PEDOMAN

PRAKTIK KEPERAWATAN JIWA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN
2018

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim

 PEDOMAN PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

A. DESKRIPSI

Keperawatan Jiwa yang dirancang untuk mempersiapkan peserta didik untuk melaksanakan
kegiatan asuhan keperawatan jiwa secara nyata di wahana pembelajaran. Program pembelajaran
klinik berfokus pada aplikasi proses keperawatan dalam asuhan keperawatan jiwa untuk
membantu klien dan keluarga dalam mencapai kesehatan yang optimal. Pada proses
pembelajaran klinik ini peserta didik diharapkan mampu melakukan upaya asuhan keperawatan
pada klien secara komprehensif dan holistik ditinjau dari aspek bio-psiko-sosio-spiritual.
Pengalaman belajar di klinik dan masyarakat ini meliputi pelaksanaan asuhan keperawatan
kesehatan jiwa pada klien dan keluarga dengan perkembangan psikososial, resiko mengalami
gangguan jiwa dan gangguan jiwa pada berbagai kelompok usia dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan. Proses pembelajaran ini juga memberikan pengalaman klinik
dan keluarga berupa penerapan terapi modalitas keperawatan khususnya Terapi Aktifitas
Kelompok (TAK meliputi TAKS, TAK Stimulasi Persepsi, TAK Stimulasi Sensoris, TAK Orientasi
Realita, TAK Musik), dan Terapi Keluarga pada klien dengan perkembangan psikososial,
gangguan jiwa dan resiko mengalami gangguan jiwa.

B. KOMPETENSI UTAMA
Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami masalah gangguan jiwa,
beresiko gangguan jiwa dan meningkatkan klien yang sehat jiwa ke derajat kesehatan lebih yang
optimal (Quality of life).

C. SUB KOMPETENSI
1. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien dan keluarga gangguan jiwa yang meliputi
: Harga Diri Rendah (HDR) Isolasi Sosial: Menarik Diri, Halusinasi, Perilaku Kekerasan, dan
Defisit Perawatan Diri.

D. TARGET KOMPETENSI
1. Kasus Halusinasi satu kasus kelolaan 15 resume
2. Kasus Perilaku Kekerasan satu kasus kelolaan 15 resume
3. Kasus Harga Diri Rendah satu kasus kelolaan 15 resume
4. Kasus Isolasi Sosial : Menarik Diri satu kasus kelolaan 15 resume

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim

 5. Kasus Defisit Perawatan Diri satu kasus kelolaan 10
Catatan :
Kasus –kasus di atas harus pernah di kelola oleh mahasiswa, hanya satu yang di buat laporan
kasus lengkap dan lainnya di buat dalam bentuk laporan resume.

E. KEGIATAN EVALUASI:
SEBELUM DI KLINIK (MINI HOSPITAL/ Laboratorium):
1. Responsi LP dan SP
2. Simulasi SP (Komunikasi terapetik)
3. Simulasi Terapi Aktifitas kelompok

DI KLINIK atau KELUARGA :

Secara individual
1. Mahasiswa akan dibagi kelompok dan di tugaskan praktek di ruangan yang di tunjuk oleh pihak
rumah sakit.
2. Setiap mahasiswa Mengelola satu kasus kelolaan secara konfrehensif pada minggu pertama
yang sekaligus menjadi kasus untuk uji kompetensi melalui kegiatan supervise tindakan
keperawatan pada minggu kedua atau ketiga.
3. Pelaksanaan asuhan keperawatan secara komprehensif pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Keaktifan dalam diskusi / conference.
5. Evaluasi Terapi Individu, Terapi Keluarga dan Terapi Kelompok dengan pendekatan
komunikasi terapeutik.
6. Kunjungan Rumah menjadi bagian dari pengelolaan pasien yang menjadi kasus kelolaan
maupun menjadi resume (dalam konfirnasi), jika memungkinkan 1 kali kunjungan

Secara kelompok, untuk kegiatan:

1. TAK meliputi TAKS, TAK Stimulasi Persepsi, TAK Stimulasi Sensoris, TAK Orientasi Realita,
TAK Musik.
2. Pendidikan kesehatan / penyuluhan di poli rawat jalan secara kelompok bergilir

F. WAHANA PRAKTIK
Praktik dilaksanakan di RSJD Atma Husada Mahakam Samarinda mulai tanggal 20 Agustus –
29 September 2018.

