INSTRUMEN

EVALUASI DIRI
PROGRAM KEAHLIAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

D E P A R T E M E N P E N D ID IK A N N A S IO N A L
B A D A N A K R E D IT A S I S E K O L A H N A S IO N A L

200 4

Evaluasi diri Tata Usaha Program Keahlian Menengah Pertama_ Badan Akreditasi
Program Keahlian

2

PENGANTAR

Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan
Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini diisi oleh pihak Program Keahlian atas
tanggung jawab Ketua sekolah yang akan digunakan untuk penilaian kelayakan
Program Keahlian dan data base untuk berbagai kepentingan.
Instrumen evaluasi diri ini meliputi sembilan komponen sekolah yaitu: (1)
kurikulum dan pembelajaran; (2) administrasi dan manajemen program Keahlian; (3)
organisasi kelembagaan program Keahlian; (4) sarana dan prasarana (5) ketenagaan;
(6) pembiayaan; (7) peserta didik; (8) peran serta masyarakat; serta (9) lingkungan dan
budaya program Keahlian.
Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau tulislah jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan agar informasi yang
diberikan mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data yang Saudara
berikan akan diverifikasi, divalidasi dan diklarifikasi oleh tim asesor yang akan
melakukan visitasi ke sekolah.
Terima kasih atas waktu dan upaya Saudara dalam mengisi instrumen ini.

Badan Akreditasi Sekolah Nasional.

PERNYATAAN KETUA PROGRAM KEAHLIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ___________________________________________

Program Keahlian

: ___________________________________________

Nama SMK

: ___________________________________________

Alamat SMK

: ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:
1.

Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan

sesungguhnya;
2.

Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan

dalam dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________
Di ___________________________________________
Ketua Program Keahlian,

Materai
Rp.6000,(_____________________________)

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.
Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

4

Bubuhkan stempel sekolah Saudara.

DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah

:

2. Nomor Identitas Sekolah (NIS)

:

3. Nomor Statistik Sekolah (NSS)

:

4. Alamat Sekolah

:

Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota

:

Propinsi

:

Kode Pos

:

Telepon & Faksimili

:

E-mail

:

5. Status Sekolah

:

6. Nama Yayasan

:

7. Nomor Akte
Pendirian/Kelembagaan
8. Luas Tanah Sekolah

:
:

___________ m2

9. Luas Bangunan Sekolah

:

___________ m2

:

 Milik sendiri ___________ m2
 Wakaf
___________ m2
 Menumpang ___________ m2
 Menyewa ___________ m2

10. Status Tanah

Negeri

Jika menumpang atau menyewa,
berapa lama?

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Swasta

___________ tahun

5

11. Status Bangunan

:

Jika menumpang atau menyewa,
berapa lama?
12. Nomor Sertifikat tanah

 Milik sendiri ___________ m2
 Wakaf
___________ m2
 Menumpang ___________ m2
 Menyewa ___________ m2
___________ tahun

13. Visi Sekolah (jika ada)

14. Misi Sekolah (jika ada)

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

6

DATA PROGRAM KEAHLIAN
1. Nama Program Keahlian

:

2. Tahun Dibuka
3. Status Akreditasi / Tahun

/

4. Visi Program Keahlian (jika ada)

5. Misi Program Keahlian (jika ada)

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

7

BAGIAN PERTAMA
I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN
1.

Program Keahlian memiliki dokumen kurikulum nasional.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan dokumen kurikulum nasional tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

2.

Program Keahlian memiliki dokumen kurikulum selain
kurikulum nasional.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan program dan/atau mata diklat selain kurikulum nasional tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

3.

Program Keahlian memiliki perangkat pembelajaran.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

8

4.

Program Keahlian memiliki perencanaan program pembelajaran
tahunan, semesteran dan/atau block system.

Ya Tidak

5.

Program Keahlian memiliki kegiatan ekstra kurikuler.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh program kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

6.

Program Keahlian melaksanakan pembelajaran sesuai dengan
program pembelajaran tahunan dan/atau semesteran.

Ya Tidak

7.

Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu
lainnya dalam pembelajaran.

Ya Tidak

8.

Jika guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam
pembelajaran, tuliskan mata diklat dan jenis media, alat peraga, dan/atau alat bantu
tersebut!*
Mata Diklat

Jenis Media, Alat Peraga dan/atau Alat Bantu Lain

a)
b)
c)
d)
e)

9.

