LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSHIP

SRTOK ISKEMIK

Disusun oleh:

Nama : dr. Norbertus Maceka

Pendamping : dr. Natsir Mhuin,Sp.PD

RSUD SCHOLOO KEYEN

Sorong Selatan, Paua Barat
2020
Nama Peserta dr. Norbertus Maceka
Nama Wahana RSUD Scholoo Keyen
Topik : Neurologi
Tanggal (kasus) : 5 Mei 2020 Presenter : dr. Norbertus Maceka
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Natsir Mhuin,Sp.PD
Tempat Presentasi : RSUD Scholoo Keyen
Objektif Presentasi :
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik □ Manajemen  Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja  Dewasa □ Lansia □ Bumil
Seorang perempuan usia 21 tahun datang dengan keluhan nyeri saat BAK sejak 1
□ Deskripsi : hari sebelum masuk Rumah Sakit.

□ Tujuan : Diagnostic dan manajemen

Bahan  Tinjauan
□ Riset  Kasus □ Audit
Bahasan : Pustaka
Cara
□ Diskusi  Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Membahas :

Data Pasien : Nama: Nn. MO (32 tahun) Nomor Registrasi: 04 79 xx

Nama RS : RSUD Scholoo Keyen Telp : - Terdaftar sejak : 5 Mei 2020
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

2. Pasein datang dengan keluhan kelemahan kaki dan tangn kiri. Keluhan tersebut dirasakan sejak
kurang lebih 7 hari yang lalu SMRS. Keluhan dirasakan secara tiba-tiba saat pasien dalam
keadaan duduk. Sejak 7 hari yang lalu hingga pasien diantar ke RS intensitas keluhan tetap
sama. Keluhan lain yang juga dialami pasien adalah sakit kepala seperti ditimpah beban berat,
bicara pelo, tidak dapat berdiri maupun berjalan. Keluhan lain seperti sulit menelan makanan
disangkal, BAB dan BAK tidak ada gangguan.

3. Riwayat Pengobatan: pengobatan hipertensi tidak teratur.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:

Riwayat hipertensi 3 tahun lalu

4. Riwayat keluarga:
Riwayat kencing batu disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
5. Riwayat pendidikan dan lingkungan :
 Sarjana dan saat ini bekeja sebagai pegawai hono di distrik Kokoda, Sorong selatan,
Papaua Barat

6. Pemeriksaan Fisik:
a. Keadaan umum: tampak sakit sedang
b. Kesadaran: composmentis
c. Tanda vital:
 Tekanan darah: 150/88 mmHg
 Nadi: 100 x/menit
 Respirasi: 22x/menit
 Suhu : 37,70C
d. Kepala: Mesosefal
e. Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
f. Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
g. Paru: Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
h. Jantung: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
i. Abdomen: Datar, bising usus (+) dalam batas normal, supel, nyeri tekan suprapubik (+),
hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri ketok CVA (-/-)
j. Ekstremitas: Edema (-), akral hangat, capillary refill <2”

Pemeriksaan Laboratorium:
Darah lengkap : Hb 13,5 g/dl, Leukosit 8700/ul, Ht 30,7%, Trombosit 242000/ul
Urine rutin : Warna kuning, Kejernihan keruh
Kimia Urin : Leukosit +2 , Protein negatif, Glukosa negatif , Keton negatif , Nitrit negatif,
Eritrosit negative.
Assessment (Penalaran Klinis)
- Infeksi Saluran Kemih
”Plan”:
- Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet p.o (selama 7 hari)
- Paracetamol 3 x 500 mg tablet p.o (bila demam)
- Edukasi : patuh dalam pengobatan sesuai aturan minum obat, minum air putih minimal 2
liter/hari, jangan menahan kencing dan menjaga higienitas genitalia eksterna.
Daftar Pustaka:
1. Sukandar E. Infeksi saluran kemih pada pasien dewasa dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid I. Edisi IV. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2007.
2. Lumbanbatu, S.M., 2003; Bakteriuria Asimptomatik pada Anak Sekolah Dasar Usia 9-12
tahun. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3. Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk MM, Hummers-Pradier E. The
diagnosis of urinary tract infection: a systematic review.
4. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Cek M, Naber KG, et al. Guidelines
on urological infections. EAU Guidelines. Arnhem. The Netherlands: European
Association of Urology (EAU); 2015.
5. Noor, Nur Narsy, 2006. Pengantar Epidemiologi Penyakit Menular. Jakarta : Rineka
Cipta.
6. Schoenstadt, Arthur, 2008. Urinary Tract Infection Prevention. Available from :
http://www.honafrica.org.
Hasil Pembelajaran :
a. Definisi Infeksi Saluran Kemih
b. Etiologi Infeksi Saluran Kemih
c. Klasifikasi Infeksi Saluran kemih
d. Pathogenesis Infeksi Saluran Kemih
e. Gambaran Klinis Infeksi Saluran Kemih
f. Diagnosis Infeksi Saluran Kemih
g. Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih
h. Pencegahan Infeksi Saluran kemih