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim

 G. PENILAIAN
1. Pengetahuan minimal 85
1. Keterampilan minimal 75
2. Sikap minimal 90

H. PEMBIMBING:
1. Rasmun, S. Kp, M. Kep.
2. Badar, SST. M. Kes
3. Ns. Gajali Rahman S. Kep., M. Kep
4. Instruktur Klinik RSJD AHM Samarinda,

Samarinda, 16 Juli 2018

Ka. Prodi D IV Keperawatan, Koordinator MK,

Ns. Parellangi, S. Kep., M. Kep., MH Rasmun, S. Kp., M. Kep

NIP 1975121520021004 NIP 196006261982031005

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim

PRODI D IV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KALTIM

Lampiran : Pedoman praktek keperawatan Jiwa

OUTLINE
PENYUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

1. Masalah Utama keperawatan

2. Proses terjadinya masalah:
a. Pengertian
b. Proses terjadinya / psikodinamika
c. Tanda dan gejala
d. Rentang respon
e. Dampak atau akibat yang di timbulkan
3. Data yang perlu di kaji
4. Analisa data
5. Diagnosa keperawatan
6. Rencana tindakan keperawatan
7. Daftar Pustaka

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim

PRODI D IV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KALTIM

OUTLINE
STRATEGI PELAKSANAAN ( SP)
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE …………

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien (DO dan DS)
………………………………………………………………………………….
2. Diagnosa Keperawatan :
…………………………………………………………………………………..
3. Tujuan : ……………………………………………………………………………………
4. Tindakan Keperawatan :
……………………………………………………………………………………
B. STRATEGI KOMUNIKASI / PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
1. Salam Terapeutik :
……………………………………………………………………………………
2. Evaluasi / validasi : …………………………………………………………………………………
3. Kontrak :(Topik, Waktu dan Tempat)
……………………………………………………………………………………

KERJA : (Langkah-langkah Tindakan Keperawatan)

……………………………………………………………………………………………

TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (Subyektif dan Obyektif) :
………………………………………………………………………..
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan): ………………………………………………..
3. Kontrak yang akan datang (Topik, Waktu dan Tempat)
……………………………………………………………………..

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim

PRODI D IV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KALTIM

OUTLINE
PROPOSAL TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

A. TOPIK
B. TUJUAN
 Tujuan Umum
 Tujuan Khusus
C. AKTIVITAS DAN INDIKASI (Karakteristik/criteria dan Proses Seleksi)
D. PENGORGANISASIAN
 Tim Terapis
 Alat/Media
 Metode
 Setting
 Program Antisipasi
E. PROSES PELAKSANAAN
 Orientasi :
1) Salam terapeutik
2) Evaluasi/validasi
3) Kontrak (menjelaskan tujuan dan menjelaskan aturan permainan)
 Tahap Kerja (Jelaskan kegiatan)
 Tahap Terminasi
1) Evaluasi/Validasi
2) Rencana Tindak Lanjut
3) Kontrak yang akan datang
F. EVALUASI DAN DOKUMENTASI

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim

PRODI D IV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KALTIM

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :..................................................................................................

Nama Pasien :..................................................................................................
Hari/Tanggal :..................................................................................................
Hari Ke/Pertemuan Ke :..................................................................................................
Fase :..................................................................................................

II. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi Klien (gambarkan kondisi klien pada saat terakhir bertemu)
DO .................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................

DS
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................
2. Diagnosa Keperawatan (Tulislah diagnosa keperawatan yang akan diatasi pada pertemuan ini
berdasarkan data diatas, tulis diagnosa keberapa)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................
3. Tujuan Keperawatan (Tulislah tujuan khusus keperawatan, yang akan dicapai pada pertemuan
ini sesuai diagnosa diatas, tulis tujuan khusus keberapa)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.............................................................................................

4. Tindakan Keperawatan (Tulis tindakan keperawatan secara teoritis dari tujuan keperawatan
diatas yang akan diselesaikan pada pertemuan ini)
Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim
 .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.............................................................................................
III. STRATEGI KOMUNIKASI TERAPEUTIK
(Penjabaran dari semua tindakan keperawatan, buat semua dalam bentuk kalimat langsung)
1. Orientasi
 Salam terapeutik
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
........................................................................................
 Memperkenalkan diri
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
........................................................................................
 Membuka pembicaraan dengan topik umum
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................................................
 Evaluasi/validasi tindak lanjut pada pertemuan sebelumnya
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
........................................................................................
 Membuat/validasi kontrak (Topik, Waktu, Tempat)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
........................................................................................
2. Kerja
(Penjabaran tindakan keperawatan yang akan dilakukan pada pertemuan dengan kalimat
langsung)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim

 .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................................................................
3. Terminasi
 Evaluasi perasaan klien setelah berbincang-bincang
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
........................................................................................
 Evaluasi materi yang sudah dibicarakan pada pertemuan ini
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 Tindak lanjut (dalam bentuk kalimat langsung)
(PR untuk klien)..diingat/ditulis dengan melihat hasil evaluasi. Bila klien bisa
menyebutkan/faham, beri PR untuk mengingat/memahami (topik berikutnya masih ini). Bila
klien sudah faham, beri PR berkaitan dengan topik yang akan dibahas pada pertemuan
berikutnya.
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
 Kontrak untuk pertemuan yang akan datang (Topik, Waktu, Tempat)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

PRODI D IV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KALTIM
FORMAT EVALUASI
Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim
 PENYUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama Mahasiswa : ………

Nama Ruangan : ……….
Tanggal : ………

NO ASPEK NILAI INDIKATOR

1 2 3 4 PENILAIAN
1. Masalah utama keperawatan Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
2. Proses terjadinya masalah, meliputi: pengertian, Nilai 4 : bila 4-5 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
penyebab, tanda-tanda & gejala, rentang respons,
Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
dan dampak/akibat yang terjadi Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
3. Data yang perlu dikaji Nilai 4 : bila 4-5 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
4. Masalah keperawatan yang mungkin muncul Nilai 4 : bila 4-5 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
5. Diagnosa keperawatan Nilai 4 : bila 4-5 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
6. Rencana tindakan keperawatan Nilai 4 : bila 4-5 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
7 Daftar pustaka Nilai 4 : bila 4-5 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi

Nilai total

…….., ……………………
Penilai

( ………………………………….)

PRODI D IV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KALTIM

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim

 STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI
PERAWAT-KLIEN (SP)

Nama Mahasiswa :........

Nama ruangan : .........

N NILAI INDIKATOR
O ASPEK 1 2 3 4 PENILAIAN
1. Proses keperawatan Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian terpenuhi
a. kondisi klien Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
b. diagnosa keperawatan Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
c. tujuan tindakan keperawatan Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
d. rencana tindakan keperawatan

2. Fase orientasi: Nilai 4 : bila 4-5 indikator penilaian terpenuhi

a. salam terapeutik Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
b. Memperkenalkan diri Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
c. Membuka pembicaraan dengan topik umum Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
d. evaluasi/validasi
e. kontrak: topik, tempat & waktu