Program Keahlian memiliki bahan ajar (modul atau job sheet)
yang digunakan siswa dalam pembelajaran.

Ya Tidak

10.

Guru menggunakan bahan ajar (modul atau job sheet) sebagai
acuan dalam pembelajaran.

Ya Tidak

11.

Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran
(penelitian tindakan).*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

9

12.

Program Keahlian melaksanakan pembelajaran di Dunia Usaha
dan/atau Dunia Industri (DU/DI).

13.

Jika Program Keahlian melaksanakan pembelajaran di DI/DI, sebutkan nama DU/DI
tersebut!

Ya Tidak

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

14.

Program Keahlian melaksanakan program remedial.

15.

Jika program Keahlian melaksanakan program remedial, tuliskan mata diklat dan materi
yang diremedialkan!*
Mata Diklat

Ya Tidak

Materi yang Diremedialkan

a)
b)
c)
d)
e)
16.

Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan
pembelajaran.

Ya Tidak

17.

Program Keahlian melaksanakan praktik Pendidikan Agama.

Ya Tidak

18.

Program Keahlian melaksanakan praktik sesuai dengan
bidangnya.

Ya Tidak

19.

Program Keahlian melaksanakan praktikum Komputer.

Ya Tidak

20.

Program Keahlian melaksanakan praktikum Bahasa Asing.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

10

21.

Program Keahlian melaksanakan kegiatan keagamaan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

22.

Program Keahlian melaksanakan praktik olah raga.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis praktik tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

23.

Rata-rata kehadiran guru produktif adalah 90 persen atau lebih
dari yang dijadwalkan.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ....................%
24.

Rata-rata kehadiran guru normatif dan adaptif adalah 90 persen
atau lebih dari yang dijadwalkan.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ....................%
25.

Rata-rata kehadiran siswa adalah 90 persen atau lebih dari hari
belajarnya.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ....................%
26.

Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan
karakteristik pembelajaran.

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak

11

27.

Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada Ketua
Program Keahlian dan/atau Wakasek Kurikulum.

Ya Tidak

28.

Program Keahlian melaksanakan uji kompetensi.

Ya Tidak

29.

Program Keahlian mempunyai kewenangan untuk melaksanakan
uji kompetensi.*

Ya Tidak

30.

Selain rapor, Program Keahlian menyampaikan hasil belajar
dan/atau kemajuan belajar siswa kepada orang tua atau wali.*

Ya Tidak

31.

Program Keahlian melakukan analisis kurikulum.

Ya Tidak

32.

Program keahlian melibatkan unsur SMK dan DU/DI yang
relevan dalam melakukan analisis kurikulum.*

Ya Tidak

33.

Program Keahlian memiliki kurikulum implementatif yang telah
diverifikasi oleh DU/DI dan/atau Asosiasi Profesi.*

Ya Tidak

34.

Program Keahlian memiliki peta keterkaitan kompetensi untuk
program produktif dan program adaptif.

Ya Tidak

35.

Guru produktif membuat Satuan Acara Pembelajaran (SAP) atau
Satuan Pembelajaran (SP) dan melaksanakan pembelajaran
sesuai dengan SAP tersebut.

Ya Tidak

36.

Program Keahlian memiliki sistem Kartu Rencana Studi (KRS)
dan Kartu Hasil Studi (KHS).*

Ya Tidak

37.

Program Keahlian memiliki minimal satu mata diklat yang
diajarkan dengan menggunakan Bahasa Inggris sebagai
pengantar.*

Ya Tidak

38.

Program Keahlian mengelola kelas praktik secara individual.*

Ya Tidak

39.

Program Keahlian melaksanakan pembelajaran praktik dengan
mengacu pada tuntutan minimal kurikulum atau Standar
Kompetensi Nasional.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

12

40.

Program Keahlian melaksanakan Praktik Kerja Industri
(Prakerin) selama minimal 4 bulan atau 800 jam.

Ya Tidak

41.

Dalam melaksanaan pembelajaran praktik, siswa dan guru
menggunakan kelengkapan kesehatan dan keselamatan kerja
secara teratur.

Ya Tidak

42.

Program Keahlian melakukan penilaian pada setiap akhir
tahapan kompetensi.

Ya Tidak

43.

Program Keahlian menggunakan sistem sertifikasi pada setiap
uji kompetensi .*

Ya Tidak

44.

Program Keahlian memiliki program Recognition of Prior
Learning (RPL).*

Ya Tidak

45.

