Anda di halaman 1dari 2

KASUS 17-MEDIK

Ny. H.A/57th/54kg

ANAMNESA

Keluhan Utama : Pasien datang dengan nyeri uluhati sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri uluhati sejak 2 hari SMRS. Saat ini semakin memberat. Nyeri
uluhati dirasa seperti terbakar, terutama memberat sebelum makan dan membaik setelah diisi
makanan. Nyeri menjalar ke dada atau lengan (-), sesak (-), keluar keringat dingin (-). Nyeri ulahati
disertai keluhan mual dan muntah. Muntah 2x dalam sehari, berisi cairan,muntah bercampur darah
(-) disertai keluhan terasa cairan mengalir ke tenggorokan (-), Riwayat BAB hitam atau muntah
darah disangkal. Konsumsi obat-obat antinyeri (+)

Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-), Hipertensi (-), Dispepsia (+), Osteoartritis (+) Penyakit Jantung
Koroner (-), Penyakit Ginjal (-), Asma bronkial (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : DM (-), Hipertensi (-), Dispepsia (-), Penyakit Jantung Koroner (-),
Penyakit Ginjal (-), Asma bronkial (-)

Riwayat pengobatan : Meloxicam 1x1 tab, antacyd 3x1 tablet

Faktor Risiko : Pengobatan untuk nyeri sendi, hobi makan pedas

PEMERIKSAAN FISIK

KU/Kes : Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4M6V5

Vital Sign : TD 124/63 mmHg, T 37.0, RR 20x/m, HR 107x/m, SpO2 99%

Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung : Napas cuping hidung -/-,

Mulut : Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenang

Leher : Retraksi (-), Limfadenopati (-),

Thoraks : Inspeksi -> Retraksi (-), gerakan dinding dada simetris, deformitas (-)

Auskultasi -> VBS +/+, Wheezing -/-, rhonki -/-, S1 S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Bising usus (+) normal, turgor <2detik, Nyeri tekan (+) epigastrium

Ekstremitas : sianosis -/-, akral hangat, CRT <2detik

DIAGNOSIS KERJA : Dyspepsia syndrome ec susp NSAID induced Peptic Ulcer dd infeksi H.Pilori
Farmakologi

1. Inj. Ketorolac 30mg IV

2. Inj. Ranitidine 150mg IV

3. Inj. Ondansentron 4mg IV

4. Obat pulang :

- Omeprazole cap 2x20mg PO

- Sucralfat syrup 3x1 C PO

Non Farmakologi

1. Rawat jalan (Post injeksi obat nyeri berkurang)

2. Edukasi

- Saran penggantian obat nyeri sendi dengan paracetamol

- Hindari makanan : pedas, asam, soda, kopi dan merokok

- Warning symptoms dyspepsia syndrome