DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

FISIOLOGIS DI BPM “H” MARTAPURA

PENGKAJIAN

Hari/Tanggal : Sabtu, 23 November 2017

Pukul : 07 : 55 WITA

IDENTITAS

IBU SUAMI
Nama Ny.H Tn. M
Umur 30 tahun 36 tahun
Agama Islam Islam
Pekerjaan IRT Swasta
Pendidikan SMU SMU
Suku/bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
Alamat Antasan Senor , Martapura

PROLOG
G3P2A0 datang ke BPM dengan keluhan perutnya mules-mules sejak pukul 03:00
wita. HPHT : 20 Februari 2019, TP : 27 November 2019. Selama hamil ibu
memeriksakan kehamilannya di BPM sebanyak 6 kali, 1 kali pada trimester I , 2 kali
pada trimester II, 3kali pada trimester III dan tidak ditemukan adanya kelainan pada
kehamilannya. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit.

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perutnya terasa mules dibagian bawah perut sampai kepinggang.
OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tekanan darah 120/80 mmHg, N : 88
x/menit, suhu 36,5, R: 24 x/menit. Sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, muka
tidak odem, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, puting susu menonjol, kolostrum
sudah keluar. Leopold I : fundus teraba bulat, lembek, tidak melenting, TFU 2 jari
dibawah prx (30 cm), leopold II : sebalah kiri perut ibu teraba bagian – bagian kecil janin,
dan sebelah kanan perut ibu teraba memanjang keras seperti papan, leopold III : bagian
terbawah janin teraba bundar, keras dan melenting, leopold IV : bagian terbawah janin
sudah masuk PAP ( divergen ) Ʉ3/5, DJJ teratur dengan frekuensi 142 x/menit, his
3x/10’/40”, VT porsio teraba tebal dan lunak, pembukaan 8 cm, penurunan kepala hodge
III, ketuban positif (+).

ANALISA
G3 P2 A0 hamil 39 minggu, inpartu kala I fase laten, fisiologis.

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan umum ibu baik dan
memasuki proses persalinan dengan pembukaan 8 cm serta keadaan janin baik
dengan DJJ teratur. Ibu mengerti dan memahami informasi yang telah disampaikan.
2. Memberikan asuhan sayang ibu
a. Dukungan
Memberikan dukungan moril pada ibu dengan memberi semangat kepada ibu,
menjaga kenyamanan tubuh ibu, mendengarkan keluhan ibu dan melakukan
pijatan pada punggung agar terasa nyaman. Dukungan moril ibu telah diberikan.
b. Nutrisi
Memberi makan atau minum untuk menambah tenaga ibu. Ibu makan dan minum
air putih. Ibu melakukannya.
3. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar mempercepat terjadinya persalinan. Ibu
melakukannya.
4. Mengajarkan kepada ibu untuk menarik napas panjang lewat hidung dan
mengeluarkan leawat mulut untuk mengurangi nyeri kontraksi. Ibu melakukan
dengan baik.
5. Memfasilitasi pendamping persalinan. Ibu didampingi suami dan keluarganya.
6. Mempersilahkan ibu untuk BAK apabila ada rasa ingin berkemih. Ibu mengerti.
7. Menyiapkan APD, alat partus steril, perlengkapan pakaian ibu dan bayi. sudah
disiapkan.
8. Mengobservasi kemajuan persalinan yaitu :
a. Pembukaan serviks, penurunan kapala, tekanan darah dan suhu setiap 4 jam.
b. DJJ, kontraksi, nadi, setiap setengah jam.
c. Produksi urine, aseton dan protein setiap 2 sampai 4 jam.
9. Partograf terlampir.

No Pengkajian Catatan Perkembangan

Pukul 07.55 SUBJEKTIF
Ibu mengatakan sakit semakin sering dan lama.

OBJEKTIF
KU baik, TD 120/80, N 80 x/m, DJJ 136x/m, his 4x/10’/40’.
VT Portio lunak tipis, pembukaan Ø 8 cm, ketuban (+), UUK
kiri depan, penurunan kepala berada di hodge III.

ANALISA
G3P2A0 Kala I fase aktif.