Program Keahlian memiliki program Recognition of Current
Competency (RCC).*

Ya Tidak

46.

Program Keahlian memiliki data hasil evaluasi kemajuan belajar
siswa secara lengkap.

Ya Tidak

47.

Program Keahlian memiliki data evaluasi yang disertai
penerbitan surat berharga (misalnya raport, skill pasport,
sertifikat, dan Daftar Nilai Ujian Akhir Nasional).

Ya Tidak

4 Program keahlian memiliki Unit Produksi dan Jasa.
8
.
49.

Program Keahlian memiliki program pengembangan Unit
Produksi dan Jasa.

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak
Ya Tidak

13

Jika ya , sebutkan jenis program tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

5 Program keahlian dalam melaksanakan proses produksi dan jasa
0 melibatkan siswa dan guru.
.

Ya Tidak

5 Program keahlian memiliki modal usaha yang diperoleh secara
1 swadaya.
.

Ya Tidak

5 Selain modal yang diperoleh secara swadaya, program keahlian
2 juga memperoleh modal usaha dari pihak luar.*
.

Ya Tidak

5 Dalam dua tahun terakhir, omset Unit Produksi dan Jasa tidak
3 mengalami penurunan.
.

Ya Tidak

5 Dalam dua tahun terakhir, omset Unit Produksi dan Jasa
4 mengalami peningkatan.*
.

Ya Tidak

5 Program Keahlian mengalokasikan keuntungan hasil Unit
5 Produksi dan Jasa untuk kegiatan praktik.
.

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen
kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

14

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen
kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
56.

Program Keahlian memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk
mencatat hasil uji kompetensi.

Ya Tidak

Program Keahlian memiliki dokumen kegiatan Unit Produksi
5
dan Jasa dengan administrasi yang baik dan lengkap.
7
.

Ya Tidak

58.

Program Keahlian memiliki rencana program jangka panjang
(misalnya 5 tahunan).*

Ya Tidak

59.

Program Keahlian memiliki rencana program tahunan.

Ya Tidak

60.

Program Keahlian memiliki perencanaan pengembangan
kompetensi dan kualifikasi tenaga guru.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

15

61.

Program Keahlian memiliki program perencanaan kebutuhan
sarana dan prasarana.

Ya Tidak

62.

Program Keahlian memiliki program perawatan dan perbaikan
fasilitas (Maintenance and Repair).

Ya Tidak

63.

Dalam program perencanaan jangka panjang dan tahunan,
Program Keahlian memberikan prioritas pada kegiatan yang
terkait langsung dengan peningkatan mutu.*

Ya Tidak

64.

Program Keahlian memberikan penghargaan bagi siswa
berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

65.

Program Keahlian memiliki peraturan untuk memberikan sanksi
terhadap pelanggaran Tata Tertib.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

66.

Program Keahlian mengikutsertakan guru dalam pelatihan,
penataran, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

67.

Program Keahlian memberikan penghargaan bagi guru
berprestasi.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

16

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

68.

Program Keahlian melaksanakan kegiatan studi banding dalam
rangka upaya peningkatan mutu.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

69.

Ketua Program Keahlian mengadakan pertemuan rutin dan/atau
berkala dengan guru.

Ya Tidak

70.

Program Keahlian mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala
dengan institusi pasangan.*

Ya Tidak

71.

Program Keahlian melibatkan warga program Keahlian dalam
pengambilan keputusan yang terkait dengan pengembangan
lembaga.

Ya Tidak

72.

Program Keahlian memfasilitasi tenaga guru untuk
mengembangkan profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan,
penataran, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

73.

Program Keahlian memiliki program supervisi internal terhadap
pelaksanaan pembelajaran.

Ya Tidak

74.

Program Keahlian melaksanakan pertemuan rutin dan/atau
berkala untuk mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

17

75.

Program Keahlian memiliki program tindak lanjut dari supervisi
internal.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan program tindak lanjut tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

18

76.

Program Keahlian memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan
sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan konseling).

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

77.

Program Keahlian memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan,
masukan, kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.*

Ya Tidak

78.

Program Keahlian memiliki daftar inventaris sarana dan
prasarana.

Ya Tidak

79.

Program Keahlian memiliki buku administrasi keuangan.

Ya Tidak

80.

Program Keahlian memiliki buku administrasi ketenagaan.

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen
administrasi dan manajemen!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

19

Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen
administrasi dan manajemen!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

III.

ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN

81.