3. Fase kerja: Nilai 4 : bila fase kerja sesuai dengan kondisi

sesuai dengan rencana tindakan keperawatan klien dan sangat lengkap
Nilai 3 : bila fase kerja sesuai kondisi klien
cukup lengkap
Nilai 2 : bila fase kerja sesuai kondisi klien tapi
tidak lengkap
Nilai 1: bila fase kerja tidak sesuai dengan
kondisi klien

4. Fase terminasi: Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian terpenuhi

a. evaluasi subyektif dan obyektif (perasaan klien) Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
b. evaluasi materi yang sudah dibicarakan Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
c. rencana tindak lanjut Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
d. kontrak yang akan datang: topik, tempat dan
waktu
NILAI TOTAL

…….., ……………………

Penilai

( …………………………………….. )

PRODI D IV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KALTIM

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim

 EVALUASI PENAMPILAN (CHECK LIST)
CASE CONFERENCE/ SEMINAR

Nama Mahasiswa :........

Nama ruangan : ........

NO
TINGKAH LAKU NILAI
1. Penyaji mempersiapkan presentasi dengan baik
2. Tujuan presentasi dikemukakan / didefinisikan dengan
jelas
3. Penyaji menerangkan konsep / informasi dengan jelas
4. Penyaji menyimpulkan konsep / informasi yang telah
diterangkan sebelum menyajikan konsep yang baru
5. Lingkungan menunjang diskusi
6. Penyaji mendorong untuk diskusi dengan baik
7. Pembagian waktu diatur dengan tepat
8. Pemakaian audio visual dan materi presentasi
digunakan dengan tepat
9. Isyu / masalah selalu presentasi didiskusikan / dianalisa
secara tepat
10. Secara umum saya puas dengan presentasi lain

TOTAL NILAI

…………, ……………………

Penilai

(………………………………….. )

PRODI D IV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KALTIM

TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK (TAK)

Nama Mahasiswa:.........

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim

Nama ruangan : ............

NO ASPEK NILAI INDIKATOR PENILAIAN

1 2 3 4
A TAHAP PERSIAPAN Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian terpenuhi
1 Menyusun rencana TAK secara tertulis Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
2 Mempersiapkan klien sesuai dengan kriteria Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
3 Mempersiapkan lingkungan
4 Mempersiapkan media
B TAHAP PELAKSANAAN
1. Menyampaikan salam Nilai 4 : bila 8-9 indikator penilaian
terpenuhi
2. Melakukan evaluasi/validasi pada klien sebelum Nilai 3 : bila 5-7 indikator penilaian
pelaksanaan TAK terpenuhi
Nilai 2 : bila 3-4 indicator penilaian
3. Menyampaikan tujuan/kontrak dan aturan main terpenuhi
4. Memberikan contoh Nilai 1 : bila 2 indikator penilaian terpenuhi
5. Memimpin/menjalankan perannya dalam TAK
dengan baik
6. Mendorong klien berperan serta aktifitas
7 Memberikan reinforcement
8. Mengatasi masalah yang timbul dalam aktifitas
9. Menerima ide dari peserta, teman dan staf
perawatan
C TAHAP TERMINASI
1. Melaksanakankan evaluasi pada akhir Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
pelaksanaan TAK Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
3 Menyampaikan topik selanjutnya
4. Menyampaikan kontrak yang akan datang
TOTAL NILAI

…………., ………………………
Penilai

( ……………………………….. )

PRODI D IV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KALTIM

HUBUNGAN INTERPERSONAL PERAWAT-KLIEN

(KOMTER P-K)
Nama Mahasiswa :……..