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan
asuhan yang diberikan, ibu mengerti.
2. Membantu ibu untuk mendapatkan posisi yang
nyaman, yaitu miring kiri.
 3. Memenuhi kebutuhan energy ibu dengan memberikan
makanan dan minuman pada ibu untuk mencegah
terjadinya dehidrasi. Ibu sudah minum segelas air
putih dan makan sedikit biscuit.
4. Meminta keluarga untuk melakukan massase pada
pinggang belakang ibu untuk mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan ibu. Massase dilakukan.
5. Membimbing ibu rileks selagi ada his. Ibu merasa
rileks.
6. Memberitahu ibu untuk tidak meneran saat perut
terasa sakit sebab pembukaan belum lengkap serta
menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang lewat
hidung dan keluar lewat mulut. Ibu mengerti.
2 Pukul 08.55 SUBJEKTIF
Ibu merasa mulesnya bertambah sering, ada dorongan kuat
ingin meneran, ada peningkatan tekanan pada rektum dan
vagina, peningkatan pengeluaran lender bercampur darah
(bloody show).

OBJEKTIF
KU tampak kesakitan, kesadaran compos mentis, TD 120/80
mmHg, N 86 x/menit, R 23 x/menit, S 36,2°C, DJJ terdengar
jelas dengan frekuensi 138 x/menit. His 4x/10’/40”. TFU 30
cm. VT portio tidak teraba, pembukaan lengkap 10 cm,
ketuban pecah spontan pada saat his, kepala di hodge IV.
Perineum menonjol

ANALISA
Inpartu Kala II fisiologis
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan kepada ibu bahwa pembukaan sudah
lengkap dan proses persalinan akan dimulai. Ibu mengerti.
2. Menganjurkan suami atau keluarga untuk mendampingi
ibu. Ibu didampingi suami dan keluarga.
3. Memeriksa kelengkapan alat-alat persalinan dan obat-
obatan. Sudah disiapkan.
4. Memasang underpad dibawah bokong ibu dan handuk
diatas perut ibu. Underpad terpasang.
5. Menyiapkan diri dengan memasang APD dan
mendekatkan partus set. APD sudah dipasang dan partus
set sudah didekatkan.
6. Mengatur posisi ibu untuk persalinan,ibu diposisikan
dalam posisi setengah duduk dan kaki ditekuk. Ibu dalam
posisi dorsal recumbent.
7. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik yaitu kepala
diangkat sedikit-sedikit, dagu menempel pada dada, mata
melihat ke perut, kedua tangan berpegagan pada paha dan
mengedan setiap kali ada his. Ibu mengerti.
8. Meletakkan tangan ibu dan tarik paha ibu jka terasa sakit.
9. Mengangkat kepala, dan menempelkan gau ke dadasambil
melihat ke perut ibu.
10. Mengedan seperti hendak BAB ketika his .
11. Melarang ibu mengangkat bokong saat mengedan.
12. Memberi dukungan dan semangat moril pada ibu saat
mengedan dan menganjurkan ibu untuk beristirahat
diantara kontraksi.
13. Memenuhi kebutuhan energy ibu dengan memberikan
minuman kepada ibu. Ibu minum segelas air outih.
14. Meletakkan kain bersih di perut bawah ibu. Kain sudah
diletakkan.
 15. Melakukan pertolongan persalinan sesuai APN yaitu :
a. Membimbing ibu untuk mengedan pada saat ada his,
pukul 09.00 WITA bayi tampak didepan vulva 5 cm,
satu tangan menahan perineum, tangan lain menahan
puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu
kuat. Lahirlah secara perlahan ubun-ubun kecil, ubun-
ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu. Lahirlah
kepala seluruhnya.
b. Memeiksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat.
Tidak ada lilitan tali pusat.
c. Menunggu putaran paksi luar. Setelah putaran paksi
luar, kedua telapak tangan memegang kepala bayi
secara biparetal, kemudian menggerakkan kepala ke
arah bawah untuk melahirkan bahu depan dan kearah
atas untuk melahirkan bahu belakang. Setelah bahu
lahir kemudian melahirkan badan bayi.
d. Melakukan sanggah susur untuk melahirkan seluruh
badan bayi.
16. Bayi lahir spontan belakang kepala pukul 09.06 WITA,
cukup bulan, segera menangis, bernafas spontan, kulit
kemerahan, bergerak aktif, jenis kelamin perempuan.
17. Meletakkan bayi diatas perut ibu, keringkan tubuh bayi
seperti muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali
kedua telapak tangan menggunakan kain bersih dan kering,
kemudian ganti kain basah dengan kain yang kering. Kain
sudah diganti.
18. Menghisap lender yang ada di mulut dan hidung bayi. bayi
bersih dari lender.
3 Pukul 09.16 SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
OBJEKTIF
KU baik, kontraksi uterus baik dan keras, TFU setinggi pusat,
tidak ada janin lain, kandung kemih kosong, genitalia tampak
tali pusat di depan vulva, tali pusat memanjang dan ada
pengeluaran darah.