Program Keahlian memiliki surat ijin pembukaan program
keahlian.

Ya Tidak

82.

Program Keahlian memiliki bagan atau struktur organisasi.*

Ya Tidak

83.

Program Keahlian memiliki uraian tugas pokok dan fungsi untuk
setiap anggota organisasi sesuai dengan beban kerja dan
kebutuhan.*

Ya Tidak

87.

8 Program Keahlian memiliki struktur organisasi Unit Produksi
4 dan Jasa.
.

Ya Tidak

8 Program Keahlian memiliki mekanisme secara jelas dari struktur
5 organisasi Unit Produksi dan Jasa.
.

Ya Tidak

8 Program Keahlian memiliki rincian tugas pengelola Unit
6 Produksi dan Jasa secara jelas.
.

Ya Tidak

Program Keahlian menjalin kerjasama dengan institusi pasangan
yang relevan.

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak
20

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

21

88.

Program Keahlian memiliki peraturan-peraturan khusus di luar
aturan yang dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan dalam
rangka meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

89.

Program Keahlian menjalin kerja sama dengan lembaga
pendidikan lain untuk pengembangan program.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

90.

Program Keahlian melakukan kerja sama dengan lembaga nonpendidikan untuk pengembangan program.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

22

Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen organisasi
dan kelembagaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen
organisasi dan kelembagaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IV.

SARANA DAN PRASARANA

91.

Program Keahlian memiliki jumlah ruang kelas yang cukup
untuk pembelajaran.

Ya Tidak

92.

Program Keahlian memiliki laboratorium atau bengkel atau
studio atau lahan untuk praktik.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

23

93.

Jika Program Keahlian memiliki laboratorium atau bengkel atau studio atau lahan untuk
praktik, sebutkan jenisnya!.
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

94.

Program Keahlian memiliki laboratorium atau bengkel atau
studio atau lahan untuk praktik, secara kuantitas mencukupi
kebutuhan.

Ya Tidak

95.

Program Keahlian memiliki laboratorium atau bengkel atau
studio atau lahan untuk praktik, secara kualitas sesuai dengan
standar.

Ya Tidak

96.

Peralatan untuk praktik dalam laboratorium atau bengkel atau
studio atau lahan secara kuantitas mencukupi kebutuhan.

Ya Tidak

97.

Peralatan untuk praktik dalam laboratorium atau bengkel atau
studio atau lahan secara kualitas mencukupi kebutuhan.

Ya Tidak

98.

Program Keahlian memiliki tempat tersendiri untuk menyimpan
bahan dan/atau peralatan praktik.

Ya Tidak

99.

Program Keahlian memiliki Laboratorium Komputer yang
standar.

Ya Tidak

100.

Program Keahlian memiliki instalasi air bersih.

Ya Tidak

101.

Program Keahlian memiliki jaringan listrik.

Ya Tidak

102.

Program Keahlian memiliki jaringan telepon.*

Ya Tidak

103.

Program Keahlian memiliki jaringan internet.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

24

104.

Program Keahlian memiliki lapangan olah raga.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis lapangan olah raga tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

105.

Program Keahlian memiliki peralatan olah raga.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis peralatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

106.

Program Keahlian memiliki sarana kesenian.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan sarana kesenian tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

25

107.

Program Keahlian memiliki sarana peribadatan.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan sarana peribadatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

1 Program Keahlian memiliki tingkat pemanfaatan fasilitas praktik
0 sebesar 80 persen atau lebih (berdasarkan jumlah jam belajar).
8
.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ....................%
1 Pelaksanaan perawatan dan perbaikan fasilitas sesuai dengan
0 program.
9
.

Ya Tidak

1 Pelaksanaan pengembangan fasilitas sesuai dengan program.
1
0
.

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen sarana dan
prasarana!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

26

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

27

Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen
sarana dan prasarana!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

V.

KETENAGAAN

111.

Jumlah guru normatif sesuai dengan kebutuhan.

Ya Tidak

112.

Jumlah guru adaptif sesuai dengan kebutuhan.

Ya Tidak

113.

Program Keahlian memiliki jumlah guru produktif sesuai dengan
kebutuhan.

Ya Tidak

114.

Jumlah guru normatif yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata
Satu) adalah 80 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! .................%
115.

Jumlah guru adaptif yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata
Satu) adalah 80 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! .................%
116.

Jumlah guru produktif yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata
Satu) adalah 80 persen atau lebih.

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak
28

Tuliskan berapa persen! .................%
117.

