: An: An:
1. Riwayat penyakit saat
ini
2. Keluhan yang
dirasakan
3. Tanda dan Gejala
4. Riwayat penyakit
sebelumnya
5. Tanda-tanda vital
6. Sistem Cardiovaskuler

7. Sistem Respirasi
8. Sistem Gi Tract
9. Sistem Persarafan
10. Sistem
Muskuloskeletal

7
11. Sistem Genetalia

C. FORMAT ANALISA DATA

No. Data Penunjang Problem Etiologi
Data Subjektif:

Data Objektif

D. FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan

E. SKALA MENENTUKAN PRIORITAS

Kriteria Bobot Perhit Skor Pembenaran
Sifat Masalah:
(skor/angka 3
a. Aktual
1 tertinggi) x 2
b. Resiko
bobot 1
c. Potensial
Kemungkinan masalah (skor/angka
dapat diubah: tertinggi) x 2
a. Mudah seluruhnya 2 bobot 1
b. Sebagian 0
c. Tidak dapat
Potensial masalah dapat (skor/angka
dicegah: tertinggi) x 3
a. Tinggi 1 bobot 2
b. Cukup 1
c. Rendah
Menonjolnya masalah: (skor/angka
a. Dirasakan dan tertinggi) x 2
segera ditangani bobot
1
b. Dirasakan tapi tidak 1
perlu segera
ditangani 0
8
c. Tidak dirasakan
Total Skor

9
F. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Data Diagnosa NOC NIC

keperawatan
kode diagnosis kode hasil Kode intervensi

Data
pendukung
masalah
keluarga

G. FORMAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tgl/Waktu
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan Paraf

H. CATATAN KEPERAWATAN
Tgl Data Dx. Keperawatan Tindakan Evaluasi
Keperawatan
S
O
A
P

10
 Lampiran 9

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

G I IL

STIKES NANI HASANUDDIN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
MAKASSAR Kampus : Jl Perintis kemerdekaan VIII No.24 Telp. (0411) 582104, Fax
S (041) 582104 Makassar

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/ Umur Jenis Hub Klg Aga Pend Pekj Kead Fisik Ket
Kelamin ma
L P Sehat Sakit

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
d. Ada jendela di setiap kamar

11
 1. Ya 2. Tidak

e. Ada jendela di setiap rumah

1. Ya 2. Tidak
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
h. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
i. Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
j. Jika ada , lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di belakang
k. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
l. Berapa luas rumah………m2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral
b. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak 2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan…………….
f. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
c. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3. Semabarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….

12
 b. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi
1. Terawat 2. Tidak terawat
III. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
d. Berapa usia bumil saat ini
1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Tidak 2. Ya, sebutkan…………..
f. Bila Ya
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan…………
13
 h. Apakah mendapatkan TT
1. Tidak 2. Ya

i. Bila Ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain
5. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan
4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
E. Anak dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan…..
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
14
 4. Lain-lain, sebutkan……..

F. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau

ANALISIS DATA
15
DATA MASALAH

16
 PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)

No KRITERIA BOBOT MASALAH BOBOT RASIONAL MAKNA

KRITERIA MASALAH (1-10) MASALAH
(1- 10) (B X S)
1. Kesadaran masyarakat terhadap
masalah

2. Motivasi komunitas untuk

mengatasi masalah

3. Kemampuan perawat untuk

mengatasi masalah

4. Fasilitas yang tersedia untuk

mengatasi

5. Beratnya akibat jika masih tetap

6. Cepatnya masalah teratasi

Contoh Pengisian

17
18
 PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH SKOR

19
 RENCANA KEGIATAN (POA)
NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG WAKTU
JAWAB KEGIATAN K

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

RW:….. KEL:………….. KEC:…………..
NO MASALAH KEP. SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA HARI/TGL
KOMUNITAS KEGIATAN

20
 IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN

21