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat BAK sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan
saat akhir BAK. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan pada perut bagian bawah,
dan sering BAK namun sedikit-sedikit. BAK berwarna kuning dan berbau. tidak
ditemukan darah pada BAK. Keluhan ini juga disertai demam namun tidak tinggi.
 Demam hilang timbul. Tidak menggigil dan tidak berkeringat. Pasien baru pertama
mengalami keluhan ini. Pasien belum minum obat. Pasien mengaku sering menahan
keinginan untuk BAK, dan jarang minum air putih.
2. Obyektif
Pemeriksaan fisik didapatkan :
keadaan umum : sakit sedang
Tekanan darah: 100/70 mmHg Respirasi: 22x/menit
Nadi: 103 x/menit Suhu : 37,70C
Abdomen : nyeri tekan suprapubik (+), nyeri ketok CVA (-/-)

Urine rutin :
Makroskopik : Warna kuning, Kejernihan keruh
Kimia Urin : Leukosit +2
3. Assessment
Definisi Infeksi Saluran Kemih
Infeksi saluran kemih atau ISK merupakan istilah umum yang menunjukkan
keberadaan mikroorganisme dalam urin. Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria.
Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria) : bakteriuria bermakna menunjukkan
pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari sama dengan 105 colony forming units pada
biakan urin. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan
bakteriuria asimtomatik (covert bacteriuria). Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai
presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria bermakna simtomatik. Pada beberapa keadaan
pasien dengan presentasi klinis ISK tanpa bakteriuria bermakna.1

Etiologi
Pada keadaan normal urin adalah steril. Umumnya ISK disebabkan oleh kuman gram
negatif. Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak baik pada yang simtomatik maupun
yang asimtomatik yaitu 70 - 90%. Enterobakteria seperti Proteus mirabilis (30 % dari infeksi
saluran kemih pada anak laki-laki tetapi kurang dari 5 % pada anak perempuan ), Klebsiella
pneumonia dan Pseudomonas aeruginosa dapat juga sebagai penyebab. Organisme gram
positif seperti Streptococcus faecalis (enterokokus), Staphylococcus epidermidis dan
Streptococcus viridans jarang ditemukan. Pada uropati obstruktif dan kelainan struktur
saluran kemih pada anak laki-laki sering ditemukan Proteus species. Pada ISK nosokomial
atau ISK kompleks lebih sering ditemukan kuman Proteus dan Pseudomonas.2
Tabel 1. Famili, genus dan spesies mikroorganisme yang paling sering sebagai
penyebab ISK1

Klasifikasi
1. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah
Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender.1
Pada perempuan, terdapat dua jenis ISK bawah pada perempuan yaitu :1
- Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna.
- Sindrom Uretra Akut (SUA) adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan
mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA
disebabkan mikroorganisme anaerob.
Pada pria, presentasi klinis ISK bawah mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis.1

2. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas1

 a. Pielonefritis akut (PNA). Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal
yang disebabkan infeksi bakteri.
b. Pielonefritis kronik (PNK). Pielonefritis kronik mungkin akibat lanjut dari infeksi
bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan
refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan
jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.
Bakteriuria asimtomatik kronik pada orang dewasa tanpa faktor predisposisi tidak
pernah menyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal.