Jumlah guru normatif yang mengajar sesuai dengan latar
belakang pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! .................%
118.

Jumlah guru adaptif yang mengajar sesuai dengan latar belakang
pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! .................%
119.

Jumlah guru produktif yang mengajar sesuai dengan latar
belakang pendidikannya adalah 80 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! .................%
120.

Guru produktif pernah mengikuti magang di DU/DI.

Ya Tidak

121.

Jumlah guru produktif yang memiliki pengalaman magang di
DU/DI adalah 50 persen atau lebih.*

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ....................%
122.

Program Keahlian mengundang nara sumber dan/atau konsultan
untuk memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam
peningkatan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

123.

Program Keahlian memiliki tenaga khusus untuk pelayanan
bimbingan dan konseling.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.
124.

Program Keahlian memiliki juru bengkel atau laboran atau
tenaga khusus yang melayani praktik.

Ya Tidak

125.

Program Keahlian memiliki tim Quality Assurance (QA).*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

29

126.

Program Keahlian memiliki tim Quality Control (QC).*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.
127.

Program Keahlian memiliki tim Maintenance and Repair (MR).

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! _______ orang.
128.

Program Keahlian memiliki tenaga khusus untuk menjaga
kebersihan.

Ya Tidak

129.

Tiga puluh persen atau lebih guru produktif pada Program
Keahlian memiliki sertifikat dari DU/DI atau asosiasi profesi.*

Ya Tidak

130.

Terdapat satu orang atau lebih guru produktif yang memiliki
sertifikat Test of English for International Communication
(TOEIC) regional yang disyaratkan.

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen ketenagaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

30

Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen
ketenagaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN
Untuk butir-butir pernyataan berikut ini, yang dimaksud dengan Program Keahlian dapat
berarti sekolah dan/atau yayasan.
131.

Dalam dua tahun terakhir, Program Keahlian memiliki dana yang
memadai untuk mendukung kegiatan operasional.

Ya Tidak

132.

Program Keahlian memiliki alokasi dana untuk program
peningkatan mutu lembaga.

Ya Tidak

133.

Program Keahlian memiliki alokasi dana untuk program
Maintenance and Repair (MR).*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

31

134.

Program Keahlian mencari dana tambahan untuk
mengembangkan program kegiatan.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

135.

Program Keahlian menyediakan anggaran untuk program
peningkatan kompetensi siswa.

Ya Tidak

Jika ya, sebutkan jumlahnya!
Rp._____________
136.

Program Keahlian menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas
siswa

Ya Tidak

Jika ya, sebutkan jumlahnya!
Rp._____________
137.

Program Keahlian menerima dana bantuan dari institusi
pasangan dan/atau DU/DI.*

Ya Tidak

Jika ya, sebutkan jumlahnya! Rp._____________
138.

Program Keahlian menyediakan biaya untuk kegiatan
peningkatan kompetensi guru.

Ya Tidak

Jika ya, sebutkan jumlahnya! Rp._____________
139.

Program Keahlian mengalokasikan dana untuk narasumber/guru
tamu/konsultan.*

Ya Tidak

Jika ya, sebutkan jumlahnya! Rp._____________
140.

Program Keahlian melaksanakan subsidi silang kepada siswa
yang kurang mampu.

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak
32

141.

Program Keahlian mencarikan dana beasiswa bagi siswa
berprestasi.

Ya Tidak

142.

Program Keahlian mencarikan dana beasiswa bagi siswa yang
tidak mampu.

Ya Tidak

143.

Program Keahlian mengalokasikan anggaran untuk kelebihan
jam mengajar guru.

Ya Tidak

144.

Pengelolaan keuangan dilaporkan kepada sekolah, yayasan
dan/atau pemerintah.

Ya Tidak

145.

Laporan pertanggungjawaban keuangan setiap tahunnya
disampaikan secara terbuka.*

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen pendanaan
dan pembiayaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

33

Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen
pendanaan dan pembiayaan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VII. PESERTA DIDIK

146.

Proses penerimaan siswa baru dilakukan melalui seleksi.

Ya Tidak

147.

Angka putus sekolah (drop out) di program Keahlian ini adalah
nol persen.

Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen ! .............%.
148.

Siswa yang mengulang di program Keahlian ini adalah nol
persen.

Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen! .............%.
149.

Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ..............%.

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

34

150.

Program Keahlian mengirimkan siswa pada perlombaan
keahlian.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh jenis perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhir!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

151.

