PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN CIAMIS – KELURAHAN CIGEMBOR

RT.02 RW.07
Sekretariat : Lingkungan Sinarmawar RT.02 RW.07
Email : rt02rw07kelurahancigembor@gmail.com

Ciamis, ........ /........./20.......

Nomor : 001/SP/RT02/2020 Kepada :

Lampiran : Fotocopy KTP/KK/Lainnya Yth. Bapak Lurah Cigembor
Hal : Surat Pengantar
di -
Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua RT.02/RW.07 dengan

ini menerangkan bahwa :
1. Nama : ...............................................................................................
2. Tempat/Tanggal lahir : ...............................................................................................
3. Status Perkawinan : Menikah/Belum Menikah (Coret Salah Satu)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (Coret Salah Satu)
5. Agama : ...............................................................................................
6. Pekerjaan : ...............................................................................................
7. Nomor KTP/KK : ...............................................................................................
8. Alamat : Lingkungan Sinarmawar RT.02 RW.07

Untuk mengurus Surat /membuat Surat : (Ceklis/Centang Salah Satu)

KTP Baru/Perpanjangan Keterangan Domisili
Kartu Keluarga (KK) Nikah/Talak/Rujuk/Cerai
Kelahiran Baru/Lama Keterangan Belum Menikah
Kematian/Keterangan Waris Pensiunan/Taspen/Asabri
Pindah Keluar/Masuk Keterangan Belum Memiliki Rumah
Ijin Keramaian Keterangan Kelakuan Baik/SKCK
Keterangan Tidak Mampu Wesel Paket Berharga
Ijin Usaha/IUM Akta Tanah/Pertanahan/SPPT/PBB
Ijin Mendirikan Bangunan/IMB Lainnya ......................................................

Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk bahan

pertimbangan serta digunakan sebagaimana mestinya

Pengurus RT.02 RW.07

Lingkungan Sinarmawar - Cigembor

Yang Bersangkutan, Ketua RT,

........................................ Iwan Setiawan

Mengetahui,
Ketua RW.07

........................................