Pathogenesis
Pathogenesis bakteriuria asimtomatik dengan presentasi klinis ISK tergantung dari
patogenitas dan status pasien sendiri (host).1
a. Peran patogenisitas bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk Escherichia coli
diduga terkait dengan etiologi ISK. Patogenisitaas E.coli terkait dengan bagian permukaan
sel polisakarida dari lipopolisakarin (LPS). Hanya IG serotype dari 170 serotipe O/ E.coli
yang berhasil diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga strain E.coli ini mempunyai
patogenisitas khusus.1
b. Peran bacterial attachment of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa fimbriae
merupakan satu pelengkap patogenesis yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada
permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya fimbriae akan terikat pada blood
group antigen yang terdpat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah.1
c. Peranan faktor virulensi lainnya. Sifat patogenisitas lain dari E.coli berhubungan dengan
toksin. Dikenal beberapa toksin seperti α-hemolisin, cytotoxic necrotizing factor-1(CNF-
1), dan iron reuptake system (aerobactin dan enterobactin). Hampir 95% α-hemolisin
terikat pada kromosom dan berhubungan degan pathogenicity island (PAIS) dan hanya 5%
terikat pada gen plasmio. Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami
perubahan bergantung pada dari respon faktor luar. Konsep variasi fase MO ini
menunjukan ini menunjukkan peranan beberapa penentu virulensi bervariasi di antara
individu dan lokasi saluran kemih. Oleh karena itu, ketahanan hidup bakteri berbeda
dalam kandung kemih dan ginjal. 1
d. Peranan Faktor Tuan Rumah (host)
- Faktor Predisposisi Pencetus ISK. Penelitian epidemiologi klinik mendukung
hipotensi peranan status saluran kemih merupakan faktor risiko atau pencetus ISK. Jadi
faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk
kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bacteria sering mengalami kambuh
(eksasebasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi saluran
kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan gangguan
proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi. Endotoksin (lipid A) dapat
menghambat peristaltik ureter. Refluks vesikoureter ini sifatnya sementara dan hilang
sendiri bila mendapat terapi antibiotika. Proses pembentukan jaringan parenkim ginjal
sangat berat bila refluks visikoureter terjadi sejak anak-anak. Pada usia dewasa muda tidak
jarang dijumpai di klinik gagal ginjal terminal (GGT) tipe kering, artinya tanpa edema
dengan/tanpa hipertensi.1
- Status Imunologi Pasien (host). Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa
golongan darah dan status sekretor mempunyai konstribusi untuk kepekaan terhadap ISK.
Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan golongan darah AB, B dan PI (antigen
terhadap tipe fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah Lewis.1
Gambaran Klinis
a. Pielonefritis Akut (PNA). Presentasi klinis PNA seperti panas tinggi (39,5-40,5 °C), disertai
mengigil dan sekit pinggang. Presentasi klinis PNA ini sering didahului gejala ISK bawah
(sistitis).1
b. ISK bawah (sistitis). Presentasi klinis sistitis seperti sakit suprapubik, polakisuria, nokturia,
disuria, dan stanguria.1
c. Sindroma Uretra Akut (SUA). Presentasi klinis SUA sulit dibedakan dengan sistitis. SUA
sering ditemukan pada perempuan usia antara 20-50 thun. Presentasi klinis SUA sangat
minimal (hanya disuri dan sering kencing) disertai cfu/ml urin <10 5; sering disebut sistitis
abakterialis.1
d. ISK rekuren. ISK rekuren terdiri 2 kelompok; yaitu: 1
a). Re-infeksi (re-infections). Pada umumnya episode infeksi dengan interval >6 minggu
mikroorganisme (MO) yang berlainan.
b). Relapsing infection. Setiap kali infeksi disebabkan MO yang sama, disebabkan sumber
infeksi tidak mendapat terapi yang adekuat.