Program Keahlian memiliki program pengembangan minat,
bakat, dan/atau kreativitas siswa.*

Ya Tidak

Jika Program Keahlian memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau
kreativitas siswa, tuliskan program pengembangan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

152.

Program Keahlian menyelenggarakan program yang relevan
dengan kebutuhan masyarakat.*

Ya Tidak

Jika ya, sebutkan program tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

35

153.

Program Keahlian memiliki prestasi non-akademis siswa di
berbagai bidang.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh prestasi non-akademis tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

154.

Lulusan yang bekerja sesuai dengan keahliannya adalah sama
dengan 50 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ..............%.
155.

Program keahlian mendapatkan pesanan dari DU/DI terhadap
calon lulusannya.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen pada tahun berjalan! ..............%.
156.

Program Keahlian melaksanakan bimbingan dan penyuluhan
karir kejuruan.*

Ya Tidak

157.

Jumlah siswa yang memperolah nilai 5,6 atau lebih pada ujian
akhir nasional untuk mata diklat Matematika adalah sama
dengan 50 persen atau lebih.

Ya Tidak

158.

Jumlah siswa yang memperolah nilai 7,0 atau lebih pada ujian
akhir nasional untuk mata diklat Bahasa Indonesia adalah sama
dengan 50 persen atau lebih.

Ya Tidak

159.

Jumlah siswa yang memperolah nilai 7,01 atau lebih pada ujian
akhir nasional untuk mata diklat Bahasa Inggris adalah sama
dengan 50 persen atau lebih.

Ya Tidak

160.

Lulusan yang memiliki sertifikat uji kompetensi dari asosiasi
profesi atau DU/DI selama dua tahun terakhir adalah sama atau
lebih dari 50 persen.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

36

161.

Lulusan yang memiliki sertifikat praktik kerja industri selama
dua tahun terakhir adalah sama atau lebih dari 50 persen.

Ya Tidak

162.

Keberhasilan penelusuran lulusan selama dua tahun terakhir
adalah sama atau lebih dari 50 persen.

Ya Tidak

163.

Rata-rata keterserapan lulusan selama dua tahun terakhir
(bekerja/ mandiri, melanjutkan pendidikan) adalah sama atau
lebih dari 50 persen.

Ya Tidak

164.

Lulusan yang bekerja di industri selama dua tahun terakhir ini
adalah sama atau lebih dari 50 persen.

Ya Tidak

165.

Rata-rata masa tunggu kerja tamatan ini adalah sama atau kurang
dari 1 tahun

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan program Keahlian Saudara ditinjau dari komponen
peserta didik.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

37

Tuliskan kelemahan atau kekurangan program Keahlian Saudara ditinjau dari komponen
peserta didik.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT

166.

Program Keahlian melibatkan orang tua siswa dalam menyusun
perencanaan program.*

Ya Tidak

167.

Program Keahlian memiliki wakil dalam kepengurusan Komite
Sekolah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

168.

Program Keahlian melibatkan Komite Sekolah atau organisasi
sejenis dalam menyusun perencanaan program dan biaya untuk
meningkatkan efektivitas pembelajaran.

Ya Tidak

169.

Program Keahlian melibatkan orang tua siswa dalam
pelaksanaan program peningkatan mutu.

Ya Tidak

170.

Program Keahlian melaporkan pelaksanaan program dan biaya
kepada orang tua siswa, komite sekolah atau organisasi sejenis.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

38

171.

Orang tua ikut berperan serta dalam memasarkan lulusan.*

Ya Tidak

172.

Komite Sekolah ikut berperan serta dalam memasarkan lulusan.

Ya Tidak

173.

DU/DI ikut berperan serta dalam memasarkan lulusan.*

Ya Tidak

174.

Komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan
kerja sama dalam pengembangan Program Keahlian.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk hubungan kerja sama tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

175.

Pemakai lulusan memberikan umpan balik kepada program
keahlian.

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen peran
serta masyarakat!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

39

Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen peran
serta masyarakat!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA PROGRAM KEAHLIAN

176.

Program Keahlian memiliki program kebersihan ruang kelas,
ruang praktik, dan lingkungan.

Ya Tidak

177.

Program Keahlian melaksanakan program kebersihan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

178.

Program Keahlian memberikan perhatian secara khusus pada
penanganan atau pengelolaan limbah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk perhatian tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

179.

Program Keahlian melaksanakan program keindahan lingkungan
dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.*

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Ya Tidak

40

180.