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim

Nama Ruangan : ………

NO ASPEK NILAI INDIKATOR

1 2 3 4 PENILAIAN
Fase Pra-interaksi Nilai 4 : bila 4 indikator di lakukan
Nilai 3 : bila 3 indikator di lakukan
1. Memilih dan menata lingkungan yang sesuai Nilai 2 : bila 2 indikator di lakukan
untuk interaksi Nilai 1 : bila1 indikator di lakukan
2 Menyampaikan salam
3 Melakukan evaluasi/validasi
4 Menyampaikan kontrak: topik, tempat & waktu
Fase Kerja Nilai 4 : bila 5-6 indikator di lakukan
Nilai 3 : bila 4 indikator di lakukan
1 Melaksanakan tindakan/komunikasi dengan Nilai 2 : bila2-3 indikator di lakukan
klien sesuai rencana tindakan keperawatan di Nilai 1 : bila 1 indikator di lakukan
SP
2 Menggunakan tekhnik komunikasi terapeutik
yang sesuai dalam mendorong ekspresi pikiran
dan perasaan klien
3 Membina hubungan saling percaya
4 Memusatkan perhatian pada klien selama
interaksi
5. Memperlihatkan perhatian pada kesejahteraan
klien selama interaksi
6. Membantu klien dalam memecahkan dan
menangani masalah
Fase Terminasi Nilai 4 : bila 4 indikator di lakukan
Nilai 3 : bila 3 indikator di lakukan
1 Melaksanakan evaluasi subyektif/perasaan klien Nilai 2 : bila 2 indikator di lakukan
2 Melaksanakan evaluasi obyektif /pencapaian Nilai 1 : bila1 indikator di lakukan
tujuan
3 Memberikan rencana tindak lanjut
4 Menyampaikan kontrak yang akan datang: topik,
tempat dan waktu
NILAI TOTAL

...……, …………………
Penilai

( …………………………….. )

PRODI D IV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KALTIM

PENDIDIKAN KESEHATAN JIWA

Nama Mahasiwa :........

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim

Nama Ruangan/ Tempat : ............
Tanggal : ..........
NO ASPEK NILAI INDIKATOR
1 2 3 4 PENILAIAN
A TAHAP PERSIAPAN Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
1 Menyusun rencana penyuluhan secara tertulis Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
2 Mempersiapkan peserta penyuluhan Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi

3 Mempersiapkan lingkungan yang kondusif

4 Mempersiapkan media yang sesuai
B TAHAP PELAKSANAAN
1. Menyampaikan salam Nilai 4 : bila 8-9 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 3 : bila 5-7 indikator penilaian terpenuhi
2. Melakukan evaluasi/validasi pada klien sebelum Nilai 2 : bila 3-4 indicator penilaian terpenuhi
pelaksanaan penyuluhan Nilai 1 : bila 2 indikator penilaian terpenuhi
3 Menyampaikan topik /tujuan/kontrak waktu
4 Menyampaikan materi penyuluhan dengan jelas
dan menarik
5 Mengarahkan perhatian pada topik (focusing)
6 Menggunakan bahasa yang dipahami
7 Menggunakan media dengan baik
8 Memberi kesempatan peserta untuk
bertanya/berkomentar
9 Memberikan reinforcement
C TAHAP TERMINASI Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
1. Menyimpulkan isi materi penyuluhan Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
2. Menegaskan pada point penting yang harus di Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
tindak lanjuti peserta
3. Melaksanakankan evaluasi pada akhir
penyuluhaan
4 Menutup acara penyuluhan/salam penutup
TOTAL NILAI

...……, …………………
Penilai

(………………………………………….)

PRODI D IV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KALTIM

FORMAT PENILAIAN UJI KOMPREHENSIF

KEPERAWATAN JIWA

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim

 Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal Ujian :