Diagnosis
Pemeriksaan yang paling ideal untuk deteksi adanya ISK adalah kultur urin. Untuk
menegakkan diagnosis ISK bergejala (sistitis akut dan pielonefritis), nilai ambang batas yang
digunakan adalah 103 colony forming units/ml (cfu/mL). Untuk ISK tak bergejala (bakteriuria
asimtomatik), nilai ambang batas yang digunakan adalah 105 cfu/mL. Dalam diagnosis
bakteriuria asimtomatik pada perempuan, termasuk ibu hamil, harus digunakan sampel yang
berasal dari urin pancar tengah yang diambil secara bersih (midstream, clean-catch urine
sample). Masalah yang ada di negara yang sedang berkembang umumnya adalah layanan
kesehatan dengan fasilitas yang terbatas. Pada layanan tersebut, umumnya fasilitas untuk
kultur urin tidak ada. Masalah lain dalam penggunaan kultur urin sebagai teknik skrining
bakteriuria asimtomatik adalah biaya yang cukup tinggi dan waktu yang cukup lama untuk
mendapatkan hasil. Diagnosis ISK dapat ditegakkan dengan metode tidak langsung untuk
deteksi bakteri atau hasil reaksi inflamasi. Metode yang sering dipakai adalah tes celup urin,
yang dapat digunakan untuk deteksi nitrit, esterase leukosit, protein, dan darah di dalam
urin.3
 Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus
berdasarkan indikasi yang kuat. Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk mengetahui
adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Renal imaging
procedures untuk investigasi faktor predisposisi ISK, antara lain : ultrasonogram (USG),
radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating cystogram), dan isotop scanning.1

Penatalaksanaan
Infeksi saluran kemih bawah
Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat,
dan kalau perlu terapi asimtomatik untuk alkalinisasi urin:1
 Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal;
seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200mg.
 Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisi (lekositoria) diperlukan terapi
konvensional selama 5-10 hari.
 Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang
dan tanpa lekositoria.
Reinfeksi berulang (frequent re-infection)
 Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor
resiko.
 Tanpa faktor predisposisi
- Asupan cairan banyak
- Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (misal
trimetroprim 200mg)
- Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.

Sindroma uretra akut (SUA). Pasien dengan SUA dengan hitungan kuman 10 3-

105memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik
dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan MO anaerobic diperlukan antimikroba yang serasi,
misal golongan kuinolon. 1
Table 2. Rekomendasi terapi antibiotic pada sistitis akut tanpa komplikasi pada wanita4
Infeksi saluran kemih atas
Pielonefritis akut.
Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memlihara
status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. Indikasi rawat inap
pielonefritis akut adalah seperti berikut: 1
- Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral.
- Pasien sakit berat atau debilitasi.
- Terapi antibiotika oral selama rawat jalan mengalami kegagalan.
- Diperlukan invesstigasi lanjutan.
- Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi.
- Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes mellitus, usia lanjut.
The Infection Disease of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi
antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui MO sebagai
penyebabnya yaitu fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan
sefalosporin dengan spectrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.1
Table 3. rekomendasi terapi antibiotik empiris pada pielonefritis akut tanpa komlikasi
pada wanita.4
Pencegahan
Beberapa pencegahan infeksi saluran kemih dan mencegah terulang kembali, yaitu: 6
1. Jangan menunda buang air kecil, sebab menahan buang air seni merupakan sebab terbesar
dari infeksi saluran kemih.
2. Perhatikan kebersihan secara baik, misalnya setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan
ke belakang. Hal ini akan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran urin dari
rektum.
3. Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, karena bila tidak diganti, bakteri akan berkembang
biak secara cepat dalam pakaian dalam.
4. Pakailah bahan katun sebagai bahan pakaian dalam, bahan katun dapat memperlancar
sirkulasi udara.
5. Hindari memakai celana ketat yang dapat mengurangi ventilasi udara, dan dapat
mendorong perkembangbiakan bakteri.
6. Minum air putih minimal 2 liter setiap hari.