ASUHAN KEPERAWATAN

A. Data Demografi
Nama :
Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Diagnosa Medis :
No. Rekam Medis :
Tanggal Pengkajian :
B. Keluhan Utama

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

2. Riwayat Kesehatan Lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

D. Riwayat Psikososial

E. Riwayat Spiritual

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien
Kesadaran :
GCS :
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
SpO2 :
3. System pernafasan
Hidung :
Leher :
Dada :
SpO2 :
4. System kardiovaskuler
Conjungtiva :
Bibir :
Capillary refiling time :
5. System pencernaan
Bibir :
Mulut :
Gaster :
6. System indera

7. System saraf

8. Sistem musculoskeletal

9. System integument

10. System ekstremitas

11. System endokrin

12. System perkemihan

 13. System reproduksi

14. System immune

G. Aktifitas Sehari-hari
1. Nutrisi

2. Cairan

3. Eliminasi (BAK & BAB)

4. Istirahat Tidur

5. Olahraga

6. Rokok/alcohol dan obat-obatan

7. Personal Hygiene

H. Pengkajian Resiko Terjadinya Luka Tekan (Skala Braden)

Temuan Skor
Parameter
1 2 3 4
Persepsi Tidak Gangguan Gangguan sensori Tidak ada
Sensori merasakan Sensori pada pada 1 atau 2 gangguan
atau respon bagian 1 atau 2 ekstremitas atau sensori,
terhadap permukaan berespon pada berespon
stimulus nyeri, tubuh atau perintah verbal penuh
kesadaran hanya tapi tidak selalu terhadap
menurun berespon pada mampu perintah verbal
stimulus nyeri mengatakan
ketidaknyamanan
Kelembaban Selalu terpapar Sangat lembab Kadang lembab Kulit kering
oleh keringat
atau urine
 basah
Aktfiitas Terbaring Tidak bisa Berjalan dengan Dapat berjalan
ditempat tidur berjalan atau tanpa bantuan disekitar
ruangan
Mobilitas Tidak mampu Tidak dapat Dapat membuat Dapat
bergerak merubah posisi perubahan posisi merubah
secara tepat tubuh atau posisi tanpa
dan teratur ekstermitas bantuan
dengan mandiri
Nutrisi Tidak dapat Jarang mampu Mampu Dapat
menghabiskan menghabiskan menghabiskan menghabiskan
1/3 porsi ½ porsi lebih dari ½ porsi porsi
makannya, maknannya makannya makanannya.
sedikit minum, atau intake Tidak
puasa atau cairan kurang memerlukan
minum air dari jumlah suplementasi
putih atau optimum nutrisi
mendapat
infus lebih
dari 5 hari
Gesekan Tidak mampu Membutuhkan Membutuhkan
bergerak bantuan bantuan minimal
mengangkat minimal mengangkat
badannya mengangkat tubuhnya
sendiri badannya
Total Skor
Kriteria:
1. Resiko ringan: skor 15-23
2. Resiko sedang: skor 13-14
3. Resiko berat: skor 10-12
4. Resiko sangat berat: skor <10

I. Tes Diagnostik
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Analisa
J. Terapi saat ini:
Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping
- -