Program Keahlian melaksanakan program ketertiban dan
kedisiplinan.

Ya Tidak

181.

Program Keahlian menyelenggarakan kegiatan untuk
meningkatkan pembiasaan belajar seperti diskusi, tukar
informasi, dan sejenisnya.

Ya Tidak

182.

Program Keahlian menerapkan budaya yang menjadi ciri khas
program Keahlian. *

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

183.

Program Keahlian memberikan kesempatan kepada warga
program Keahlian untuk beribadah sesuai agama yang dianutnya.

Ya Tidak

184.

Program Keahlian membangun hubungan yang harmonis sesama
warga dan masyarakat sekitar.*

Ya Tidak

185.

Program Keahlian memiliki program dalam rangka menjalin
hubungan dengan alumni.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

41

Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen lingkungan
dan budaya!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen
lingkungan dan budaya!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

42

BAGIAN KEDUA
1. Jenis sarana yang dimiliki program Keahlian
Keberadaan
No

Jenis

Ada

1.

Ruang Ketua Program
Keahlian

2.

Ruang Guru

3.

Ruang Tata usaha

4.

Ruang Layanan
Bimbingan dan
Konseling

5.

Ruang Tamu

6.

Ruang UKS

7.

Ruang Komite
Sekolah

Tidak
Ada

Fungsi

Luas
( m2 )

Ya

Tidak

Ruang Bursa Kerja
Khusus
8.

Ruang OSIS

9.

Ruang media dan alat
bantu PBM

10.

Ruang/Pos Keamanan

11.

Aula/Gedung serba
guna

12.

Gudang

13.

Kantin

14.

Halaman sekolah

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

43

2. Ruang Kelas
Kondisi Ruang Kelas

Jumlah Ruang Kelas

Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Total

3. Perpustakaan
a. Koleksi Buku
Jenis Buku

Jumlah Buku

Buku Pelajaran
Buku Penunjang
Buku Bacaan
Total
b. Luas

: ___________ m2

c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan

: ........................ siswa/bulan

d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam

: ........................ buku/bulan

4. Ruang komputer
a. Luas

: __________ m2

b. Jumlah Komputer

: __________ unit

c. Pemanfaatan

: __________ jam/minggu

d. Kepemilikan

: Sendiri/ Sewa

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

44

5. WC dan Kamar mandi
Keberadaan
Peruntukan

Ada

Tidak

Luas
(m2)

Kondisi
Jumlah

Baik

Tidak
baik

Kepala Sekolah/Ketua
program Keahlian
Guru/karyawan laki-laki
Guru/karyawan
perempuan
Siswa laki-laki
Siswa perempuan
Tamu

6. Laboratorium dan Ruang Praktik
Jenis lab/
praktik

Keberadaan
Ada

Tidak
ada

Luas
(m2)

Penggunaan
(Jam
/minggu)

Kondisi
Jumlah
Baik

Tidak
baik

Berfungsi
Ya

Laboratorium
Bengkel
Studio
Layout ruang
praktik
Ruang bahan
praktik
Ruang alat-alat
praktik
Ruang toolman
Ruang khusus
sesuai dengan
program
Keahliannya
Ruang unit
produksi/tempat
kegiatan
Ruang media &
alat-alat
pembelajaran
Prasarana
Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

45

Tidak

khusus sesuai
karakteristik
program
Keahlian
Bahasa
Keterampilan
Kesenian
Olah raga
Ruang ibadah

7. Prasarana
Keberadaan
Jenis

Ya

Tidak

Berfungsi
Ya

Tidak

Instalasi air
Jaringan Listrik
Jaringan Telepon
Internet
Akses jalan

8. Tuliskan sarana lain yang dimiliki program Keahlian !
a) ________________________________________________________________
b)________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d)________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

46

9. Tenaga Guru *

No.

Nama

Tempat/
TanggalLahir

Pendidikan
Terakhir

Spesialisasi **

Jumlah
Jam
Mengajar**

Pengalaman
Mengajar

Industri
relevan

Status
PNS

GTY

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan
GTY = Guru Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
GTT= Guru Tidak Tetap / Honorer

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

47

GTT

10. Tenaga Non-Guru*
No.

Tempat/
tanggal lahir

Nama

Pendidikan
terakhir

Bidang ilmu

Staf bidang**

Lama
bekerja**

Status
PTY

PNS

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan
PTY = Pegawai Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
PTT= Pegawai Tidak Tetap / Honorer

11. Anggaran Pendapatan Belanja Program Keahlian dan realisasinya dalam tiga
tahun terakhir
Tahun

APBS (Rp)

REALISASI (Rp)

200..
200..
200..