NO ASPEK YANG DINILAI
I. PENGKAJIAN
1 Salam Terapeutik
2 Pengumpulan Data
3 Analisa Data
4 Diagnosa Keperawatan
II. PERENCANAAN
1 Strategi Pelaksanaan
Tindakan Keperawatan
2 Tujuan
NILAI (N)
KET
INDIKATOR 0 1 2 3 4
1. Mengucapkan salam  Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama klien terpenuhi
3. Menyampaikan tujuan pertemuan *)  Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
4. Merumuskan kontrak dengan klien terpenuhi
 Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
terpenuhi
 Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
 Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
1. Memperhatikan keselamatan dan kenyamanan klien  Nilai 4 : bila 5 indikator penilaian
2. Mengeksplorasi pikiran, perasaan dan perbuatan terpenuhi
3. Menggunakan sikap dan teknik komunikasi  Nilai 3 : bila 3 -4 indikator penilaian
terapeutik *) terpenuhi
4. Menyampaikan kesimpulan dari data yang didapat  Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
5. Melakukan pengumpulan data sesuai dengan terpenuhi
kontrak bersama  Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
 Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
1. Mengumpulkan data yang komprehensif dan akurat  Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
2. Ketepatan data terpenuhi
3. Mengidentifikasikan masalah klien yang actual dan  Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
potensial terpenuhi
4. Menentukan prioritas masalah  Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
terpenuhi
 Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
 Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi

1. Kemampuan merumuskan diagnose keperawatan  Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
berdasarkan masalah dan kebutuhan klien terpenuhi
2. Menetapkan prioritas dari masalah klien  Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
3. Menetapkan tujuan klien yang sesuai dan konsisten terpenuhi
dengan diagnosa  Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
4. Menetapkan kriteria evaluasi yang dapat diukur terpenuhi
 Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
 Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
1. Menentukan topic pertemuan dengan jelas  Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
2. Menentukan waktu pertemuan dengan tepat dan terpenuhi
jelas  Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
3. Menentukan tempat pertemuan berdasarkan terpenuhi
kesepakatan dengan klien  Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
4. Merumuskan perencanaan tindakan bersama klien terpenuhi
*)  Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
 Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
1. Sesuai dengan rencana tindakan *)  Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
2. Berfokus pada masalah terpenuhi
3. Menunjukkan perubahan perilaku klien  Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
4. Sesuai dengan kemampuan klien terpenuhi
 Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
terpenuhi

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim


NO ASPEK YANG DINILAI
3 Intervensi
III. PELAKSANAAN
1 Persiapan
2 Tindakan Keperawatan
IV. EVALUASI
1 Evaluasi Tindakan
Keperawatan
2 Evaluasi
Perkembangan Klien
NILAI (N)
KET
INDIKATOR 0 1 2 3 4
 Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
 Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
1. Menyusun rencana tindakan keperawatan untuk  Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
mencapai tujuan terpenuhi
2. Klien dan atau keluarga berpartisipasi dalam  Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
rencana keperawatan jika mungkin Meliputi aspek terpenuhi
peningkatan dan pencegahan  Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
3. Meliputi aspek peningkatan dan pencegahan terpenuhi
4. Meliputi aspek rehabilitasi dan pengobatan  Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
 Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
1. Menyiapkan alat yang siap pakai untuk tindakan  Nilai 4 : bila 5 indikator penilaian
keperawatan terpenuhi
2. Menyiapkan fisik dan psikologi klien  Nilai 3 : bila 3 -4 indikator penilaian
3. Menyiapkan lingkungan klien terpenuhi
4. Menyampaikan tindakan yang akan dilakukan *)  Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
5. Menyampaikan alasan tindakan yang akan terpenuhi
dilakukan  Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
 Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
1. Sesuai dengan kesepakatan kontrak bersama klien  Nilai 4 : bila 5 indikator penilaian
*) terpenuhi
2. Memperhatikan keamanan, keselamatan dan  Nilai 3 : bila 3 -4 indikator penilaian
kenyamanan klien terpenuhi
3. Benar sesuai dengan prosedur *)  Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
4. Menggunakan waktu secara efektif dan efesian terpenuhi
5. Sikap / Penampilan  Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
 Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
1. Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan  Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
tindakan keperawatan terpenuhi
2. Mengobservasi perilaku klien (kemampuan dan  Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
kemauan) setelah dilakukan tindakan keperawatan terpenuhi
3. Menilai hasil tindakan keperawatan berdasarkan  Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
pada tujuan *) terpenuhi
4. Memecahkan masalah berdasarkan kebutuhan klien  Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
 Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
1. Membuat rencana tindak lanjut yang akan dilakukan  Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
klien secara mandiri terpenuhi
2. Menilai hasil tindakan keperawatan berdasarkan  Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
tujuan *) terpenuhi
3. Memvalidasi hasil tindakan yang telah dilakukan *  Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
4. Membuat kontrak tindakan keperawatan yang akan terpenuhi
datang  Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
 Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi

MELAKUKAN PENYULUHAN
1. Membuat rancangan penkes  Nilai 4 : bila 5 indikator penilaian
2. Menyiapkan klien dan keluarga terpenuhi
3. Setting (tempat dan lingkungan)  Nilai 3 : bila 3 -4 indikator penilaian
4. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga terpenuhi
5. Melaksanakan evaluasi hasil penkes  Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
terpenuhi
 Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim

 NILAI (N)
NO ASPEK YANG DINILAI KET
INDIKATOR 0 1 2 3 4
 Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
JUMLAH

JUMLAH NILAI YANG DI DAPAT =

NILAI = JUMLAH NILAI YANG DI DAPAT

JUMLAH ITEM YANG DI NILAI (208)

Samarinda, …………………….20…..
Penilai

(……………………………………….)

PRODI D IV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KALTIM

EVALUASI SIKAP
Nama mahasiswa :

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim

Nomor induk :
Tempat praktek :
Kelas/Semester :

NILAI MAHASISWA
Yang didapat
NO ASPEK YANG DINILAI
Seharusnya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Kedisiplinan 10
- Patuh datang dan pulang
tepat waktu
- Patuh Berpakaian uniform
lengkap
- Patuh di jam praktek

2 Hubungan dengan orang lain 10

- Berkomunikasi dengan
klien/teman/dosen
- Kesopanan/kesantunan
- Keramah tamahan

3 Kerjasama 10
- Kerjasama dengan
team/kelompok

4 Tanggungjawab 10
- Menerima tugas
- Menyelesaikan tugas
- Menepati waktu

5 Kejujuran 10
- Keseuaian janji dengan
tindakan

6. Ke indahan/kerapihan 10
- Berdandan
- Kebersihan
- Kuku rambut

7 Keramah tamahan 10
- Memberi salam
- Menyapa
- Memanggil nama

8 Kerendahan hati 10
- Penampilan diri
- Kesesuaian penampilan
9 Kerjasama 10
- Perhatian dengan kelompk
- Toleransi dalam kelompok
- Loyalitas dlm kelompok
10 Kemandirian 10
Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim
 NILAI MAHASISWA
Yang didapat
NO ASPEK YANG DINILAI
Seharusnya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- Percaya diri
- Berfikir psoitif
- Keberanian
- keputusan
- idealisme
Jumlah 100

Samarinda, …………………….
Pembimbing,

(………………………….)

PRODI D IV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KALTIM
.

PEDOMAN DOKUMEN RESUME

Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim
 Dicatat di buku tulis biasa

A. Identitas klien
1. Nama : Tanggal………….
2. Jenis kelamin : Ruangan………..
3. Umur :
4. No RM :
5. Tanggal MRS :
6. Dx Medis :
7. Dx Keperawatan :

Keluhan utama………….
B. Alasan MRS/ Riwayat
(sejak kapan, bgm awalnya, apa pencetusnya, apa gejala prilaku yang muncul, apa upaya
keluarga, bgm hasilnya
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
……
C. Kondisi saat ini (here and now)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
D. Diagnosa keperawatan (terkait here and now)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
E. Intervensi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
F. Implementasi ( sebutkan SP )
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
G. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim
Untuk kalangan sendiri Poltekkes Kememkes Kaltim