ANALISA
P3A0 Kala III

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa sudah terlihat
tanda-tanda pelepasan plasenta dan akan dilakukan
tindakan untuk melahirkan plasenta. Ibu mengerti dan
setuju dengan asuhan yang akan diberikan.
2. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak
ada janin kedua. Tidak ada janin kedua.
3. Melakukan informed consent untuk penyuntikan
oksitosin agar kontraksi uterus ibu baik dan plasenta
cepat lahir. Ibu setuju untuk dilakukan penyuntikan
oksitosin.
4. Menyuntikan oksitosin 10 UI secara intramuskular
pada 1/3 paha bagian luar (paha kiri), 1 menit segera
setelah bayi lahir. Oksitosin telah disuntikkan.
5. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat
dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi, meurut
tali pusat kea rah maternal dan menjepit kembali tali
pusat 2 cm dari klem pertama.
6. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah
dijepit (lindungi perut bayi) dan lakukan
pengguntingan antara dua klem tersebut, menjepit tali
pusat dengan penjepit tali pusat.
 7. Memfasilitasi melakukan IMD secara skin to skin
dengan meletakkan bayi secara tengkurap di dada ibu
dan menyelimutinya dengan kain bersih dan
memasang topi dikepala bayi. IMD telah dilakukan
8. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT)
plasenta lahir lengkap dengan selaputnya pada pukul
09.16 WITA.
9. Melakukan masase uterus. Uterus bekontraksi dengan
baik.
10. Memeriksa kelengkapan plasenta. Plasenta lahir
lengkap dengan selaputnya.
Pukul 09.35 SUBJEKTIF
Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan

OBJEKTIF
KU baik,TD 120/80 mmHg, N 80x/ menit, T 37° C, Kontraksi
uterus baik,TFU 3 jari bawah pusat, kandung kemih kosong,
perdarahan normal.

ANALISA
P3A0 kala IV

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. Ibu mengerti
2. Menilai dan melakukan penjahitan pada luka laserasi.
Luka derajat 2, dan telah dilakukan penjahitan luka
laserasi
3. Mengajarkan ibu untuk massase uterus selama 15
detik setelah jarum jam untuk mempertahankan
kontraksi. Ibu melakukan massase dengan baik dan
uterus berkontraksi dengan baik.
4. Memfasilitasi personal hygene, meliputi
membersihkan tubuh ibu dari paparan darah,
mengganti pakaian ibu, membersihkan tempat tidur
ibu. Tubuh ibu sudah bersih,pakaian ibu di ganti, dan
tempat tidur ibu bersih.
5. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin dengan
telentang sambil meluruskan kaki dan
mempersilahkan ibu beristirahat.
6. Memeriksa TTV ibu :
a. TD : 120/80 mmHg
b. Nadi : 84 x/menit
c. Pernapasan : 22 x/menit
d. Suhu : 36,6 °C
7. Memfasilitasi pemberian nutrisi dan cairan. Ibu sudah
minum satu gelas air putih dan makan sedikit roti
8. Melakukan dekontaminasi dan sterilisasi alat. Alat
sudah steril
9. Melakukan observasi 2 jam post partum meliputi,
TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, perdarahan,
dan tanda-tanda vital. Melengkapi lembar belakang
partograf. Partograf terlampir.