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

48

GTT

12. Alokasi anggaran belanja program Keahlian pada tahun terakhir
No

Jenis Biaya/Pengeluaran

1.

Alat tulis Program Keahlian

2.

Daya dan jasa

3.

Perbaikan dan pemeliharaan

4.

Pembinaan siswa

5.

Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan

6.

Peralatan olah raga

7.

Bahan-bahan praktikum

8.

Rapat pengurus program Keahlian

9.

Kegiatan komite program Keahlian

10.

Insentif

11.

MGMP

12.

Lain-lain

Jumlah (Rp)

TOTAL

13. Sumber Pembiayaan pendanaan rencana anggaran pendapatan
program Keahlian tahun terakhir
No.

Sumber

1.

APBD Kab/Kota

2.

APBD Provinsi

3.

Orang tua siswa

4.

APBN

5.

Sumber lain

belanja

Jumlah (Rp)

Total

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

49

14. Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima (data
empat tahun terakhir )
Tahun

Jumlah
calon siswa

Persentase siswa
diterima (%)

siswa diterima

200...
200...
200...
200...

15. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)
Tahun

Kelas I

Kelas II

Kelas III

L

L

L

P

P

P

Kelas IV
L

P

Total
L

P

200...
200...
200...
200...

16. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)
Tahun

Kelas
I

II

Total
III

IV

200...
200...
200...
200...
Rata-rata

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

50

17. Jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, siswa yang
melanjukan dan siswa yang bekerja. (data empat tahun terakhir)
Tahun

Peserta
Ujian

Kelulusan

Melanjutkan
(%)

Bekerja (%)
Relevan

Mandiri

Lain-lain

200...
200...
200...
200...
Jumlah
Ratarata

18. Jumlah siswa putus sekolah (data empat tahun terakhir)
Kelas

Tahun

I

II

III

IV

Total

200...
200...
200...
200...

19.

Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)
Tahun

Kelas
I

II

III

Total

200...
200...
200...
200...

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

51

20.
Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun
terakhir
Tahun

Kelas I
( %)

Kelas II
( %)

Kelas III
( %)

Kelas IV
( %)

Keterangan

200...
200...
200...
200...

21. Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar atau Ujian Akhir
Nasional (UAN), untuk beberapa mata diklat dalam empat tahun terakhir adalah :
a. Program Keahlian**

No.

Mata diklat

Nilai rata-rata NUN dalam
Tahun ajaran
200...
200...
200... 200...

1.
2.
3.
4.
5.

22. Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir
No.

Jenis Prestasi

Instrumen Evaluasi Diri SMK

Tahun

Juara

Tingkat
Lokal

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

Nasional

Internasional
52

1.
2.
3.
4.

23. Prestasi guru
No.

Jenis Prestasi

Tahun

Juara

Tingkat
Lokal

Nasional

Internasional

1.
2.
3.
4.

24. Prestasi Sekolah/program Keahlian
No.

Jenis Prestasi

Tahun

Juara

Tingkat
Lokal

Nasional

Internasional

1.
2.
3.
4.

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

53

DATA PENDUKUNG
Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :
No.
1.

Berkas/Dokumen
Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan

2.

Copy Surat Keputusan Pembukaan Program Keahlian

3.

Copy SAP

4.

Copy rekap hasil uji kompetensi

5.

Copy bagan/struktur organisasi Program Keahlian

6.

Copy data ketenagaan Program Keahlian

7.

Copy data Siswa

8.

Copy sertifikat prestasi Siswa

9.

Copy sertifikat prestasi Guru

10.

Copy sertifikat prestasi Program Keahlian/Sekolah

11.

Copy APBS 3 tahun terakhir

12.

Data Pendukung lainnya, sebutkan!
........................................................................................
.......................................................................................

Dilampirkan

 Ya
 Ya
 Ya
 Ya
 Ya
 Ya
 Ya
 Ya
 Ya
 Ya
 Ya

 Tidak
 Tidak
 Tidak
 Tidak
 Tidak
 Tidak
 Tidak
 Tidak
 Tidak
 Tidak
 Tidak

..............................,............................. 20....
Ketua Program Keahlian,

(____________________)

Instrumen Evaluasi Diri SMK

– ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

54

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful